MORNING REPORT

C1
Pasien laki-laki 37 tahun, datang ke rumah sakit
RSUP Prof. Dr. BlaBla, pada tanggal 3 desember
2017 pada pukul 19.43. Pasien adalah rujukan
dari RS Pancaran Kasih

Keluhan Utama:
Mual muntah
 Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : Tamat SMP
Suku : Thailand lah
Agama : Kr. Protestan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien merupakan rujukan dari RS Pancaran Kasih
• Mual muntah (+) 3 hari SMRS
• Demam
• Nyeri ulu hati (+)
• Batuk (-)
• Nyeri dada (-)
• BAB hitam (-)
• Sulit BAK
 Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi, Asam Urat, DM, Penyakit jantung disangkal
 Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama
Riwayat alergi :
-

Riwayat imunisasi :
-

Riwayat kebiasaan :
Alkohol (-)
rokok (-)
Pemeriksaan
General : General Weakness
Skin :-
Head and neck : -
Eye : Conjungtiva anemis
Ear :-
Nose :-
Mouth and throat: -
Respiratory : -
Chest :-
Heart :-
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
Genitalia :-
Kidney :-
Hematology :-
Endocrine :-
Musculosceletal : -
Psychology :-
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang

• Kesadaran : CM

• Tanda vital : T90/60 mmHg, PR 88 x/m, RR 20 x/m, T: 36,5

ºC

• BB 45 kg, BH 155 cm, BMI 18,75 kg/m2

• Kepala: conj. anemic (+), scl. icteric(-)

• Leher : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Lung : Insp : Symmetris
Palp : Stem fremitus ka = ki
Perc : Sonor
Ausc : Vesicular, wheezing -/-, ronchi -/-
• Abd :
Insp : datar
Ausc : BU (+) N
Palp : H/L tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
Perc : Shifting dullness (-)

• Extr : hangat, edema (-), CRT < 2 detik

 Lab
03/12/2017
• Leucocyte 4500 • Ureum 85
• RBC 2.48 • Creatinin 2.9
• Hb 6.4 • GDS 83
• Ht 19.9% • Kalium 4.1
• Platelet 362.000
• Chloride 97
• MCH 25.8
• MCHC 32.2 • Natrium 128
• MCV 80.2 • SGOT 62
• SGPT 53
X-Foto Thorax
EKG
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
Education

1 Mual muntah Pemeriksaan IVFD Nacl 0.9% •Edukasi •Obs TTV

laboratorium keluarga
lengkap
= 30 tpm
Nyeri tekan pada ulu hati tentang kondisi
pasien dan
Ranitidin 2x50
Demam rencana terapi
gr iv
Hiponatremia (Na : 128)
Domperidon
Abd : 3x10 mg p.o
Insp: datar
Ausc : BU (+) N
Palp: H/L tidak teraba,
nyeri tekan epigastrium Sucralfat 3xCII
(+)
Perc: Shifting dullness (-)
Paracetamol
3x1 p.o
= Gastritis akut
Bicnat 3x 1 p.o
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
Education

2 Mual Muntah USG abdomen •Edukasi •Obs TTV

– ginjal keluarga
Nyeri tekan pada tentang kondisi
epigastrium pasien dan
rencana terapi
Lab
SGOT 62
SGPT 53
Ureum 85
Creatinin 2.9

= AKI Pre Renal

No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
Education

3 Wajah pucat FL + Benzidin Transfusi PRC •Edukasi •Obs TTV

General weakness test keluarga
sampai Hb >9.9
tentang kondisi
Conjungtiva anemis +/+ pasien dan
rencana terapi

Laboratorium
RBC 2.48
Hb 6.4
Ht 19.9%
MCH 25.8
MCHC 32.2
MCV 80.2

= Anemia Renal dd Occult

bleeding
 Resume
Perempuan 37 tahun datang dengan keluhan
mual muntah sejak 3 hari saat dirawat di RS lain
kemudian di rujuk, demam (+), batuk (-), nyeri
ulu hati (+). Setelah dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan lab, pasien didiagnosa
dengan Gastritis akut + AKI pre Renal + Anemia
renal dd Occult bleeding
 Prognosis
• Ad vitam : dubia
• Ad functionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam
THANK YOU