MODUL ONKOLOGI

MODIFIED RADICAL
MASTECTOMY
KOMANG AGUS SETIAWAN
 DEFINISI

Modified Radical Mastectomy

Suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara dengan

mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh
stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas
tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I,
II/III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor.
 ANATOMI PAYUDARA

Batas-batas :

- Superior : ICS II

- Inferior : ICS VI, VII

- Medial : tepi lateral sternum

- Lateral : linea midaxillaris

Bentuk tear drop dengan ujung membentuk ekor ke arah axilla tail of Spence

Ukuran 10-12 cm, tebal 5-7cm, vol. 400 ml

 Payudara terdiri atas 3 struktur utama:
kulit, jar. subcutis dan jar. fibroglandular
Jaringan fibroglandular (parenkim payudara)
15-20 segmen puting susu radier
Tiap-tiap segmen lobus 20-40 lobulus
10-100 alveoli.
Masing-masing segmen tsb kemudian terhubung
ke sinus lactiferus subareolar melalui sebuah
ductus dgn diameter 5-8 mm
10 duktus kolektivus mayor kemudian bermuara
pada puting susu.
SUSUNAN OTOT DINDING DADA
Otot Pectoralis Mayor

Berorigo pada separuh medial clavicula, sternum bagian

lateral, dan costa 7,8 dan berinsersio pada tuberkulum mayor
Humerus.

Otot pectoralis mayor utamanya berperan dalam gerakan

fleksi, adduksi dan rotasi medial lengan pada sendi bahu.

Vena cephalica berjalan sepanjang batas lateral atas otot

pectoralis mayor dan terletak antara otot pectoralis mayor
dan otot deltoid.
Otot Pectoralis Minor

Origo : permukaan medial costa ketiga, keempat dan kelima

dan berinsersio sebagai sebuah tendon dan melekat pada

prosessus coracoid dari scapula.

Otot ini berfungsi menekan bahu ke inferior.

Pemisahan otot pectoralis minor memiliki morbiditas yang

rendah namun dapat memberikan cakupan diseksi limfonodi

axilla level II dan III yang lebih luas.

Otot Serratus Anterior

Origo pd jajaran digitasi dari costa delapan bagian atas pada

aspek lateralnya, berinsersio pada margo vertebralis scapula

pada facies costalnya.

Berfungsi menstabilisasi scapula pada dinding dada.

Penurunan fungsi dari otot serratus anterior ditunjukkan

dengan adanya kesulitan dalam mengangkat lengan di atas

level bahu. winged scapula

Otot Latissimus Dorsi

Memiliki origo yang lebar dari prossesus spinosus dan

ligamentum supraspinatus vertebra thorakalis 7-12, lumbalis

dan sacralis. Otot ini kemudian berinsersio pada sulcus

bicipital dari humerus.

Tendon otot ini yang menyempit membentuk lipatan axillaris

posterior

Fungsi otot ini adalah untuk ekstensi, internal rotasi dan

adduksi dari humerus.

Otot Subclavia

Berorigo dari sambungan costocondral dari costa 1. Pada

bagian tendinea dari batas bawah otot ini, fascia clavipectoral

membentuk suatu pita (ligamen) yang membentang dari

prosessus coracoideus ke sambungan costocondral pretama.

Halsted ligament .

Otot ini juga menjadi pembentuk kompartemen antara

dinding dada dengan lengan, yaitu axilla.

 FASCIA PADA DINDING DADA DAN
PAYUDARA

Kelenjar payudara dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis yang

membelah dua menjadi fascia pectoralis superficialis anterior dan
posterior, yg masing2 mjd batas anterior dan posteriornya

Ke superior fascia ini berlanjut menjadi fascia cervicalis superviscialis dan

ke inferior bagian anterior dan posterior menyatu menjadi fascia
abdominalis superficialis Camper dan Scarpa
 PERSARAFAN DINDING DADA
dan PAYUDARA

Bagian yang paling sensitif dari payudara adalah puting susu, yang

dipersarafi oleh cabang ke-4 nervus thoracalis.

Saraf ini menginervasi puting susu dari arah medial dan lateral. Karenanya

incisi circumareolar pada sisi superior dan inferior memiliki resiko lebih

kecil akan merusak saraf tersebut.

 Otot Pectoralis mayor dipersarafi oleh nervus pectoralis medialis dan

lateralis.

Bila salah satu dari saraf ini terpotong, maka bagian otot yang

dipersarafinya oleh saraf yang terpotong tersebut akan menjadi lembek

dan atrofi.

Nervus thoracalis longus mempersarafi otot serratus anterior.

Kerusakan pada saraf ini akan menyebabkan ketidakmampuan untuk

mengangkat lengan lebih tinggi dari bahu, winged scapula.

 Nervus Thoracodorsalis mempersarafi otot latissimus dorsi.

Kerusakan pada saraf ini akan menyebabkan denervasi otot latissimus

dorsi, sehingga akan menimbulkan kelemahan pada gerak ekstensi,
internal rotasi dan adduksi dari humerus.

Saraf yang juga sangat penting untuk dipreservasi saat operasi adalah
nervus yang mensarafi otot subscapularis.

Kerusakan nervus ini akan menyebabkan kelumpuhan otot subscapularis,

yang akan mengganggu fungsi rotasi medial dari lengan.

Karena otot ini berperan pula dalam menstabilkan humerus pada fossa
glenoidea dan membantu dalam fungsi fleksi, ekstensi, abduksi dan
adduksi lengan, maka kelumpuhan pada otot ini akan menimbulkan
morbiditas yang signifikan.
 Nervus intercostobrachialis saraf sensoris yang berjalan

melalui axilla dan menginervasi kulit axilla dan sisi medial

bagian atas dari lengan.

Nervus ini mensarafi lengan bagian atas, namun dapat meluas

hingga bagian siku, sehingga pemisahan/kerusakan saraf ini

dapat berakibat terjadinya mati rasa yang cukup signifikan

luasnya.
 VASKULARISASI
Payudara disuplai oleh banyak pembuluh
darah
60% berasal dari a. Mamaria interna
30% berasal dari a. Thoracalis lateralis
10% berasal dari arteri-arteri thoracoacromial,
intercostal, subscapular dan thoracodorsal
Sedangkan aliran venanya mengikuti pola
tersendiri tidak mengikuti arterinya
 KELENJAR GETAH BENING

KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan

infraklavikula serta mammaria interna.
KGB aksila dibagi atas 3 zona : Level I, II dan III.
Level I KGB yang terletak lateral dari m. pektoralis minor
level II KGB yang terletak dibelakang m. pektoralis minor
Level III KGB yang terletak medial dari m. pektoralis minor.
Disamping itu juga ada KGB interpektoral (Rotter)
 PEMBAGIAN TUMOR PAYUDARA

Tumor jinak: fibroadenoma, kista,

Tumor ganas: invasif duktal, invasif lobular dan varian
lainnya (mukoid, papiler , meduler, kribriform dll)
Keganasan insitu : insitu lobular, insitu duktal dan
mikroinvasif
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Diagnosa kanker payudara ditegakkan dgn:

Pemeriksaan klinis
Histopatologi
Pencitraan
Indikasi operasi
Kanker payudara stadium dini (I,II)
Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan
persyaratan tertentu
Keganasan jaringan lunak pd payudara
Kontra indikasi operasi
Tumor melekat dinding dada
Edema lengan
Nodul satelit yang luas
Mastitis inflamatoar
Diagnosa banding
Keganasan lainnya dari payudara
( sarkoma-limfoma dll ).
Tumor phylodes ( ganas dan jinak ).
Mastitis yang luas ( terutama mastitis
tuberkulosa )
 OPTEK MASTEKTOMI

Posisi penderita supine dengan GA, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi
diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yg dioperasi diganjal bantal
tipis.

Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher,

bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan
mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula.
Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus
dengan doek steril dilanjutkan mempersempit lapangan operasi mengunakan
doek steril
Bila didapatkan ulkus pada tumor
payudara, maka ulkus harus ditutup
dengan kasa steril tebal dan dijahit
melingkar.
 Dilakukan insisi (macam macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer,
Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor
(termasuk papilla dan areola mamma), kemudian dibuat flap.

Bila lesi pada kuadran medial bawah dan kuadran lateral atas dilakukan insisi
modifikasi Orr

Bila lesi pada kuadran medial atas,

kuadran lateral bawah dan

lesi sentral subareolar dilakukan

insisi modifikasi Stewart

ORR STEWART
TIPE INSISI
 Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal
ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi
anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis
dorsalis
Infra clavicula

Tepi Sternum
 Inframammary fold

Tepi anterior
latissimus dorsi
Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat
perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal.
Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor lalu dilanjutkan dengan
diseksi axilla
Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level
I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan
level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah
vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang
menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n.
Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB
internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB
aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
 Fascia di atas m.serratus anterior
dibebaskan dan lemak serta kelenjar
dibersihkan, serta identifikasi n.thoracalis
longus yang berjalan di atas m. serratus
anterior dan dipreservasi, jangan sampai
terpotong. Juga n. thoracodorsalis yang
berjalan dekat a/v. subskapularis juga
dipreservasi

Nervus intercostobrakialis merupakan saraf sensoris yang berjalan transversal di

bawah kosta 2 dan mempersarafi bagian kulit medial lengan atas sering terpotong saat
melakukan diseksi aksila
Vena aksilaris
Nervus Thorakalis longus

Nervus Thoracodorsalis
dan A/V sub skapularis
 Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.

Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu
juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek
sterilnya.

Evaluasi ulang sumber perdarahan

Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan
dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan
ke medial.

Luka operasi ditutup lapis demi lapis

 KOMPLIKASI OPERASI
Dini :

- pendarahan,

- lesi n. Thoracalis longus wing scapula

- Lesi n. Thoracalis dorsalis.

Lambat :

- infeksi, nekrosis flap, wound dehiscence,

seroma, edema lengan, kekakuan sendi bahu kontraktur

 PERAWATAN PASKA BEDAH
Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi
drain, memeriksa Hb pasca bedah.

Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi

bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam.
Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya
lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke10 s/d 14.
 FOLLOW UP PASKA BEDAH
Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax foto : tiap 6 bulan

Lab. Marker : tiap 2-3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun atau bila ada indikasi

TERIMA KASIH