Low Back Pain &

Ischialgia
Dr. Gunadi Kusnarto, SpBS
SMF Bedah Saraf RS.Dr.Kariadi,
Semarang
Anatomi dan Fisiologi
 75% fleksi-ekstensi terjadi di L5-S1
 20% terjadi di L4-5, 5% di level lumbal
yang lebih tinggi
 90% prolaps diskus terjadi di L5-S1 & L4-5
 Diskus: nukleus pulposus yang dikelilingi
oleh anulus fibrosus. Diskus biasanya
mengalami prolaps ke arah posterolateral
dan jarang ke arah lateral. Prolaps ke arah
posterior dicegah oleh ligamentum
longitudinal posterior yang kuat
Low Back Pain dan Ischialgia
 90% populasi terkadang mengalami
LBP, 30% diserta gejala ischialgia
 Terjadi pada segala usia, tapi jarang
pada remaja
 Masalah bedah saraf: kompresi radiks
 Mixter&Barr (1934): prolaps diskus
sebagai penyebab ischialgia
 Verbiest (1949): stenosis/kanalis yang
sempit dan klaudikasio intermitten di
kaki
Gambaran Klinis Prolaps Diskus L3-4

 Nyeri di paha depan dan posterolateral

 Atrofi dan kelemahan otot quadriseps
femoris
 Kelemahan dorsofleksi kaki
 Rasa tebal pada paha depan tengah
sekitar lutut
 Refleks patella menurun
Gambaran Klinis Prolaps Diskus L4-5
 Nyeri pinggang menjalar sepanjang
paha belakang menyebar ke lateral
dan melanjut ke punggung kaki dan
ibu jari
 Kelemahan pada dorsofleksi ibu jari
atau kaki, sehingga penderita sukar
berjalan dg tumpuan tumit
 Paresthesia dan baal pada punggung
kaki dan ibu jari
 Jarang terjadi perubahan refleks
Gambaran Klinis Prolaps Diskus L5-S1

 Nyeri sepanjang paha belakang,

menyebar sampai ke tumit
 Atrofi gastroknemius dan soleus
sehingga terjadi kelemahan plantar
fleksi → pasien tidak mampu ‘jinjit’
 Hilangnya sensorik di kaki bagian luar
dan betis belakang
 Menurun/Hilangnya refleks achilles
Penyebab Ischialgia

 Prolaps diskus lumbalis

 Spondilosis Lumbal (osteofit)
 Canal Stenosis
 Spondilolisthesis Lumbalis
 Tumor Kauda Equina (misal
ependimoma)
 Tumor pelvis (Ca rektum)
 AVM spinal (jarang)
Pemeriksaan Neurologis
 Gerakan punggung yang terbatas dan
skoliosis (biasanya konkaf ke arah kaki yang
terkena)
 Laseque’s test positif
 Mengecil & melemahnya kelompok otot
tertentu (quadriseps, gastroknemius,
ekstensor digitorum, dll)
 Hilangnya refleks tendo
 Paresthesia & rasa baal di kaki dan paha
 Atrofi otot gluteal dan sensasi sepanjang
belakang kaki dan regio perianal
Pemeriksaan Radiologis
 Mielografi, cegah arahnoiditis dengan
penggunaan kontras non-ionik yang
larut air. Nyeri kepala pasca mielografi
biasanya berhubungan dengan LP
 CT dan MRI yang berkualitas tinggi
(CT mielogram memberikan lebih
banyak informasi untuk lesi intradura
pada potongan aksial, sedangkan MRI
kurang baik untuk mendeteksi kalsium
atau perubahan tulang)
Penatalaksanaan
 Sebagian besar nyeri dapat diatasi
secara konservatif (bed rest,
analgesia/NSAID, traksi) baik untuk
lesi diskus ‘bulging’, tapi tidak untuk
diskus yang mengalami herniasi &
sekuesterisasi di luar anulus
 Pembedahan, kurang lebih pada 20%
pasien
 Kemonukleolisis, angka kegagalan
sangat tinggi
Indikasi Pembedahan
 Nyeri, yang tidak membaik setelah 10
hari bed rest, atau timbul kembali
setelah mobilisasi, tidak hilang setelah
fisioterapi (traksi atau spinal brace)
 Defisit neurologis progresif
(kelemahan anggota grk bawah)
 Prolaps diskus sentral (ischialgia
bilateral atau sindroma kompresi
kauda equina)
 Tumor
Penatalaksanaan Stenosis
Kanalis Lumbalis
 Tidak memberikan respon terhadap
penatalaksanaan secara konservatif
 Pembedahan hampir selalu berhasil,
laminektomi dekompresi atau
flavektomi hanya jika ligamentum
flavum sebagai penyebab utamanya
 Foraminotomi, jika terdapat kompresi
radiks
 Mobilisasi dini dan latihan aktif
bertahap segera setelah operasi
CANAL STENOSE

Canalis spinalis saluran level cervikal-lumbo sakral

dibentuk oleh foramen vertebrale :
 Corpus vertebra
 Anulus fibrosus
 Ligamentum longitudinale posterior
 Ligamentum flavum
 Pediculus & lamina arcus vertebralis
Corpus vertebra

Discus intervertebral

Ligamentum flavum

Ligamentum
longitudinal
posterior
Bila terjadi penonjolan ke dalam canalis spinalis
timbul istilah canal stenose.

Gejala neurologis yang timbul pada susunan

saraf tulang belakang sesuai dengan
tinggi/level:
Medula spinalis (Spinal cord compression)
Cauda equina
Radiks.
 KOMPRESI MEDULA SPINALIS

Kasus bedah saraf, perlu penatalaksanaan dini

Gejala awal bervariasi, gejala akhir sebabkan
kelumpuhan anggota gerak bawah & gangguan
otot spinchter
Gejala klinis, tergantung lokasi penekanan dari
cervikal – konus medularis berupa:
1. Nyeri
2. Gejala Neurologis
 1.Nyeri
Nyeri dijalarkan pada struktur sensitif spt tulang
/otot sekitarnya scoliasis (dikemudian hari)

Nyeri kompresi pada radiks “radiating pain”

Nyeri difuse,seperti terbakar/tak dapat tunjukkan

sentrasi (dull ache) central medula spinalis
Scoliosis
2.Gejala Neurologis

Penurunan fungsi motoris dari otot yang

disyarafi dapat disertai atrofi otot
Gangguan sensibilitas tergantung level
yang terkena
Gangguan otonom
Gangguan otot spincter ani / vesicae
Gejala retensi yang diikuti
incontinentia
 PATHOLOGI
KOMPRESI MEDULA SPINALIS
1. Lesi Extradural
Tumor metastase
Abses Extradural/Spondilitis TB/Pott”s disease
2. Lesi Extrameduler
Meningioma
Schwannoma/Neurilemoma/Neurinoma
Kista arachnoid
3. Intra Meduler
Glioma (Astrocytoma & Ependynoma)
Gangguan Syrinx (canalis centralis melebar)
LESI EXTRADURAL

Tumor metastase Fibroblastoma

LESI EXTRADURAL

Abses Tuberculosis
LESI EXTRADURAL

Hemangioma
LESI EXTRAMEDULER

Meningioma
LESI INTRAMEDULER

Astrocytoma
LESI INTRAMEDULER

Suhu
Nyeri Posisi Raba

Syringomyelia
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Plain X-ray
Destruksi corpus vertebrae
2. Myelografi
Lesi intra/extradural , < baik pada tumor meduler
3. CT Myelografi
Potongan axial ketahui penyebab penekanan MS
4. MRI
Bisa gambarkan perubahan patologis intra canalis & para
vertebra
TUMOR METASTASE

Bisa mengenai level manapun,kadang multiple.

Terbanyak pada vertebra thorakal
Terbanyak jenis carcinoma sebaran dari
paru,mamma,prostat,ginjal.Juga akibat
penyebaran limpoma maligna/multiple meiloma
Gejala khas yang sebabkan kompresi medula
spinalis,timbul kemunduran fungsi neurologis yang
cepat. Gejala awal dapat terjadi dalam beberapa
minggu sampai bulan
Pemeriksaan penunjang untuk mencari fokus
primer dari tumor tersebut
Foto X-ray tumor metastase
SPINAL TUBERCULOSIS (POTT’S
DISEASE)
Osteomyelitis pada dua atau lebih corpus
vertebra disertai rusaknya discus
intervertebralis mudah terjadi fraktur
spontan

Kompresi medula spinalis:

Granuloma,pus,extruded/squester fragmne
discus & colapsnya corpus vertebra, bila
berlanjut dapat terjadi angular kyphosa

Terapi anti TB
Foto X-ray AP Abses TB level thorakal
Foto X-ray Abses TB level cervikal
SCHWANOMA

Tumor jinak, tumbuh lambat, tumbuh

dilevel manapun, intrathecal.
Gejala awal, timbulnya radiculer pain.
Kadang tumbuh melewati foramen
intervertebrale berbentuk
“DUMBBELL”
Diagnosa tegak dengan Myelografi,CT
Myelografi/MRI
Terapi Operasi
Tumor Filum Terminal
SPINAL MENINGIOMA

Terbanyak dilevel Thorax

Wanita > laki-laki,jarang pada anak
Tumbuh lambat,gejala klinis tidak
progresive
Keluhan sakit punggung yang kronis
Foto polos vertebra tampak erosi pada
pedikle
Diagnosa penunjang: CT Myelografi atau
MRI
 TUMOR INTRAMEDULER
Penderita dekade 3 & 4
Astrocytoma, mulai dari low-high grade
Gejala: nyeri & kaku anggota gerak dibawah
level yang terkena
Ependymoma,”cauda equina symptom” tumor
kenai filum terminale, PA: Myxopapilary
Kedua tumor tsb tumbuh lambat akan sebabkan
kelemahan & atrofi otot yg disyarafi.
Tumor Filum Terminal
Diagnosa dengan MRI + kontras Gadolinum
DTPA
Tumor meduler kadang terjadi gangguan aliran
LCS pada syrinx sehingga timbul syringomyelia
Ependymoma,reseksi komplit dengan teknik
bedah mikro.
Astrocytoma,radioterapi pasca bedah diperlukan
 PENATALAKSANAAN
KOMPRESI MEDULA SPINALIS

1. Laminectomy decompresi
2. Angkat tumor penyebab penekanan
3. Keganasan, pemberian Glucocorticoid
dosis tinggi + radioteraphi
4. Fiksasi interna
RADIOTERAPI
&
GLUCOCORTICOID DOSIS TINGGI

Tumor primernya radio sensitif

Gejala neurologis yang timbul tidak
lengkap / tumbuh progersive lambat
Tumor tidak terangkat total
 RADIOTERAPY TIDAK
BERGUNA

1. Tumor primer bersifat radio resiten

2. Gejala Neurologis progresive &
gangguan otonom
3. Tumor primer tidak diketahui
4. Penekenan MS karena
kolaps/kerusakan corpus vertebra
yang timbul