Oleh :
Erni Yunarwati, Skep.Ns
Tujuan Melakukan pengkajian
Mengkaji fungsi
Mengenal secara dini adanya gangguan
nyata maupun potensial
Mengidentifikasikan penyebab gangguan
Merencanakan cara mengatasi
permasalahan dan menghindari masalah
yg akan terjadi
Cara pengkajian meliputi :
Wawancara
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan diagnostik
Wawancara
1. Keluhan utama : gangguan terpenting yg dirasakan klien shg perlu
pertolongan
2. Riwayat penyakit sekarang
- Provokatif / Palliatif
- Quality / Quantity
- Region / Radiation
- Severity Scala
- Timing
3. Riwayat penyakit terdahulu
4. Riwayat keluarga
5. Riwayat pekerjaan
6. Riwayat geografi
7. Riwayat allergi
8. Kebiasaan sosial
9. Kebiasaan merokok
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Raut muka
- Bentuk muka: bulat, lonjong dll
- Ekspresi tampak sesak, gelisah, kesakitan
- Tes syaraf
b. Bibir
- Biru (sianosis) pd penyakit jtg bawaan TF, TGA dll
- Pucat (anemia)
c. Mata
- Konjunktiva - Gerakan bola mata
- Sklera - Reflek kornea
- Kornea - Funduskopi
- Eksopthalmus
d. Tekanan Vena Jugularis
e. Arteri karotis
f. Kelenjar tiroid
g. Trakhea
2. Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi
a. Lakukan inspeksi, tentang :
– Bentuk thorak :
toraks phtisis (panjang dan gepeng)
toraks en bateau (thoraks dada burung).
toraks rakhitis (benjolan rakhitis spt rosario pd
persambungan tulang & tulang rawan).
Toraks emfisematous (barrel chest) – bentuk
spt tong.
Toraks pektus ekskavatus (dada cekung ke dlm)
– Amati pernafasan pasien : frekuensi, adanya tanda2
dispneu : retraksi intercostae, retraksi
suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.
– Amati ada tdknya cyanosis
– Amati ada tdknya batuk : apakah produktif, kering,
whooping.
b. Lakukan Palpasi
Menggunakan seluruh telapak tangan
Menilai getaran suara : Vocal Fremitus
Tujuan : membandingkan bagian mana yg lbh
bergetar/ kurang bergetar
Bergetar : tjd pemadatan jar, paru spt, pnemoni,
keganasan
Cara : merasakan getaran dinding dada sewaktu
klien mengucapkan “Tujuh Puluh Tujuh”.
c. Lakukan perkusi :
INSPEKSI :
Posisi :
- dada
- berbaring
Arah :
- dr depan
- dr blkng melihat kelainan tulang belakang
- dr atas (bahu pasien berbaring), pling tepat untuk meneliti
asimetri toraks, bentuk toraks dan gerakkan pernafasan
Bentuk :
- toraks phtisis (panjang dan gepeng)
- toraks en bateau (toraks dada burung)
- toraks rakhitis (benjolan rakhitis spt rosaria pd persambungan
tulang & tulang rawan). Cekungan Harrison – cekungan pd ke2 sisi
prosesus sipoideus.
- toraks emfisematous (barrel chest) – bentuk seperti tong
- toraks pektus ekskavatus (dada cekung ke dalam)
Asimetris :
Satu sisi cembung-krn penimbunan air,
nanah, udara di rongga pleura, aneurisma
aorta, cairan dlm rongga perikard, tumor
paru/mediastinum, pembesaran jantung
atau abses hati. Satu sisi cekung-krn
kolaps, pleuritis sika, atau proses paru.
Gerakan pernafasan :
Takhipnoe - pernafasan cepat (pd demam, pykt paru/jantung)
Bradipnoe - pernafasan lambat (pd keracunan barbiturat, uremia, koma
diabetes, proses dlm otak)
Cheyne stokes - berulang2 pernafasan sgt dlm, berangsur2 dangkal,
berhenti sm skl (apnoe) beberapa detik, kemudian dlm lg (pd keracunan
obat bius, pyk jtg, paru, ginjal, perdarahan otak)
Biot - pernafasan dlm & dangkal disertai apnoe yg tdk teratur (pd
meningitis)
Kusmaul - Inspirasi & ekspirasi sm pjgnya & sm dlmnya, shg keseluruhan
pernafasan mjd lambat & dlm. (pd keracunan alkohol, obat bius, koma
diabetes, uremia)
Asimetri - pneumonia, tbc paru, efusi perikard/pleura, tumor paru
Dangkal - emfisema, tumor paru/mediastinum, cairan di pleura/perikard,
konsolidari paru
Hiperpnoea - pernafasan lbh dlm, tp kecepatannya normal
Apneustik - inspirasi megap2 (gasping) diikuti ekspirasi yg sgt pendek &
efisien. (pd lesi di pusat pernafasan)
Denyutan apeks jantung :
Bergeser ke lateral bila jantung membesar, tumor paru,
fibrosis paru.
b) Pemeriksaan vena
2. Pemeriksaan jantung dan aorta
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi