DEMAM PADA ANAK

ARI PRAYITNO
DIVISI INFEKSI DAN PEDIATRI TROPIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FKUI - RSCM
 pendahuluan

• Bahasa Yunani pireksia = pyro

• Keluhan yang sering ditemukan pada anak

• Respon terhadap suatu stimulus dari otak

terhadap reaksi imunitas tertentu

• Disebabkan oleh adanya pirogen

• Pusat pengaturan suhu tubuh di hipotalamus

 definisi
• Demam adalah keadaan dimana terjadi peningkatan suhu
tubuh diatas normal karena perubahan pada pusat
termoregulasi di hipotalamus

• Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh diatas normal

tanpa keterlibatan pusat termoregulasi, tetapi akibat
ketidakseimbangan produksi, pembatasan, dan pelepasan
panas tubuh
MENGAPA TERMOREGULASI
BERUBAH ?
• Pusat termoregulasi di hipotalamus dipengaruhi oleh
Pirogen
• Ada 2 macam Pirogen :
1. Pirogen endogen : berasal dari dalam tubuh manusia
2. Pirogen eksogen : berasal dari luar tubuh manusia
 etiologi
Pirogen endogen :
• Diproduksi dari sistem fagosit mononuklear

• Pirogen endogen mayor

 Interleukin - 1
 Interleukin - 6
 Tumor nekrosis faktor - 

• Pirogen endogen minor

 Interleukin – 8
 Interferon
 Protein inflamatorik makrofag
 etiologi

Pirogen eksogen :
• K
—ebanyakan merupakan hasil-hasil metabolit mikroba &
toksin bakteri, atau bahkan mungkin keseluruhan
bakteri itu sendiri :
1. Toksin :
a. Endotoksin : Produk dinding sel bakteri
(Endotoksin bakteri gram negatif)
b. Eksotoksin (S. Aureus, Streptococcus A,B) :
Peptidoglikan dinding sel gram positif

• Komponen virus dan jamur

 PATOFISIOLOGI DEMAM
• Secara teoritis kenaikan suhu pada infeksi dinilai
menguntungkan  aliran darah makin cepat  nutrisi dan
oksigenasi makin lancar.
• Suhu terlalu tinggi (di atas 38,5ºC)  pasien merasa tidak
nyaman, aliran darah cepat, jumlah darah mengaliri organ vital
(otak, jantung, paru) meningkat, sehingga volume darah ke
ekstremitas dikurangi  ujung kaki/tangan teraba dingin.
• Demam tinggi memacu metabolisme sangat cepat  jantung
dipompa lebih kuat dan cepat, frekuensi napas lebih cepat.
• Demam tinggi  penguapan kulit dan paru  dehidrasi dan
ketidakseimbangan elektrolit  memicu suhu makin tinggi.
• Kerusakan jaringan terjadi bila suhu tubuh > 41⁰C, terutama
pada jaringan otak dan otot yang bersifat permanen.
The Pathogenesis of Fever

Hueter SE ,Defriez CB: Pathophysiology The Basis for Disease in Adults and Children;2006
PENGATURAN SUHU TUBUH
 FASE DEMAM
• Stadium inkrementi
Peningkatan suhu tubuh

• Stadium fastigium
Puncak dari kejadian demam; berbentuk tajam, datar, parabola

• Stadium dekrementi
Fase penurunan suhu tubuh (lisis, krisis, residif, rekrudensi)
PROSES TERJADINYA DEMAM
TEMPERATUR TUBUH HARIAN
• Suhu tubuh bayi dan anak berfluktuasi dalam sehari
 Jenis dan tipe demam

Demam Kontinyu :

• Demam terus menerus

• Variasi suhu diurnal < 10 C

• demam dengue, demam tifoid, pneumonia, infeksi

respiratorik, keadaan penurunan sistem imun, infeksi
virus, sepsis, gangguan sistem saraf pusat, malaria
falciparum, dan lain-lain
 Jenis dan tipe demam

Demam Intermiten :

• Demam periodik,

• Suhu dapat turun hingga normal

• Variasi suhu diurnal > 10 C

• Pola khusus : Quotidian, tertian, quartan

• demam tifoid, malaria, septikemia, kala-azar, pyaemia

Demam Tertian :

• Periodisitas setiap 48 jam

• Khas pada malaria tertiana (Plasmodium vivax)

Demam Quartan :

• Periodisitas setiap 72 jam

• Khas pada malaria kuartana (Plasmodium malariae)

 Jenis dan tipe demam

Demam Remiten :

• Suhu dapat turun, tetapi tidak pernah hingga normal

• Variasi suhu diurnal > 10 C

• infeksi virus, demam tifoid fase awal, endokarditis

infektif, infeksi tuberkulosis paru
 Jenis dan tipe demam

Demam Berjenjang (Step ladder fever ) :

• Demam berjenjang, naik perlahan-lahan setiap harinya

• Variasi suhu diurnal < 10 C

• Demam tifoid
 Jenis dan tipe demam

Demam Bifasik/ Pelana Kuda (Saddle back ):

• Demam kontinyu – suhu turun – demam kembali

• Demam dengue, demam berdarah dengue, yellow

fever, Colorado tick fever, Rit valley fever, dan infeksi
virus seperti; influenza, poliomielitis, dan
koriomeningitis limfositik.
 Jenis dan tipe demam

Demam Undulans / Pel Ebstein :

• Demam kontinyu 1 minggu – suhu normal 1 minggu –

siklus berulang

• Limfoma Hodgkin, kolesistitis bruselosis, pielonefritis

kronis
 Jenis dan tipe demam

Demam kebalikan diurnal (typhus inversus ) :

• Demam intermiten dengan suhu tinggi pada pagi hari,

turun pada malam hari

• salmonelosis, abses hepatik, dan endokarditis bakterial

 Measles, Rubeola

Skin rash (maculopapular rash) appeared when body

temperature reached the highest level
 Typhoid Fever, Typhus Abdominalis
History of illness

Incubation Invasive phase Toxic phase Convalescence

period Intermitent fever Continuous fever period
Headache Bradycardia
Asymtomatic
Fatique Hepatomegaly
Abdominal discomfort Splenomegaly
Constipation Constipation
Diarrhoea Diarrhoea
Rose spot

Complications
400C
370C

Day -15 Day 0 Day 7 Day 21

 DIAGNOSIS BANDING DEMAM
Demam karena infeksi dengan tanda lokal :

• Infeksi respiratorik akut

• Otitis media dan eksterna

• Mastoiditis

• Abses tenggorokan

• Infeksi jaringan lunak dan kulit

• Demam rematik akut

DIAGNOSIS BANDING DEMAM

Demam karena infeksi tanpa tanda lokal :

• Demam dengue

• Demam berdarah dengue

• Demam malaria

• Demam tifoid

• Infeksi saluran kemih

• Sepsis
DIAGNOSIS BANDING DEMAM

Demam disertai ruam :

• Campak

• Eksantema subitum

• Demam skarlet (Skarlatina)

• Demam berdarah dengue

• Demam tifoid

• Infeksi virus lainnya

DIAGNOSIS BANDING DEMAM
Demam lebih dari tujuh hari :

• Demam tifoid

• Demam dengue

• Demam berdarah dengue

• Demam malaria

• TB Paru

• Endokarditis infektif

• Sepsis

• Infeksi saluran kemih

• Keadaan penurunan sistem imun dan keganasan

PENGUKURAN SUHU TUBUH
Arteri pulmonalis :

• Suhu paling mendekati suhu termostat di hipotalamus

• Cara invasif

• Tidak lazim dipakai

• Pasien perawatan intensif dan perawatan bedah

Esofagus

• Mendekati suhu inti

• Sepertiga distal esofagus

• Dekat dengan pembuluh darah besar

• Cara kurang invasif

PENGUKURAN SUHU TUBUH
Kandung kemih :

• Urin adalah hasil filtrasi darah

• Tingkat pengukuran memiliki bias tinggi

• Urin output tidak selalu sama

• Dipengaruhi banyak faktor

Rektal :

• Baku emas pengukuran suhu

• Mendekati suhu inti

• Fluktuasi suhu rektal sangat lamban

• Suhu cenderung lebih tinggi dibanding tempat lain

PENGUKURAN SUHU TUBUH
Oral :

• Mudah dalam pengukuran

• Sublingual (arteri cabang karotis eksterna)

• Respon cepat terhadap perubahan suhu inti

Aksila :

• Mudah dalam pengukuran

• Resiko penularan penyakit rendah

• Respon baik terhadap perubahan suhu inti

• Dipengaruhi faktor lingkungan

• Rekomendasi untuk neonatus

PENGUKURAN SUHU TUBUH

Membran timpani :

• Cukup ideal untuk pengukuran suhu inti

tubuh

• Dekat dengan arteri besar

• Variasi suhu besar dibanding suhu rektal

dan aksila

• Pengukuran tidak invasif

PENGUKURAN SUHU TUBUH

Temporal :

• Cukup ideal untuk pengukuran suhu inti

tubuh

• Dekat cabang arteri yang berhubungan

dengan termostat

• Variasi suhu besar dibanding suhu rektal

dan aksila

• Pengukuran tidak invasif

 Measurement of body temperature
Normal temperature
Location Thermometer Fever (oC)
Range, mean (oC)

Axilla Mercury, electronic 34.7 – 37.3; 36.4 37.4

Sublingual Mercury, electronic 35.5 – 37.5; 36.6 37,6

Rectal Mercury, electronic 36.6 – 37.9; 37.0 38.0

Ear Infra red emission 35.7 – 37.5; 36.6 37.6

Recommendation site of measurement

Age < 4 weeks: electronic thermometer axilla
Age >4 weeks to 5 years: electronic thermometer axilla,
mercury thermometer axilla, infrared tympanic thermometer
 PENATALAKSANAAN DEMAM
• Demam merupakan respon terhadap stimulus tertentu

• Demam membantu tubuh meningkatkan sistem imunitas

• Tidak semua demam perlu diturunkan dengan antipiretik

• Indikasi pemberian lebih kepada pencegahan komplikasi dan kenyamanan

pasien

• Suhu mendekati 420 C resiko tinggi kejang

• Demam berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme.

Keadaan gizi kurang, penyakit jantung, luka bakar, atau pasca operasi,
memerlukan antipiretik.
Bagaimana mengobati demam
• Terapi medikamentosa atau non-medikamentosa ?
• Bagaimana bila non-medikamentosa ?
• Bagaimana bila medikamentosa (antipiretik) ?
• Antipiretik oral atau bukan oral ?
• Regimen antipiretik oral, tunggal atau kombinasi ?
• Tatalaksana pada orang tua atau pengasuh
• Rawat inap atau rawat jalan ?
PENATALAKSANAAN DEMAM

Non – medikamentosa :

• Rehidrasi, banyak minum

• Kompres hangat pada daerah leher, ketiak, lipat paha

• Pertahankan suhu ruangan yang optimal

• Gunakan pakaian yang memudahkan penguapan

Medikamentosa :

• Parasetamol

• Ibuprofen
External Cooling
• Physical methods to reduce body temperature
• Bed rest and External cooling
• External cooling
• Warm water, Total body surface cooling
• Tepid water (30 ° C)
• Temp > 40 °C
• One hour after antipyretic
• Duration 30 minutes

Fisher RG : Fever and Shock Syndrome;Moffet’s Pediatric Infectious Diseases.2005

Ward MA: Fever Pathogenesis and Treatment . Pediatric Infectious Diseases; 2009
Parasetamol

• Antipiretik pilihan utama

• Baik digunakan untuk bayi hingga dewasa

• Efek antipiretik kuat, analgetik sedang, anti-inflamasi sangat

rendah

• Dipakai untuk keadaan :

 Demam karena infeksi

 Demam dengan manifestasi perdarahan

 Demam dengan keluhan mialgia, atralgia ringan

• Bentuk sediaan banyak

• Dosis lazim 10 – 15 mg/kgBB/dosis

Parasetamol
ibuprofen
• Antipiretik pilihan kedua

• Baik digunakan untuk bayi dan anak yg kecil

• Efek antipiretik kuat, analgetik sedang, anti-inflamasi sedang

• Dipakai untuk keadaan :

 Demam karena infeksi

 Demam karena proses inflamasi dan autoimun

 Demam dengan keluhan mialgia, atralgia sedang-berat

• Bentuk sediaan banyak

• Dosis antipiretik 5 mg/kgBB/dosis

• Dosis analgetik 10 – 15 mg/kgBB/dosis

• Dosis anti-inflamasi 20-40 mg/kgBB/dosis

ibuprofen
Asam asetil-salisilat
• Aspirin

• Tidak direkomendasikan untuk antipiretik

• Efek antipiretik kuat, analgetik sedang, anti-inflamasi sedang,

antiplatelet, anti-fbrinolitik rendah

• Dipakai untuk keadaan :

 Demam karena proses inflamasi atau autoimun

 Penyakit jantung koroner, stroke non-hemoragik

• Tidak stabil dalam bentuk larutan

• Dosis antipiretik 10 – 15 mg/kgBB/dosis

• Dosis anti-inflamasi 20-40 mg/kgBB/dosis

Sediaan antipiretik
• Oral :
• parasetamol oral : drop (80 mg/0,8 ml), syr (125 atau 160 mg/5
ml) dan syr forte (250 mg/5 ml)
• ibuprofen oral : syr (100 dan 200 mg/5 ml)
• Suppositoria :
• parasetamol supp : 150 mg/2,5 ml dan 250 mg/4 ml)
• Ibuprofen supp : 125 mg/supp rect
• Intravena :
• Parasetamol intravena : Tamoliv® (sediaan : 1000 mg/100 ml)
Regimen pemberian antipiretik
• Monoterapi : Parasetamol tunggal atau ibuprofen tunggal
• Kombinasi : selang seling (alternating) atau simultan
(kombinasi)
• Cochrane Database Syst Rev. 2013 : dibanding monoterapi,
kombinasi antipiretik dapat menurunkan suhu lebih cepat dan
lebih lama, namun tidak bermakna secara klinis
• Italian Pediatric Society 2012 dan NICE 2013 : Antipiretik
selang seling dipertimbangkan hanya bila kenyamanan pasien
anak/bayi belum tercapai padahal sudah diberikan antipiretik
monoterapi
 Treatment of Parents’ Fever
phobia
• Advice /tell them :
• Mild and moderate fever is beneficial , supports the immune
system
• To observe the child’s interaction with the environment
• To prevent dehydration : small, frequent drinks
• To reduce discomfort with antipyretics
• Don’t overdress ,provide light blankets when children are cold
/ shivering

El-Radhi AS :Management of Fever ;Clinical Manual of Fever in Children. 2009

Ward MA : Patient information: Fever in children ; UpToDate CD-ROM 17.2 .2009
 Indication Hospital admissions

Neonate < 28 days Young child suggestive UTI on urinalysis

Appear toxic History FUO or Prolonged fever
Suspected SBI Tachypnea, grunting, rash, headaches , vomiting
Skin petechiae Infant with fever > 40°C, without focus
First febrile seizure Unreliable ,not assured follow up parent
WBC > 20.000,high CRP Bloody diarrhea, abdominal tenderness, drowsiness

El-Radhi AS : Management of Fever ;Clinical Manual of Fever in Children. 2009

Serious bacterial illness (SBI)
• SBI :
• Meningitis,Bacteriemia /Sepsis,Enteritis,
Pnemonia,Pericarditis,Osteomyelitis,Septic
arthritis,Cellulitis
• Common bacteria cause of SBI :
• S pneumoniae
• N meningitidis
• H influenzae type b
• L monocytogenes
• E coli

Tolan RW :Fever Without a Focus . http://emedicine.com.Updated: Jan 22, 2009

Granetto JW:Pediatric Fever. http://emedicine.com.Updated: Jan 22, 2009
 Appear toxic?

• Sign of toxicity 0-36 months febrile children (ABCD)

• A : Arousal, Alertness, and Activity
• B : Breathing difficulties
• C : Color and/ or Circulation and/or Cry
• D : Decreased fluid intake, urine output
More than one increased risk factor for serious illness
(Toxic child : drowsy, lethargic, or irritable, pale, mottled, and
tachycardi)

Isaacs D. Fever. Evidence – Based Pediatric Infectious Diseases. 2007

SIMPULAN
1. Demam adalah respons fisiologis tubuh terhadap berbagai
stimulus untuk membantu sistim imunologis tubuh
2. Respons tersebut melibatkan hipotalamus yang akan
mengatur set point temperatur sehingga berpengaruh ke
suhu tubuh
3. Demam bisa disebabkan berbagai sebab, yang paling banyak
oleh karena proses infeksi
4. Pengobatan demam ditujukan untuk meningkatkan
kenyamanan anak/bayi bukan semata menurunkan suhu
5. Tidak semua pasien demam harus dirawat, kecuali pada
kasus Infeksi Bakteri yang Serius (SBI)
6. Pengobatan demam dengan antipiretik tunggal lebih
dianjurkan