Referat

IKTERUS OBSTRUKSI

Oleh:
Annisa Puteri Marifa 1310070100108

Pembimbing :
Dr. Abdul Raziq Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU BEDAH
RSUD SOLOK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2019
*DEFINISI

Ikterus (jaundice) adalah gambaran klinis berupa perubahan warna

pada kulit dan mukosa yang menjadi kuning karena adanya peningkatan
konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang mencapai lebih dari 2 mg/dl
(35 mol/L). Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya,
yaitu ikterus prahepatik (hemolitik), ikterus intrahepatik (parenkimatosa),
dan ikterus ekstrahepatik (obstruktif).
*DEFINISI

Pada ikterus obstruktif, kemampuan produksi bilirubin adalah

normal, namun bilirubin yang dibentuk tidak dapat dialirkan ke dalam
usus melalui sirkulasi darah oleh karena adanya suatu sumbatan
(obstruksi).
*EPIDEMIOLOGI

Ikterus obstruktif dapat ditemukan pada semua kelompok umur.

Insidens di Amerika Serikat diperikirakan mencapai 5 kasus per 1000
pasien. Hatfield et al, melaporkan bahwa kasus ikterus obstruktif
terbanyak adalah 70% karena karsinoma kaput pankreas, 8% pada batu
common bile duct, dan 2% adalah karsinoma kandung empedu.
ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER
* METABOLISME BILIRUBIN NORMAL

Pembentukan
Pembentukan bilirubin.
bilirubin.

Transport
Transport plasma
plasma

Liver
Liver Uptake
Uptake

konjugasi
konjugasi

Eksresi
Eksresi bilirubin
bilirubin
* Fase pre-hepatik
* 1. pembentukan bilirubin

Enzim
Enzim heme
heme
Heme
Heme biliverdin
biliverdin
oksigenase
oksigenase

Enzim
Enzim biliverdin
biliverdin
reduktase
reduktase

Bilirubin
Bilirubin
* Fase pre-hepatik
* 2. transport plasma

Bilirubin
Bilirubin +
+ Melalui
Melalui plasma
plasma Hati
Hati
albumin
albumin plasma
plasma
* Fase intra-hepatik
* 3. liver uptake

Transport
Transport aktif
aktif -- Bilirubin
Bilirubin oleh
oleh
Bilirubin
Bilirubin +
+ terfasilitasi
terfasilitasi hepatosit
hepatosit
albumin
albumin mencapai
mencapai
permukaan
permukaan
sinusoid
sinusoid hepatosit
hepatosit
Masuk
Masuk ke
ke
hepatosit
hepatosit

Bilirubin+ligandin
Bilirubin+ligandin
* Fase intra-hepatik
* 4. konjugasi

Bilirubin
Bilirubin
Enzim
Enzim UDPG-T
UDPG-T
Bilirubin
Bilirubin tak
tak konjugasi
konjugasi
terkonjugasi
terkonjugasi ++
asam
asam glukoronat
glukoronat
Diekskresikan
Diekskresikan ke
ke
kanalikulus
kanalikulus
empedu
empedu
* Fase post-hepatik
* 5. Ekskresi bilirubin

Bilirubin
Bilirubin di
di usus
usus Enzim
Enzim B-
B- -- glukoronidase
glukoronidase
besar
besar glukoronidase
glukoronidase

Bilirubin
Bilirubin

Urobilinogen
Urobilinogen

Diekskresikan
Diekskresikan Urobilin
Urobilin
melalui
melalui tinja
tinja
PATOFISIOLOGI IKTERUS OBSTRUKTIF
Obstruksi
Obstruksi dari
dari Bilirubin
Bilirubin tidak
tidak dapat
dapat Aliran
Aliran balik
balik ke
ke
pasase
pasase bilirubin
bilirubin dieksresikan
dieksresikan ke
ke dalam
dalam dalam
dalam pembuluh
pembuluh
direct
direct usus
usus halus
halus darah
darah

Urine
Urine menjadi
menjadi Sekresi
Sekresi bilirubin
bilirubin Kadar
Kadar bilirubin
bilirubin direct
direct
gelap
gelap dan
dan bilirubin
bilirubin dari
dari ginjal
ginjal meningkat
meningkat di
di dalam
dalam
urine
urine positif
positif meningkat
meningkat pembuluh
pembuluh darah
darah

Feses
Feses bewarna
bewarna Sekresi
Sekresi bilirubin
bilirubin ke
ke
pucat
pucat seperti
seperti feses
feses berkurang
berkurang Penderita
Penderita ikterik
ikterik
dempul
dempul

Ikterik
Ikterik pada
pada
sublingual
sublingual dan
dan
sklera
sklera
Klasifikasi ikterus obstruksi
Intra-hepatik
Intra-hepatik Ekstra-hepatik
Ekstra-hepatik

Adanya
Adanya gangguan
gangguan
pada
pada Akibat
Akibat sumbatan
sumbatan organ
organ
hepatosit/membran
hepatosit/membran di
di luar
luar hepar
hepar
kanalikuli
kanalikuli bilier
bilier

1.
1. Hepatitis
Hepatitis 1.
1. Kolelitiasis
Kolelitiasis dan
dan
2.
2. Penyakit
Penyakit hati
hati koledokolitiasis
koledokolitiasis
akibat
akibat alkohol
alkohol 2.
2. Tumor
Tumor ganas
ganas
3.
3. Sirosis
Sirosis hepatis
hepatis saluran
saluran empedu
empedu
3.
3. Atresia
Atresia bilier
bilier
4.
4. Tumor
Tumor caput
caput
pankreas
pankreas
*MANIFESTASI KLINIS
Warna
Warna kuning
kuning pada
pada sklera
sklera mata,
mata, sublingual,
sublingual, dan
dan jaringan
jaringan lainnya
lainnya

Warna
Warna urin
urin gelap
gelap seperti
seperti teh
teh

Warna
Warna feses
feses seperti
seperti dempul
dempul
*Pemeriksaan fisik
Ikterus
Ikterus yang
yang bewarna
bewarna seperti
seperti kulit
kulit jeruk
jeruk lemon
lemon +
+ anemia
anemia
menandakan
menandakan ikterus
ikterus pra-hepatik
pra-hepatik

Ikterus
Ikterus kuning
kuning tua
tua (ikterus
(ikterus hepatik
hepatik dan
dan ikterus
ikterus pasca-hepatik)
pasca-hepatik)

Pada
Pada hepatitis
hepatitis akut,
akut, teraba
teraba hati
hati yang
yang membesar
membesar

Pada
Pada sirosis
sirosis hepatis,
hepatis, tepi
tepi hati
hati terasa
terasa agak
agak keras
keras tanpa
tanpa disertai
disertai
nyeri
nyeri tekan,
tekan, walaupun
walaupun kadang
kadang tidak
tidak dapat
dapat diraba
diraba karena
karena hati
hati
mengecil
mengecil
*Pemeriksaan fisik
Tumor
Tumor maligna
maligna ,, akan
akan teraba
teraba pembesaran
pembesaran hati
hati disertai
disertai benjolan
benjolan
keras.
keras.

Kandung
Kandung empedu
empedu membesar
membesar + + pembesaran
pembesaran hati
hati dengan
dengan tepi
tepi
tumpul
tumpul tanpa
tanpa nyeri
nyeri tekan
tekan curiga
curiga ikterus
ikterus obstruksi
obstruksi oleh
oleh tumor
tumor
 ANAMNESA
ANAMNESA

DIAGNOSA
DIAGNOSA PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
FISIK
FISIK

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PENUNJANG
*DIAGNOSIS
Tanyakan
Tanyakan mengenai
mengenai riwayat
riwayat timbulnya
timbulnya ikterus
ikterus

Warna
Warna urine
urine dan
dan feses
feses

Rasa
Rasa gatal
gatal

Keluhan
Keluhan saluran
saluran cerna
cerna

Nyeri
Nyeri perut
perut
*DIAGNOSIS
Nafsu
Nafsu makan
makan berkurang
berkurang

Adanya
Adanya kontak
kontak dengan
dengan pasien
pasien ikterus
ikterus lain
lain

Alkoholisme
Alkoholisme

Riwayat
Riwayat transfusi
transfusi

Obat-obatan
Obat-obatan

Suntik
Suntik atau
atau tindakan
tindakan pembedahan
pembedahan
*Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
Pemeriksaan rutin
rutin

Darah
Darah :: Perlu
Perlu diperhatikan
diperhatikan jumlah
jumlah leukosit,
leukosit, bila
bila
jumlahnya
jumlahnya meningkat,
meningkat, maka
maka berarti
berarti terdapat
terdapat infeksi.
infeksi.

Perhatikan
Perhatikan juga
juga apakah
apakah terdapat
terdapat peningkatan
peningkatan
prothrombin
prothrombin time
time (PT)
(PT) atau
atau tidak,
tidak, karena
karena apabila
apabila
prothrombin
prothrombin time
time meningkat,
meningkat, maka
maka perlu
perlu dicurigai
dicurigai
adanya
adanya penyakit
penyakit hepar,
hepar, atau
atau obstruksi
obstruksi bilier.
bilier.
*Pemeriksaan penunjang
Urin
Urin

Apabila
Apabila urin
urin berwarna
berwarna gelap
gelap kecoklatan,
kecoklatan, perlu
perlu
dicurigai
dicurigai adanya
adanya peningkatan
peningkatan kadar
kadar bilirubin
bilirubin direk
direk yang
yang
diekskresikan
diekskresikan melalui
melalui urin
urin yang
yang mengarah
mengarah pada
pada ikterus
ikterus
obstruktif.
obstruktif.
*Pemeriksaan penunjang

Feses : untuk mengetahui apakah feses berwarna dempul

atau tidak. Feses yang berwarna dempul, menandakan bahwa
terdapatnya gangguan aliran bilirubin direk ke dalam saluran
intestinal akibat adanya suatu sumbatan pada aliran empedu.
*Test faal hati
Albumin
Albumin

Apabila
Apabila nilai
nilai albumin
albumin menurun,
menurun, maka
maka perlu
perlu dicurigai
dicurigai adanya
adanya
gangguan
gangguan fungsi
fungsi hepar,
hepar, infeksi
infeksi kronis,
kronis, edema,
edema, ascites,
ascites, sirosis,
sirosis,
serta
serta perdarahan.
perdarahan.
*Test faal hati
Alanin
Alanin Aminotransferase
Aminotransferase
(ALT/SGOT)
(ALT/SGOT)

Konsentrasi
Konsentrasi enzim
enzim ALT
ALT yang
yang tinggi
tinggi terdapat
terdapat pada
pada hati.
hati. ALT
ALT
juga
juga terdapat
terdapat pada
pada jantung,
jantung, otot,
otot, dan
dan ginjal,
ginjal, namun
namun ALT
ALT lebih
lebih
banyak
banyak terdapat
terdapat di
di dalam
dalam hati,
hati, dan
dan lebih
lebih spesifik
spesifik menunjukan
menunjukan
fungsi
fungsi hati
hati daripada
daripada AST.
AST.

Apabila
Apabila terjadi
terjadi peningkatan
peningkatan kadar
kadar ALT,
ALT, maka
maka perlu
perlu dicurigai
dicurigai
adanya
adanya penyakit
penyakit hepatoseluler,
hepatoseluler, sirosis
sirosis aktif,
aktif, obstruksi
obstruksi bilier,
bilier, dan
dan
hepatitis.
hepatitis. Nilai
Nilai peningkatan
peningkatan yang
yang signifikan
signifikan adalah
adalah adalah
adalah dua
dua
kali
kali lipat
lipat dari
dari nilai
nilai normal.
normal.
  
*Test faal hati
Aspartase
Aspartase Aminotransferase
Aminotransferase
(AST/SGPT)
(AST/SGPT)

Penyakit
Penyakit yang
yang menyebabkan
menyebabkan perubahan,
perubahan, kerusakan,
kerusakan, atau
atau
kematian
kematian sel
sel pada
pada jaringan
jaringan tersebut
tersebut akan
akan mengakibatkan
mengakibatkan enzim
enzim
ini
ini terlepas
terlepas ke
ke dalam
dalam sirkulasi.
sirkulasi.

Apabila
Apabila terjadi
terjadi peningkatan,
peningkatan, dapat
dapat dicurigai
dicurigai adanya
adanya penyakit
penyakit
hati,
hati, pancreatitis
pancreatitis akut,
akut, juga
juga penyakit
penyakit jantung
jantung seperti
seperti MI.
MI.
*Test faal hati
Gamma
Gamma Glutamil
Glutamil Transferase
Transferase
(Gamma GT)
(Gamma GT)

GGT
GGT terutama
terutama terdapat
terdapat pada
pada hati
hati dan
dan ginjal.
ginjal. GGT
GGT merupakan
merupakan
enzim
enzim marker
marker spesifik
spesifik untuk
untuk fungsi
fungsi hati
hati dan
dan kerusakan
kerusakan kolestatis
kolestatis
dibandingkan
dibandingkan ALP.
ALP.

GGT
GGT sangat
sangat sensitif
sensitif tetapi
tetapi tidak
tidak spesifik.
spesifik. Jika
Jika terjadi
terjadi
peningkatan
peningkatan hanya
hanya kadar
kadar GGT
GGT (bukan
(bukan AST,
AST, ALT)
ALT) bukan
bukan menjadi
menjadi
indikasi
indikasi kerusakan
kerusakan hati.
hati.
*Test faal hati
Alkali
Alkali fosfatase
fosfatase

Pada
Pada penyakit
penyakit hati,
hati, kadar
kadar alkali
alkali fosfatase
fosfatase akan
akan meningkat
meningkat karena
karena
ekskresinya
ekskresinya terganggu
terganggu akibat
akibat obstruksi
obstruksi saluran
saluran bilier.
bilier.
*Test faal hati
Bilirubin
Bilirubin

Peningkatan
Peningkatan kadar
kadar bilirubin
bilirubin indirek
indirek lebih
lebih sering
sering terjadi
terjadi akibat
akibat
adanya
adanya penyakit
penyakit hepatoseluler.
hepatoseluler.

sedangkan
sedangkan apabila
apabila terjadi
terjadi peningkatan
peningkatan bilirubin
bilirubin direk
direk biasanya
biasanya
terjadi
terjadi karena
karena adanya
adanya obstruksi
obstruksi pada
pada aliran
aliran ekskresi
ekskresi empedu.
empedu.
*Pemeriksaan usg

1. bentuk dan ketebalan dinding empedu

2. diameter saluran empedu

3. ada/tidaknya masa padat disertai gambaran acustic shadow.

4. jika curiga karsinoma pankreas, adanya pembesaran

pankreas/tidak.
* PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography)

untuk menentukan adanya sumbatan pada saluran empedu

dengan menggunakan kontras.
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography)

• Pemeriksaan radiologis yang bermanfaat untuk melihat kelainan

pada muara papila vater, contoh adanya tumor dan penyempitan.
• metoden ini, menggunakan kontras yang dimasukkan pada
saluran empedu dan saluran pankreas.
*Tatalaksana

Tatalaksana ikterus sangat tergantung pada penyakit dasar

penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler,
biasa ikterus akan menghilang sejalan dengan perbaikan
penyakitnya. Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-
hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan.
*Tatalaksana

•Pada tumor ganas saluran empedu perlu dilakukan terapi

pembedahan dan kemoterapi.
•Transplantasi hati perlu dipertimbangkan pada pasien dengan
gagal hati.
*kesimpulan
Ikterus
Ikterus adalah
adalah gambaran
gambaran klinis
klinis berupa
berupa perubahan
perubahan
warna
warna pada
pada kulit
kulit dan
dan mukosa
mukosa yang
yang menjadi
menjadi kuning
kuning karena
karena
adanya
adanya peningkatan
peningkatan konsentrasi
konsentrasi bilirubin
bilirubin dalam
dalam plasma,
plasma,
yang
yang mencapai
mencapai lebih
lebih dari
dari 2
2 mg/dl.
mg/dl.

ikterus
ikterus obstruktif
obstruktif merupakan
merupakan ikterus
ikterus yang
yang
disebabkan
disebabkan oleh
oleh adanya
adanya obstruksi
obstruksi pada
pada sekresi
sekresi bilirubin
bilirubin
pada
pada jalur
jalur post
post hepatik,
hepatik, yang
yang dalam
dalam keadaan
keadaan normal
normal
seharusnya
seharusnya dialirkan
dialirkan ke
ke traktus
traktus gastrointestinal.
gastrointestinal.
*kesimpulan
Umumnya,
Umumnya, ikterus
ikterus non-obstruktif
non-obstruktif tidak
tidak membutuhkan
membutuhkan
intervensi
intervensi bedah.
bedah.

sementara
sementara ikterus
ikterus obstruktif
obstruktif biasanya
biasanya membutuhkan
membutuhkan
intervensi
intervensi bedah
bedah atau
atau prosedur
prosedur intervensi
intervensi lainnya
lainnya untuk
untuk
pengobatan,
pengobatan, sehingga
sehingga sering
sering juga
juga disebut
disebut sebagai
sebagai
“surgical
“surgical jaundice”,
jaundice”, dimana
dimana morbiditas
morbiditas dan
dan mortalitas
mortalitas
sangat
sangat tergantung
tergantung dari
dari diagnosis
diagnosis dini
dini dan
dan tepat.
tepat.
Thank you