PENATALAKSANAAN EPILEPSI

DALAM KEHAMILAN
OLEH :
Tomy Nugroho

MODERATOR :
dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K), M.Si.Med
Pendahuluan
• Epilepsi merupakan masalah neurologi yang paling seirus dihadapi
oleh dokter kebidanan kandungan, dan dokter layanan primer.
• wanita dengan epilepsy (women with epilepsy-WWE) akan butuh
untuk melanjutkan obat antiepilepsi (OAE) sebelum dan selama
kehamilan
• Penyakit dan pengobatan ini dapat mempengaruhi fungsi reproduksi,
pilihan kontrasepsi, dan efikasinya secara bermakna
• Selama kehamilan, dokter menghadapi tantangan untuk
mengendalikan kejang dan meminimalisasi risiko teratogenik
Tujuan
1. Untuk memberikan penatalaksanaan WWE sebelum dan selama
kehamilan terbaru
2. Untuk memeriksa peranan monitoring obat terapetik dalam
kehamilan, komplikasi obstetrik yang dihadapi WWE
Pelayanan Prekonsepsi

• Pertimbangan fungsi seksual dan reproduksi serta menghindari

kehamilan tak direncanakan dengan kontrasepsi andalan
• 46% WWE yang diberikan informasi secara lengkap mengenai
interaksi OAE dan kontrasepsi, 63% menginginkan kehamilan yang
direncanakan dan hanya 56% yang membutuhkan suplementasi asam
folat.
Fungsi Reproduksi dan Fertilitas
• Enzim yang diinduksi OAE meningkatkan serum sex hormone binding
globulin (SHBG), mengakibatkan penurunan kadar estradiol aktif
biologis dan testosterone

• asam valproate (VPA) dihubungkan dengan peningkatan

hiperandrogenisme, disfungsi ovulatory dan PCOS, khususnya di
antara wanita muda (<26 tahun)
Fungsi Reproduksi dan Fertilitas

• Beberapa penelitian menyebutkan bahwa fertilitas didapatkan lebih

rendah pada pasien dengan epilepsi

• Pada penelitian lain disebutkan tidak ditemukan adanya perbedaan

bermakna antara wanita yang dirawat dengan epilepsi ataupun tidak.

• Penurunan fertilitas ringan yang terkait dengan epilepsy, penggunaan

OAE tidak berdampak secara bermakna di kemudian hari.
Kontrasepsi
• Efikasi kontrasepsi hormonal bisa dikurangi oleh enzim yang diinduksi
(enzyme-inducing; EI) OAE, seperti phenobarbital, primidone,
fenitoin, karbamazepin, oxcarbazepin, felbamat dan topiramate
• Mekanisme yang terjadi adalah induksi enzim hati di sitokrom P-450-
meningkatkan bersihan obat kontrasepsi berisi steroid
• EI OAE meningkatkan kadar SHBG, yang menurunkan tingkat
progestin
• Efikasi kontrasepsi hormonal tidak terpengaruh oleh yang bukan EI
OAE, seperti VPA, zonisamida, benzodiazepin, gabapentin,
levetiracetam, pregabalin, tiagabin dan vigabatri.
Kontrasepsi

• Penggunaan oral kontrasepsi kombinasi mempengaruhi metabolisme

Lamotigrin dengan menurunkan kadar dalam plasma sampai dengan
50% dalam plasma.
• Pada penggunaan kontrasepsi levonogestrel (Norplant), terdapat
penurunan kadar levonogestrel pada WWE yang mengkonsumsi
fenitoin.
• Penggunaan etonogestrel (Implanon) menunjukan kegagalan
kontrasepsi pada WWE yang menggunakan Carbamazepin
Kontrasepsi

• Depomedroxyprogesteron acetat merupakan pilihan obat kontrasepsi

untuk WWE
• Kerugian DMPA sebagai kontrasepsi jangka panjang adalah menunda
kembalinya fertilitas, perdarahan tidak teratur dan dampak buruk
pada densitas mineral tulang
Kontrasepsi

• IUD pelepas levonogestrel (Mirena) merupakan bentuk kontrasepsi

paling efektif karena efek progesterone dimediasi secara lokal dan
kurang dipengaruhi oleh EI-OAE
• kontrasepsi ini bersifat reversible dan sangat efektif, dengan tingkat
kegagalan diperkirakan 1%
Teratogenisitas Epilepsi dan AED
• Penelitian di Finlandia ini menunjukkan malformasi kongenital lebih
sering terjadi pada wanita dengan OAE (4,6%) dibandingkan pasien
yang tidak diobati (2,8%)

• patogenesis malformasi janin yang disebabkan oleh multifaktorial

Resiko Malformasi Penggunaan AED Monoterapi
Teratogenisitas Epilepsi dan AED

• temuan meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2008 termasuk

data registri dan kohort sampai Mei 2007.
• Kejadian (interval kepercayaan 95%) dari malformasi untuk
monoterapi adalah sebagai berikut: carbamazepinus 4,6% (3,5-5,8%),
lamotrigin 2,9% (2-3,8%), phenobarbitol 4,9% (3,2-6,6%), fenitoin
7,4% (3,6-11,1%) dan valproate 10,7% (8,2-13,2%).
• VPA memiliki tingkat malformasi tertinggi, dan beberapa penyelidik
telah melaporkan hubungan dosis-respons antara valproate dan
malformasi
Teratogenisitas Epilepsi dan AED

• Risiko malformasi dengan polytherapy lebih tinggi dari dengan

monoterapi.
• Meskipun sulit untuk menentukan risiko untuk semua kemungkinan
kombinasi polytherapy, meta-analisis Meador et al.47 melaporkan
bahwa tingkat malformasi kongenital secara signifikan lebih tinggi
polytherapy (9,84%; 95% CI = 7,82, 11,87) dibandingkan dengan
mono- terapi (5,3%; 95% CI = 3,51, 7,09).
Teratogenisitas Epilepsi dan AED

• risiko malformasi kongenital lebih tinggi di antara WWE yang diobati

dibandingkan wanita yang tidak diobati
• risiko malformasi kongenital lebih tinggi di antara WWE yang diobati
menggunakan polytherapy daripada monoterapi
• VPA (terutama dalam dosis> 1100 mg / hari) memiliki resiko tertinggi
untuk terjadi malformasi kongenital.
Efek Neurokognitif

• efek kognitif OAE berpotensi mempengaruhi selama masa gestasi.

• Hewan studi menunjukkan bahwa efek kognitif ini mungkin dimediasi

oleh OAE-induced neuronal apoptosis.
Efek Neurokognitif

• Thomas dkk. menilai perkembangan motorik dan mental dari 395 bayi
ibu dengan epilepsi di usia rata-rata 15 bulan.
• Bayi dari ibu yang mengkonsumsi OAE memiliki skor yang jauh lebih
rendah daripada bayi yang tidak terpajan.
• Efek yang paling signifikan terlihat pada polytherapy dan monoterapi
dengan VPA
Perawatan Kehamilan

• Pada wanita datang dengan kejang pertama selama kehamilan,

pertimbangan perlu diberikan diagnosis alternative seperti eklampsia,
gangguan neurologis primer, gangguan metabolik atau toksisitas obat.
Perilaku Epilepsi pada Kehamilan
• Sampai saat ini, ada keterbatasan data prospektif mengenai frekuensi
kejang selama kehamilan.
• Data EURAP (1882) WWE dimana kontrol kejangnya dan perawatan
dicatat secara prospektif. 58% dari peserta bebas kejang selama
kehamilan.
• Aktivitas kejang trimester pertama digunakan sebagai referensi, 64%
tidak mengalami perubahan pada trimester kedua dan ketiga, 16%
meningkat, sementara hanya 17% memburuk
Perilaku Epilepsi pada Kehamilan

• Data OAE Australia menunjukkan Kejang terjadi saat hamil pada

418/841 (49,7%) kehamilan yang diobati dengan OAE.
• Penyebab kejang pada kehamilan antara lain :
1. penurunan kepatuhan pengobatan mengenai teratogenesis
2. penurunan penyerapan obat karena mual dan muntah
3. terganggunya tidur
4. penurunan tingkat obat
Monitoring Obat dalam Kehamilan

• Farmakokinetik obat antiepilepsi dipengaruhi oleh : penyerapan obat,

pengikatan protein, metabolisme dan ekskresi.
• Konsentrasi serum OAE, seperti fenobarbital, primidon,
karbamazepin, fenitoin dan VPA semuanya telah terbukti menurun
pada kehamilan.
Surveilans untuk Kecacatan Lahir

• Pemeriksaan sesuai dengan umur kehamilan.

• Trimester I : Pemeriksaan USG, anencephali
• Trimester II : Pemeriksaan USG, Morfologi, dicatat riwayat penyakit
termasuk epilepsi,
• Trimester III
Suplemen Vitamin K
• Penggunaan enzim-menginduksi OAE dapat menyebabkan aktivitas
enzim hati janin >>>> kekurangan vitamin K dan peningkatan risiko
pendarahan neonatal
• Beberapa studi kasus kontrol menyebutkan tidak ada peningkatan
komplikasi pendarahan antara neonatus yang lahir dari WWE yang
menerima EI OAE dan kontrol yang sehat
• Tidak ada penelitian yang merekomendasikan vitamin K tambahan
bagi WWE untuk menerima EI OAE pada akhir kehamilan
Perawatan Interapartum pada WWE
• Kondisi memicu Kejang dalam persalinan antara lain :
1. kurangnya bioavailabilitas obat
2. Kurang Tidur
3. Kecemasan
4. Hiperventilasi dalam persalinan

• Data EURAP : kejang terjadi di 60/1956 (3,5%) dari wanita epilepsi

dalam persalinan
Perawatan Pasca Persalinan pada WWE
• Perlu dilakukan pemantuauan dosis obat
• Kebanyakan OAE dapat digunakan pada ibu menyusui
• Pengaturan waktu tidur diperlukan untuk mengurangi resiko kejang
• Edukasi mengenai perawatan di rumah
 Kesimpulan

• Kebanyakan WWE akan memiliki kehamilan yang sukses

• Diperlukan pra konseling kehamilan untuk mengoptimalkan kondisi
ibu dan janin.
• Selama masa kehamilan, deteksi malformasi struktural prenatal harus
dapat dicapai dengan USG kualitas tinggi
• Risiko malformasi dan gangguan perkembangan neurokognitif sulit
untuk dideteksi.
• Periode Intrapartum dan postpartum dikaitkan dengan peningkatan
risiko frekuensi kejang
Kesimpulan

• rumah sakit dalam memberikan pelayanan kebidanan harus memiliki

pedoman untuk meminimalkan risiko kejang dan protokol untuk
pengelolaan kejang.
• Pendekatan multidisiplin diperlukan untuk memberikan dukungan
yang memadai dengan perawatan nifas dan perencanaan pulang
pasien.
 TERIMA KASIH
DAN
MOHON BIMBINGANNYA