Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh :
Personaldi

Pembimbing :
dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2013
IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. H
Umur 42 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Jl. Imam Munandar, Pekanbaru
Agama Islam
Status perkawinan Menikah
Pekerjaan Supir
Tanggal Masuk RS 17 Oktober 2013
Medical Record 82 99 70
ANAMNESIS

Dari pasien dan istri

KELUHAN UTAMA
Lemah anggota gerak sebelah kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tiga jam SMRS pasien tiba-tiba terjatuh

ketika sedang mengaduk pasir. Kaki dan
tangan sebelah kiri sulit digerakkan. Pasien
tidak bisa berjalan dan harus dipapah.
Pasien masih sadar dan bisa diajak bicara.
Lidah terasa kelu dan bicara menjadi pelo.
Pasien merasakan nyeri kepala yang sangat
hebat. Muntah-muntah menyemprot tidak
ada. Terbentur tidak ada.
 Pasien dibawa berobat ke klinik 24 jam dan
dikatakan mengalami gejala stroke dan
disarankan segera dibawa ke RS. Lalu
pasien dibawa ke RSUD AA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak

kontrol teratur.
DM (-)
Penyakit jantung (-)
RIWAYAT KEBIASAAN

Merokok (+)
Minum minuman beralkohol (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat stroke (-)

 RESUME ANAMNESIS

Tn H 42 tahun. Lemah pada anggota gerak sebelah kiri.

Nyeri kepala (+). Pasien masih sadarkan diri dan bisa
diajak bicara, bicara pelo. Riwayat HT tidak terkontrol.
Kebiasaan merokok (+).
PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
TD : kanan : 150/100mmHg, kiri : 140/90
mmHg
Denyut nadi: kanan: 92 x/mnt,teratur,
kiri :92 x/mnt,teratur
Jantung : HR : 92 x/mnt, irama teratur
Paru : Respirasi : 22x/mnt ,
tipe : abdominotorakal
 STATUS NEUROLOGIK

KESADARAN: composmentis
GCS : 15
FUNGSI LUHUR: tidak ada kelainan
KAKU KUDUK: (-)

SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )

Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau + + Tidak ada
kelainan
2. N.II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan + +
Lapang pandang + +
Pengenalan warna + +

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Gerak bola mata + + Baik kesegala arah

Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)
4. N. IV (Trokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata + + Tidak ada
kelainan

5. N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik + +
Sensibilitas + +
Refleks kornea + +
 6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata + +
Strabismus - -
Deviasi - -

7. N. VII (Facialis)

Kanan Kiri Keterangan

Tic - -
Motorik: Paresis N
-sudut mulut + VII sinistra
-lipatan nasolabialis + kurang sentral
-mengerutkan dahi + +
-angkat alis +
+
Daya perasa + +
Tanda chvostek - -
8. N. VIII (Akustikus)

Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran + + Tidak ada
kelainan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings simetris
Daya perasa + +
Refleks muntah + +

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Simetris
Dysfonia -
11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik + +
Trofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik Paresisi N
Trofi Eutrofi Eutrofi XII sinistra
Tremor - -
Disartri +
 SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas
Kekuatan Kesan:
Distal 5 1 Hemiparesis
Proksimal 5 1 sinistra
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan Kesan:
Distal 5 3 Hemiparesis
Proksimal 5 3 sinistra
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi Eutrofi
Ger. involunter (-) (-) Normal
 SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba + +
Nyeri + +
Suhu + +
Propioseptif + +

REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+) (+) Normal
Triseps (+) (+) Normal
KPR (+) (+) Normal
APR (+) (+) Normal
Patologis
Babinski (-) (+) Ditemukan refleks
Chaddock (-) (+) patologis
Hoffman Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)
 FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung Normal
Test tumit lutut Tidak Dapat Dilakukan
Gait Tidak Dapat Dilakukan
Tandem Tidak Dapat Dilakukan
Romberg Tidak Dapat Dilakukan

SISTEM OTONOM

Miksi : inkontinentia uri (-), retensio urin (-)

Defekasi : inkontinentia alvi (-)
 PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

Laseque : tidak terbatas

Kernig : tidak terbatas
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-
Valsava test :-
Brudzinski : -/-
 RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 15
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Denyut nadi : 92 x/mnt,teratur
Pernafasan : 22 kali permenit
Fungsi luhur : normal
Rangsang meningeal : (-)
 RESUME PEMERIKSAAN

Saraf kranial : Paresis N VII sinistra sentral

paresis N XII sinistra

Motorik : Kesan hemiparesis sinistra

Sensorik : normal
Kordinasi : sulit dinilai
Otonom : tidak ada kelainan
Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal
Patologis :+
DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS :
Stroke
Hipertensi grade I
DIAGNOSA TOPIK :
sistem karotis dekstra
DIAGNOSA ETIOLOGIK :
Suspek stroke hemoragik
DIAGNOSA BANDING :
Stroke non hemoragik
USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

laboratorium darah rutin

laboratorium kimia darah
Rontgen thoraks
Head CT-Scan
EKG
Hasil laboratorium

Laboratorium darah rutin (17 Oktober 2013)

Hb : 13 gr%
Leu : 9000/mm3
Tromb : 292.000/mm3
Ht : 38,7 mg/dl
GDS : 110 mg%

Elektrolit darah (17 Oktober 2013 )

- Na+ : 141mmol/L
- K+ : 3,8 mmol/L
- Ca2+ : 0,68 mmol/L
 CT scan: Tampak gambaran hiperdens subkortikal dekstra dg ukuran
(1x2x0,5 mm), volume perdarahan 3 cc
PENATALAKSAAN

a. Umum
Kontrol vital sign dan neurologis
Setelah vital sign stabil, mobilisasi, dan rehabilitasi medik
Diet rendah garam

b. Khusus
Infus 2A 20 tetes/menit
Infus manitol 125 cc/6 jam
Inj citicolin 3 x 500 mg
Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg
captopril tab 2 x 25 mg
STROKE

Menurut WHO, stroke manifestasi klinik dari

gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
global, yang berlansung dengan cepat dan
lebih dari 24 jam atau berakhir dengan
kematian tanpa ditemukannya penyakit
selain daripada gangguan vaskular.
Klasifikasi
stroke
Faktor resiko stroke

Faktor mayor Faktor minor

Hipertensi Hiperlipidemia
Penyakit jantung Hematokrit tinggi
Diabetes Melitus Merokok
Pernah stroke Obesitas
Hiperurisemia
Kurang olahraga
Fibrinogen tinggi
Beda klinis stroke infark dan perdarahan
Gejala atau pemeriksaan Infark otak
Gejala yang mendahului TIA (+)
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera
setelah bangun tidur
Nyeri kepala dan muntah Jarang
Penurunan kesadaran waktu Jarang
onset
Hipertensi Sedang, normotensi
Rangsangan meningen Tidak ada
Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan
gangguan fungsi mental
CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas
Angiografi Dapat dijumpai gambaran
penyumbatan, penyempitan
dan vaskulitis
Perdarahan intra serebral
TIA (-)
Sering pada waktu aktifitas
Sangat sering dan hebat
Sering
Berat, kadang-kadang sedang
Ada
Defisit neurologik cepat terjadi
Massa intrakranial dengan area
hiperdensitas
Dapat dijumpai aneurisma,
AVM, massa intrahemisfer
atau vasospasme
Alogaritma stroke Gajah Mada

Penderita Stroke Akut

Penurunan kesadaran
Sakit kepala
Refleks patologi
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-),
refleks patologis (-) Stroke
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), hemoragik
reflek patolgi (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-),
refleks patologi (+) Stroke Infark
Pada pasien didapatkan :
Tidak ada penurunan kesadaran = 0
Tidak pernah kejang = 0
Kelemahan wajah kiri = 1
Kelemahan pada tangan kiri = 1
Kelemahan pada tungkai kiri = 1
Gangguan berbicara = 1
Tidak ada gangguan penglihatan = 0
Jumlah skor= 4 --> stroke
Dasar diagnosis klinis

Stroke karena adanya defisit neurologis yang

mendadak berupa hemiparesis sinistra,
paresis N.VII sinistra sentral dan N.XII
sinistra, timbul mendadak selama lebih dari
24 jam dan tidak ditemukan kelainan
vaskuler traumatik.
Dasar diagnosis topik

Topik sistim karotis dekstra dipikirkan karena

pada pasien ditemukan gejala gangguan
sistem karotis dekstra, berupa hemiparesis
sinistra dan paresis N.VII sinistra sentral dan
N.XII sinistra.
Dasar diagnosis etiologik

Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak pada saat

beraktivitas. Selain itu pasien merasakan nyeri kepala hebat,
refleks babinski (+) dan adanya riwayat sejak 5 tahun yang
tidak terkontrol serta kebiasaan merokok. Pada pasien ini tidak
dijumpai penurunan kesadaran dimungkinkan karena jumlah
perdarahan yang sedikit, Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah
Mada merupakan perdarahan intraserebral. Diagnosa ini
diperkuat oleh hasil pemeriksaan Head CT-Scan dengan
adanya gambaran hiperdens pada hemisfer kanan.
Dasar usulan pemeriksaan
penunjang

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke

berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi
Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko
stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk
penatalaksanaannya.
 Rontgen toraks: mengetahui adanya
kelainan jantung berupa pembesaran
jantung.
Head CT scan: diagnosis pasti kelainan
patologi stroke (hemoragik atau infark),
lokasi dan luas lesi.
EKG: mengetahui kelainan jantung
Daftar Pustaka

Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF

Saraf RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007.
Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar
Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.
Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The
Central Central System. In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th
Edition. New York. 2005.
National institute of clinical studies. ROSIER scale Emergency
Department Stroke and transient ischaemic attack care bundle.
Australia. 2009.