ASPEK MEDIS

DAN
HUKUM REKAM MEDIS
LATAR BELAKANG
 Kesehatan menjadi aspek yang penting pada
kehidupan baik di masa lalu, kini, dan masa
depan.
 Pada masa sekarang ini peranan rekam
medis telah menjadi aspek penting dalam
dunia kedokteran.
 Berkembangnya pengetahuan dan
kesadaran masyarakat tentang kesehatan.
SEJARAH REKAM MEDIS
(Etika kedokteran & Hukum Kedokteran)

 Lukisan tata cara praktek pengobatan

(amputasi jari tangan) di dinding gua batu,
Spanyol yang ± berumur 25.000 tahun
(paleolithicum)
 Catatan berupa pahatan, lukisan pada
dinding-dinding pyramid, tulang belulang,
pohon, daun kering atau papyrus dari jaman
Mesir kuno (± 3000-2000 tahun SM)
SEJARAH REKAM MEDIS
(Etika kedokteran & Hukum Kedokteran)

 Aesculapius, Hipocrates, Galen dan lain-lain

telah membuat catatan mengenai penyakit
pada kasus-kasus yang ditemuinya.
 Indonesia, resep-resep jamu warisan nenek
moyang yang diturunkan dari generasi2
melalui catatan pada daun lontar dan sarana
lain yang dapat digunakan.
SEJARAH REKAM MEDIS
(Etika kedokteran & Hukum Kedokteran)

 London, anjuran William Harvey rumah sakit

St. Bartholomeus pada abad pertengahan
melaksanakan RM pada penderita yang
dirawat yang mendapat dukungan
pemerintah.
 Pada tahun 1913, dokter Franklin H. Martin
(ahli bedah) menggunakan RM sebagai alat
untuk pendidikan calon-calon ahli bedah.
PERKEMBANGAN REKAM MEDIS
DI INDONESIA

Keputusan Men.Kes RI
No.031/Birhup/1972
semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical
recording dan reporting, dan hospital statistic

Keputusan Men.Kes.RI
No.034/Birhup/1972
tentang Pelaksanaan Pemeliharaan Rumah Sakit
PERKEMBANGAN REKAM
MEDIS DI INDONESIA
Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.134/Menkes/SK/IV/78
sub bagian pencatatan Medis mempunyai tugas mengatur
pelaksanaan kegiatan pencatatan Medis

Fatwa IDI RM: SK No.315/PB/A.4/88

praktek profesi kedokteran harus melaksanakan rekam
Medis
PERKEMBANGAN REKAM MEDIS
DI INDONESIA
Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.749.a/Menkes/per/XII/1989
tentang rekam medis/ medical record

Pasal 22 Permenkes
Hal-hal teknis yang belum diatur, ditetapkan oleh
Direktur Jenderal masing-masing

SK. Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.78

tahun 1991
Pelaksanaan rekam medis di rumah sakit
DEFENISI REKAM MEDIS

 Edna K Huffman : Rekam Medis adalah

berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien
selama dirawat atau menjalani pengobatan.
DEFENISI REKAM MEDIS
 Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen mengenai identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya yang
diterima pasien pada sarana kesehatan, baik
rawat jalan maupun rawat inap.
DEFENISI REKAM MEDIS
 Menurut Gemala Hatta:
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta
tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam
upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
DEFENISI REKAM MEDIS
 Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi
tentang keadaan pasien selama perawatan
atau selama pemeliharaan kesehatan”.
 IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan
atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan
medis/kesehatan kepada seorang pasien.
PENGERTIAN REKAM MEDIS

 Rekam medis diartikan sebagai :

“keterangan baik yang tertulis maupun
rekaman tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik, laboratorium, diagnosis,
segala, pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan tentang
pengobatan, baik rawat inap, rawat jalan
maupun pengobatan melalui pelayanan
gawat darurat”
PENGERTIAN REKAM MEDIS
 Kalau diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien.
 Rekam medis mempunyai makna yang
lebih luas daripada hanya sekedar catatan
biasa karena di dalam catatan tercermin
segala informasi menyangkut seorang
pasien.
TUJUAN REKAM MEDIS

 Dokumentasi semua kejadian yang

berkaitan dengan kesehatan pasien.
 Media komunikasi diantara tenaga
kesehatan bagi kepentingan perawatan
penyakit pasien yang sekarang maupun
yang akan datang.
KOMPONEN REKAM MEDIS
Terdiri dari 4 kelompok :
 Identifikasi

 Sosial

 Medikal

 Finansial
KEGUNAAN REKAM MEDIS

 Health Care Provider (Primary

User)
 Payers For Services

(Secondary Users)
 Social Users
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS
 Rekam medis untuk menunjang
kepentingan health care provider  milik
health care provider namun pasien dapat
memanfaatkannya.
 Permenkes tentang rekam medis Pasal 10 :
(1) Rekam medis milik sarana kesehatan
(2) Isi rekam medis milik pasien.
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

 Kesimpulannya adalah bahwa rekam

medis milik health care provider sedang
isinya bukan milik pasien tapi tentang
pasien, namun pasien berhak mengetahui
dan memanfaatkan rekam medis sesuai
penjelasan pasal 53 UU Kesehatan.
HAK DAN KEWAJIBAN DALAM
REKAM MEDIS

 Health care provider

 Hak
 Kewajiban

 Pasien :
 Hak
 Kewajiban
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

A. SUMBER YANG MENGIKAT

Dasar hukum rekam medis di Indonesia
yaitu :
1. PP No.10 Th.1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
2. PP No.32 Th.1996 tentang Tenaga
Kesehatan
DASAR HUKUM REKAM MEDIS
3.Keputusan menkes
No.034/Birhub/1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan
Rumah Sakit di mana rumah sakit
diwajibkan:
 Mempunyai dan merawat statistic yang up
to date.
 Membina rekam medis yang berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

4.Peraturan menkes
No.749a/Menkes/Per/XII/89 tentang
Rekam Medis.
5.Undang-Undang No.29 Th. 2004,
BabVII Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran bagian III Pemberian
Pelayanan, paragraf 3 & 4 tentang
Rekam Medis.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

 Sumber hukum yang bisa dijadikan

acuan dalam masalah kerahasiaan
suatu informasi yang menyangkut
rekam medis pasien adalah PP No.10
tahun 1966 mengenai “Wajib simpan
rahasia kedokteran”.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

Beberapa hal yang perlu mendapat

perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan:
 Tidak diperkenankan membawa berkas
rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan.
 Petugas unit rekam medis bertanggung
jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu –
waktu dibutuhkan pasien.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

 Bila ada diantara petugas rumah sakit

yang membocorkan rahasia pasien
dapat dikenakan sanksi antara lain:
 KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang
siapa yang sengaja membuka suatu
rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh
karena jabatan atau pekerjaannya, baik
yang sekarang maupun yang dulu,
dihukum dengan hukuman selama-
lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-
banyaknya enam ratus rupiah uang lama.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

 Boleh atau tidaknya pasien mengetahui

isi rekam medis bergantung pada
kesanggupan pasien untuk
mendengarkan informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya. Namun, ini tidak
berarti bahwa pasien diperkenankan
untuk membawa berkasnya pulang.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS
B. KEDUDUKAN REKAM MEDIS PADA
PROSES PERADILAN
 Rekam medis merupakan catatan
kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien
selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit.
 Dapat dipakai sebagai bukti karena rekam
medis merupakan dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS
C. KETENTUAN REKAM MEDIS
Beberapa kewajiban pokok yang
menyangkut isi rekam medis berkaitan
dengan aspek hukum adalah:
 Segala gejala atau peristiwa yang
ditemukan harus dicatat secara akurat dan
langsung.
 Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak
ditulis, secara yuridis dianggap tidak
dilakukan.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

 Rekam medis harus berisikan fakta dan

penilaian klinis.
 Setiap tindakan yang dilakukan terhadap
pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf.
 Jangan menulis tulisan yang bersifat
menuduh atau mengkritik teman sejawat
atau tenaga kesehatan yang lainnya.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

 Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga

oleh orang lain)
 Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga
kesehatan lain karena salah baca dapat
berakibat fatal.
 Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat
menjadi bumerang bagi si penulis,
apabila rekam medis ini sampai ke
pangadilan.
DASAR HUKUM REKAM MEDIS

 Jika salah menulis, coretlah dengan

satu garis dan diparaf, sehingga
yang dicoret masih bisa dibaca.
 Jangan melakukan penghapusan,
menutup dengan tip-ex atau
mencorat-coret sehingga tidak bisa
dibaca ulang.
 DASAR HUKUM REKAM MEDIS

 Bila melakukan koreksi di komputer,

diberi space untuk perbaikan tanpa
menghapus isi yang salah.
 Jangan merubah catatan rekam
medis dengan cara apapun karena
bisa dikenai pasal penipuan.
KESIMPULAN
 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.
 Rekam Medis berisi data yang dapat
dikelompokan menjadi empat komponen,
yaitu identifikasi, data sosial, data medis,
data finansial.
 Rekam Medis dimiliki health care provider
sedang isinya bukan milik tapi tentang
pasien.
KESIMPULAN
 Adapun dasar hukum yang mengatur
rekam Medis adalah Peraturan pemerintah
No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, Peraturan
pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan, Keputusan menteri
kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah
Sakit, Peraturan menteri kesehatan
No.749a/Menkes/Per/XII/89 tentang
Rekam Medis.
 Daftar Pustaka
 Dahlan, Sofwan. Edisi 3. 2005. ”Hukum Kesehatan : Rekam Medis”
 Guwandi, J.. Cetakan ke-2. 2005. ”Hukum Medis (Medical Law)”
 Hanafiah, Jusuf M., dkk. Edisi 3. 1999. ”Etika Kedokteran dan
Hukum Kesehatan : Hal 56-65”
 Koeswadji, Hermien H.. Cetakan ke-1. 1992. ”Beberapa
permasalahan Hukum dan Medis : Hal 141”
 Koeswadji, Hermien H.. Cetakan ke-1. 1998. ”Hukum Kedokteran :
Hal 154-159”
 Musawir, Nurhadi M.. Juli 2005. ”Undang-undang Nomor 29 Tahun
2004 :Hal 20-25”
 Samil, Ratna S.. Edisi 2. 2001. ”Etika Kedokteran Indonesia : Hal 54-
71”
 www. freewebs.com. REKAM MEDIS oleh Ferryal Basbeth Bagian
Forensik & Medisolegal FKUI Jakarta. Available from URL:
http://www.freewebs.com/medicalrecord/definisirekammedis.htm
Accesed Januari 22th 20067