PERDARAHAN UTERUS M.

Cahya, Tomi,
ABNORMAL/ABNORMAL Rahayu, Dzicky,
Naufal, Alinda, Wilson
UTERINE BLEEDING (PUA/AUB)
Klasifikasi FIGO
OVULATORY CYCLE
PENDAHULUAN
PUA Akut
Perdarahan yang cukup berat yang membutuhkan
tatalaksana segera untuk mengehentikan perdarahan
lebih lanjut
PUA Kronik
Perdarahan dari corpus uteri yang abnormal dari segi
volume, regularitas dan atau durasi selama 6 bulan
Intermenstrual Bleeding (IMB)
Perdarahan yang terjadi diantara siklus mens.
Istilah ini mulai direncanakan untuk mengganti istilah
metrorrhagia
http://www.aafp.org/afp/2004/0415/p1915.html
CONTD

http://www.aafp.org/afp/2004/0415/p1915.html
TERMINOLOGY
Amenorrhealack of menstrual
bleeding
Primaryno menses by age 16
Secondaryabsence of 3 or more expected
menstrual cycles

Break-through bleeding (BTB)

unexpected bleeding usually occurring
while a woman is on exogenous
hormonal medication (eg OCPs, patch, or
ring)
POLYPS (AUB-P)
PENDAHULUAN
Definisi: massa sessile, bertangkai akibat pertumbuhan sel endometrium
Etiologi dan FR
Gangguan Hormonal (estrogen-sensitive), terapi hormonal (tamoxifen), HT
Tipe :
1. Endometrial
2. Cervical
Epidemiologi:
3. 12-25% pada wanita premenopause
4. 0.9 % pada wanita usia di bawah 30 tahun
5. 2% dari pengguna kontrasepsi oral
6. 25% dari pengguna terapi hormonal lain (implant dll)
TANDA DAN GEJALA
Kadang asimptomatik, tapi cukup berperan dalam AUB
0.5-4.7% polip simptomatik memiliki potensi ganas
1. Menoragia
2. Metroragia
3. Heavy menstrual bleeding (HMB)
4. Perdarahan vagina postmenopause
5. Infertilitas
6. TIDAK NYERI
DIAGNOSIS
1. Transvaginal sonography (TVS)
2. Saline contrast sonohysterography (SCSH)
3. Histeroskopi
4. Endometrial/cervical biopsy
TVS
SCHS
HYSTEROS
COPY
TATALAKSANA
Medikamentosa
Gonadotropin-releasing hormone agonists : leuprolide
(Lupron, Eligard), buserelin (Suprefact, Suprecor),
histrelin (Supprelin LA, Vantas), goserelin (Zoladex),
dan deslorelin (Suprelorin, Ovuplant). nafarelin
(Synarel) dan triptorelin jangka pendek
Operatif
Polipektomi LA/GA
FORNAS
FORNAS
ADENOMYOSIS
(AUB-A)
PENDAHULUAN
Definisi: Pertumbuhan sel endometrium ke lapisan
muscular uterus terus menebal, rusak dan berdarah
setiap siklus mens
Epidemiologi:
Bervariasi, 5-70% wanita premenopause
Etiologi: belum diketahui pasti
Faktor Risiko
Usia, multiparitas, riwayat operasi uterus, merokok,
kehamilan ektopik, depresi, obat antidepresan, terapi
tamoxifen
TANDA DAN GEJALA
Perdarahan mens banyak dan terus menerus
Nyeri seperti teriris dan kram saat mens (dismenorea),
memburuk dengan bertambahnya usia
Dispareunia
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG : 80% sensitivitas, 80% spesifisitas
1. Uterus berbentuk globular
2. Batas endometrium-myometrium sulit dibedakan
3. Garis linear ekogenik di myometrium
4. Penebalan myometrium
5. Ketebalan anterior-posterior myometrium asimetris
6. Celah kistik ireguler myometrium
7. Ekotekstur myometrium heterogen
MRI
TATALAKSANA
Operatif
Histeroksopik: endometrial ablation/resection
Eksisional/laparotomi: eksisi adenomyoma dan reduksi
myometrium
Histerektomi
Lain-lain: ligase a. uterina, embolisasi a. uterine
Medikamentosa
NSAID
Pil kombinasi
LEIOMYOMA (AUB-
L)
LEIOMYOMA

Tumor fibromuskular
myometrium disebut juga:
Leiomyoma
Myoma
Fibroid
 LEIOMYOMA (AUB L)
Merupakan neoplasma benigna yang berasal
dari sel otot polos dinding uterus
Epidemiologi: 20-25% Wanita usia subur; 70
80 % pada wanita usia 50 tahun
Ukuran kecil hingga besar
Jumlah satu atau banyak
Dikelilingi oleh pseudokapsul
Asimtomatik, tapi dapat menyebabkan
metrorrhagia, dismenore, dan infertilitas
Biasanya bukan penyebab utama dari PUA.
Penyebab tidak diketahui
Munro, M. G., H. O. D. Critchley, dan I. S. Fraser. 2011. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of
abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynaecology
HIPOTESIS PERDARAHAN
AKIBAT LEIOMYOMA
Luas permukaan endometrial yang
bertambah
Adanya pembuluh darah perimyoma
yang rapuh dan membesar
Mioma yang berdarah
 LEIOMYOMA
Mioma dapat mempengaruhi
kehamilan:
Bertambahnya risiko abortus
hambatan pada persalinan
Inersia/atonia uteri
Kesulitan pelepasan plasenta
Gangguan involusi selama nifas

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan
(Pedoman bagi tenaga kesehatan). Departemen Kesehatan RI. 2013
 LEIOMYOMA
Mioma dapat mengalami
perubahan selama wanita
sedang hamil contohnya:
Akan membesar pada bulan-bulan
pertama akibat peningkatan estrogen
Terdepat degenerasi merah pada
masa hamil/nifas
Torsio dengan tanda akut abdomen
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan
(Pedoman bagi tenaga kesehatan). Departemen Kesehatan RI. 2013
GEJALA LEIOMYOMA
Perdarahan menstruasi yang banyak
(heavy menstrual bleeding) jika
memanjang anemia
Nyeri akibat kompresi vaskular
Sensasi panggul terasa penuh dan berat
(bulk symptoms)
Infertilitas
Abortus spontan
Abortus habitualis
DIAGNOSIS

Adanya massa yang teraba seperti

bagian dari janin
Diagnosis utama: pemeriksaan USG
transvaginal atau abdominal
USG MYOMA
 KLASIFIKASI LEIOMYOMA
(WARNSTEKER SYSTEM)
Primer (pemeriksaan USG)
Ada atau tidak myoma?
1 atau lebih?

Sekunder (keterlibatan dengan

endometrium)
Submucosal penyebab PUA paling banyak
Others

Tersier
Intramural
Subserosal
Parasitic (terlihat seperti lepas dari uterus)

Munro, M. G., H. O. D. Critchley, dan I. S. Fraser. 2011. The FIGO classification of

causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and
Munro, M. G., H. O. D. Critchley, dan I. S. Fraser.
2011. The FIGO classification of causes of abnormal
uterine bleeding in the reproductive years. Fertility
 TERAPI LEIOMYOMA
Berdasarkan gejala, usia, paritas, rencana reproduksi, keadaan
umum, lokasi dan ukuran leiomioma
GnRH agonists; selective progesterone receptor modulators,
aromatase inhibiror 30 45% dapat memperkecil ukuran
setelah penggunaan selam 3 bulan
Kontrasepsi oral mengatur perdarahan (bukan terapi
kausatif)
Dapat digunakan sebagai preventif (30% menurunkan risiko mioma)

Progestin-releasing IUD untuk leiomyoma multipel ukuran

kecil
Dapat menurunkan heavy mesntrual bleeding

Semua terapi menyebabkan adanya amenore

AAGL (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide). 2012. AAGL
Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Submucous Leiomyomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 19(2): 153
 TERAPI SURGICAL
LEIOMYOMA
Myomectomy rekurensi tinggi tapi
bisa mempertahankan fertilitas.
Hysterectomy menghilangkan gejala
dan menurunkan angka rekurensi.
Uterine fibroid embolization (UFE)
Oklusi arteri uterina
Sama efektifnya dengan histerektomi
(rekurensi rendah, komplikasi rendah)
Ablasi endometrial

AAGL (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide). 2012. AAGL

Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Submucous Leiomyomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 19(2): 153
MALIGNANCIES &
HYPERPLASIA
(AUB-M)
MALIGNANCY AND
HYPERPLASIA (AUB-M)
Jarang terjadi
Perlu dipikirkan jika terdapat PUA pada wanita
usia subur
Hiperplasia akibat paparan estrogen yang
sangat lama, biasanya akibat anovulasi kronik
Jika didapatkan hipreplasia premaligna atau
proses malignansi pada wanita usia subur
AUB M sesuaikan dengan klasifikasi
FIGO/WHO
LOKASI

Uterus ca endometrial
Cervix dysplasia berat, ca in situ, ca
invasive perdarahan
Tuba fallopi jarang
Ovarium jarang disertai gejala
perdarahan
Benigna Endometrial Hyperplasia
COAGULOPATHY
(AUB-C)
KOAGULOPATI

Paling sering adalah von Willebrand

Disease
Prevalensi: 13% pada penderita
perdarahan mens berat
90% penderita koagulopati dapat
terdeteksi dengan skrining
Talak: Konsultasi dengan hematologis
VON WILLEBRAND
FACTOR
SKRINING RIWAYAT
KOAGULOPATI
TERSTRUKTUR
1. Perdarahan mens berat sejak
menarke
2. Satu dari:
Perdarahan post partum
Perdarahan terkait tindakan operasi
Perdarahan terkait dengan tindakan dental

3. Dua atau lebih dari:

Memar 1-2x/bulan
Epistaksis 1-2x/bulan
Sering perdarahan gusi
OBJECTIVE
Anamnesis:
1. Sering memar
2. Sering berdarah
Pemeriksaan fisik:
1. Pemeriksaan hepar (hepatomegali)
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap (trombosit)
2. Pemeriksaan factor pembekuan darah
(fibrinogen, F VII, FVIII, FIX, FXI, FXII, BT, PT,
APTT)
TERAPI
Konsultasi ke ahli hematologis
Medikamentosa:
1. Asam tranexamat
2. Vit. K
3. Transfusi (plasma, prothrombin kompleks,
factor VIII, fibrinogen)
 OVULATORY
DYSFUNCTION
(AUB-O)
PERDARAHAN UTERUS
DISFUNGSIONAL (PUD)
Definisi
Adalah PUA yang setelah dilakukan USG TIDAK ADA
BUKTI abnormalitas ginekologi, penyakit sistemik,
kehamilan, komplikasi kehamilan, atau obat-obatan
diagnosis eksklusi
Epidemiologi
Merupakan PUA yang paling sering
Paling sering mengenai wanita usia >45 tahun (50%
kasus) dan remaja (20% kasus)
Tipe: 1) ovulatory (10%), 2) anovulatori (90%)
ETIOLOGI
Ovulatori
1. Endometriosis
2. Idiopatik
3. Defek fase luteal
Anovulatori
1. Perimenarchal or perimenopausal
2. Hyperandrogenic (PCOS, CAH, Androgen producing tumor)
3. Hypothyroidism
4. Hyperprolactenemia
5. Premature ovarian failure (amenore <35 tahun, FSH >>)
6. Hypothalamic disorder (stress, diet, obesitas)
7. Mental stress
8. Drugs (fenotiazin, TCA, steroid gonadal, drugs affect
dopamine)
9. Steroid-producing tumor (granulosa cell tm., sertoli cell tm.)
PATOFISIOLOGI
Ovulatori
1. Hormon bisa normal, penyebab pasti tidak diketahui
2. Perubahan sintesis prostaglandin
3. Rasio PGE2:PGF2alfa dan level PGI2 >> vasodilatasi
4. Peningkatan aktivitas fibrinolitik
Anovulatori
5. Tidak terbentuk corpus luteum sekresi progesterone (X)
6. Estrogen stimulasi endometrium terus menerus endometrium
proliferasi, vaskuler berkembang mengelupas inkomplit dan
ireguler dan kadang profus dalam jangka waktu lama
7. Lama kelamaan hiperplastik kanker, atipikal
TANDA DAN GEJALA
Menoragia, metroragia, menometroragia, polimenorea
Ovulatori
1. Perdarahan hebat sesuai siklus mens
2. Gejala ovulasi (perubahan suhu basal, PMS, nyeri
pada payudara)
Anovulatori
3. Perdarahan pada waktu yang tidak terduga, di luar
siklus
4. Tidak ada perubahan suhu basal dll.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DL
Estrogen
Progesteron
TSH
Prolactin
TVUS
Endometrial sampling
TERAPI
NSAID
Pil progestgeron
Asam tranexamat
Pil progesterone
Endometrial ablation
Hysterectomy
ENDOMETRIAL
DYSFUNCTION
(AUB-E)
ENDOMETRIAL (PUA-E)

1. Sesuai siklus mens (HMB)

2. Ovulasi normal
3. Tidak ada penyebab lain
ENDOMETRIAL (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang terjadi
pada perempuan dengan siklus haid
teratur akibat gangguan hemostasis lokal
endometrium dan tidak ada penyebab
lainnya yang ikut mempengaruhi.
1. Vasokonstriktor << (PG F2, End-1)
2. Vasodilator >> (PGE2, PS I2)
3. >> lisis endometrial clot (plasminogen)
DIAGNOSIS
Sampai saat ini, tidak ada test yang
spesifik untuk mendagnosis penyakit
ini, oleh karena itu, diagnosis PUA-E di
tegakkan jika tidak perdarahan tidak
memenuhi kriteria manapun dan
terjadi pada wanita dengan siklus
ovulasi yang normal
IATROGENIC (AUB-
I)
IATROGENIK (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang
berhubungan dengan penggunaan
obat-obatan hormonal (estrogen,
progestin) ataupun non hormonal
(obat-obat antikoagulan, steroid)
atau AKDR
Pendarahan akibat kontrasepsi
hormonal merupakan hal yang biasa
pada beberapa bulan pertama
penggunaan dan terapi medis
sebaiknya ditunda setelah 3 bulan
pertama penggunaan.
TATALAKSANA
Terapi Non-Hormonal
Terapi nonhormonal merupakan terapi lini
pertama PUA, karena efek samping dan risiko
yang lebih sedikit. NSAID telah digunakan
untuk terapi menoragia, dismenorea, dan
pendarahan sela pada penggunaan PKK atau
IUS. Pada November 2009, US food and drug
Administration (FDA) menyetujui penggunaan
agen fibrinolitik, asam traneksamat, sebagai
terapi nonhormonal pada menoragia.
Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek
samping Kontrasepsi Hormonal
Kombinasi
Pada penggunaan pil kombinasi << durasi
menstruasi, tapi >> spotting diluar siklus
Tidak direkomendasikan mengganti pil COC dalam
waktu 3 bulan penggunaan karena gangguan
pendarahan akan dapat teratasi dalam waktu 3
bulan
Pengguna pil COC, harus menggunakan dosis pil
estrogen terkecil untuk dapat mengontrol siklus haid
dengan baik. Dosis EE dapat ditingkatkan sampai
kadar maksimum yaitu 35g.
- Systematic review menyatakan bahwa
pengobatan dengan estrogen saja akan
mengurangi jumlah episode hari pendarahan
yang sedang berlangsung dan efek ini
berlangsung selama beberapa bulan setelah
pengobatan jika dibandingkan dengan
plasebo pada pengguna implan LNG.
- Bila pendarahan tidak membaik, produk
yang lebih estrogenik harus
direkomendasikan (Rekomendasi B).
Pemberian lanjutan disarankan pada
perempuan dengan pendarahan yang berat
atau berkepanjangan (tapi tidak teratur)
(Kelas B). Apabila telah digunakan beberapa
produk yang berbeda, tetapi pendarahan
 NOT YET
CLASSIFIED (AUB-
N)
AUB-N
Digunakan untuk penyebab yang tidak
berperan pada AUB, tidak terdefinisikan,
tidak cukup terpeiksa, atau kasus yang
jarang, atau kasus yang hanya bsa
didefinisikan dengan pemeriksaan
khusus, misalnya test genetic,
biomolekular
Contoh: malformasi arteriovenosa,
endometritis kronik, hipertrofi
miometrial
NOTASI
NOTASI