Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS/ADENOMIOSIS

Keluhan yg mencurigai ke arah

Endometriosis/Adenomiosis

Deep Pelvic Kista Adenomiosis

Endometriosis Ovarium

Penanganan berdasarkan:

Usia Ingin Punya Luas

Anak Penyakit

Prinsip terapi
• paling sedikit invasif
• paling murah
• efektif dgn risiko minimal pada
pemakaian jangka panjang

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis

(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)

Remaja

• Nyeri pelvis kronis

• Pemeriksaan rektal
• USG rektal
• Endoskopi transrektal
• MRI

NSAIDs + Pil KB 3-6 bln gagal

Histologi (+) Histologi (-)

Laparoskopi + Biopsi
dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis
Pil KB Evaluasi Tr.
3-6 bln gagal Digestifus/Urologi
Penanganan Nyeri
Lanjutkan
Nyeri (+) Nyeri (-)
Pil KB

3-6 bln gagal 3-6 bln gagal

• GnRH Agonist +
3-6 bln gagal add back terapi Terapi alternatif nyeri/ Ulang
• DMPA Komplementari Laparoskopi
• Pil KB

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis

(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)

Usia Reroduksi
• Nyeri pelvis kronis
• VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1
• USG transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1
• MRI

Ingin anak

IVF
Laparoskopi + Biopsi
Histologi (+)
Histologi (+) dan Ablasi/Reseksi
Nonpaten ke-2
Paten 1 ~ 2 tuba Endometriosis +
tuba
Kromotubasi
Adopsi anak

IUI + CC
Histologi (-)
6 ~ 12 bln hamil (-)

Evaluasi Traktus Digestifus/Urologi

IVF Adopsi anak Penanganan Nyeri + infertilitas

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis

(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)

Usia Reroduksi + tidak ingin anak

NSAIDs + terapi hormonal

TERAPI HORMONAL
3-6 bln gagal
Progesteron

Pil KB Lanjutkan terapi Radikal

Histologi (+)
hormonal Histerektomi
Danazol

GnRH Agonist

Aromatase Inhibitor
Laparoskopi + Biopsi Evaluasi Traktus
LNG-IUS dan Ablasi/Reseksi Histologi (-) Digestifus/Urologi
Endometriosis Penanganan Nyeri
3-6 bln gagal

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic Endometriosis

(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid,
vagina dan vesika urinaria)

Menopause /
Perimenopause
pascamenopause

NSAIDs + terapi hormonal Laparoskopi + Biopsi NSAIDs + terapi hormonal

TERAPI HORMONAL dan Ablasi/Reseksi TERAPI HORMONAL
Endometriosis
Progesteron Progesteron

HRT HRT

Danazol Danazol
Histologi (+) Histologi (-)
GnRH Agonist Aromatase Inhibitor

Aromatase Inhibitor Lanjutkan terapi 3-6 bln gagal

hormonal
LNG-IUS
3-6 bln gagal Evaluasi Traktus
3-6 bln gagal Digestifus/Urologi
Radikal Penanganan Nyeri
Histerektomi

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Curiga kista endometriosis (Gambaran USG Hipoechogenic DD: Korpus Luteum haemorragikum) (USG ulangi 2-6 minggu)

Endometriosis

< 4cm > 4cm

Diet
Nyeri (+) Nyeri (-)
Observasi

Lihat Slide
selanjutnya
Remaja reproduksi Perimenopause

Tidak ingin anak

TERAPI HORMONAL Ingin anak
ART
Progesteron
IUI + CC
TERAPI Pil KB
NSAIDS Gagal 3-6 siklus
HRT IVF
TERAPI BEDAH
Danazol
Laparaskopi/Laparatomi
Kistektomi
GnRH Agonist 3-6 bulan belum hamil

Aromatase Inhibitor
Progresif
Radikal Histerektomi
LNG-IUS Terapi hormonal untuk
Nyeri progresif mencegah rekurensi
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis
11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Endometrioma > 4cm

Remaja reproduksi Perimenopause

Lihat slide Tidak ingin

Ingin anak
berikutnya anak

TERAPI BEDAH
TERAPI HORMONAL
Laparaskopi/Laparatomi Progesteron Radikal Histerektomi
Kistektomi
Pil KB

Danazol

GnRH Agonist

ART Aromatase Inhibitor

IUI + CC LNG-IUS
Gagal 3-6 siklus

IVF

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Endometrioma > 4cm

Reproduksi + tidak ingin anak

Nyeri (+) Nyeri (-)

Menolak terapi bedah Terapi bedah Menolak terapi bedah Terapi bedah

Terapi hormonal Laparaskopi/laparatomi Terapi hormonal Kistektomi

laparatomi/laparaskopi
3-6 bulan

Nyeri (+) Histologis (+) Histologis (-)

Stadium III Stadium IV

(moderate) (severe)

Kistektomi Radikal Histerektomi

Terapi hormonal Rekurensi

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Adenomiosis
Nyeri pelvis kronis atau
menometroragia

Remaja Usia Reproduksi

Usia Peri/meno/paska
• USG rectal • USG abdominal/ TV
Menopause
• SIS
•USG abdominal
• SIS
TERAPI HORMONAL • Kuret PA

Progesteron
Tidak ingin anak Ingin anak
Pil KB

Danazol

GnRH Agonist IUI + CC

Aromatase Inhibitor
Histerektomi IVF
LNG-IUS Histerektomi +
Salfingoooforektomi
Reseksi parsial bilateral
Menetap/progresif

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis

11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Menurut Royal College of Obstetricians & Gynecology, Green-top Guideline No. 24, October 2006 dalam
THE INVESTIGATION AND MANAGEMENT OF ENDOMETRIOSIS :
Treatment of endometriosis-associated infertility
• Suppression of ovarian function to improve fertility in minimal–mild endometriosis is not effective and should not be
offered for this indication alone. There is no evidence of its effectiveness in more severe disease. (A)
• Ablation of endometriotic lesions plus adhesiolysis to improve fertility in minimal–mild endometriosis is effective
compared with diagnostic laparoscopy alone. (A)
• The role of surgery in improving pregnancy rates for moderate-severe disease is uncertain. (B)
• Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas is better than drainage and coagulation. (A)
• Postoperative hormonal treatment has no beneficial effect on pregnancy rates after surgery. (A)
• Tubal flushing appears to improve pregnancy rates in women with endometriosis-associated infertility. (A)

Medical treatment of endometriosis-associated pain

• There is inconclusive evidence to show whether NSAIDs (specifically naproxen) are effective in managing pain
caused by endometriosis. (A)
• Suppression of ovarian function for 6 months reduces endometriosis-associated pain. (A)
• Symptom recurrence is common following medical treatment of endometriosis. (B)
• The LNG-IUS appears to reduce endometriosis-associated pain. (A)
• The use of a GnRH agonist with ‘add-back’ (oestrogen and progestogen) therapy protects against bone
mineral density loss at the lumbar spine during treatment and for up to 6 months after treatment. (A)
Assisted reproduction in endometriosis
• Treatment with IUI improves fertility in minimal to mild endometriosis. (A)
• IVF is appropriate treatment, especially if tubal function is compromised, if there is also male factor
infertility, and/or other treatments have failed. (B)
• Treatment with a GnRH agonist for 3–6 months before IVF in women with endometriosis increases
the rate of clinical pregnancy. (A)

Terapi Medikamentosa
Menurut Rice VM. Conventional medical therapies for endometriosis in Ann NY Acad SCI 2001:955: 343-59:
Androgen
Danazol : 400-800 mg / hari oral selama 4-6 bulan
GnRH agonists
Leuprolide : 1 mg sehari subkutan
Leuprolide depot : 3.75 mg intramuskuler setiap 28 hari
Buserelin : 300-400 µg 3 x sehari intranasal
Goserelin : 3-6 mg subkutan setiap 28 hari
Nafarelin : 400-800 µg sehari intranasal
Progestin
Gestrinone : 2.5 – 5.0 mg sehari
Medroksiprogesteron asetat : 20 – 30 mg/hari oral untuk 6 bulan kemudian 100 mg intramuskuler setiap 2 minggu
selama 2 bulan, kemudian 200 mg intramuskuler setiap bulan selama 4 bulan
Pil oral kombinasi
Etinil estradiol 30-35 µg + progestin : 1 tablet sehari selama 4-6 bulan.
Aromatase Inhibitor
Oral Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) in the Treatment of Endometriosis- Associated
Dysmenorrhea
Generic Name Trade Name Dosage Adverse Effects
Ibuprofen Motrin, Advil, Nuprin 400 mg every 4–6 h Nausea; epigastric pain; anorexia; constipation; gastrointestinal
bleeding
Naproxen Naprosyn, Aleve 500 mg initially, then Same as above
250 mg every 6–8 h
Naproxen sodium Anaprox 550 mg initially, then Same as above
275 mg every 6–8 h
Mefenamic acid Ponstel 500 mg initially, then Same as above
250 mg every 6 h, starting with menses and continued for 3
days
Ketoprofen Orudis, Oruvail 50 mg q6–8 h Same as above
Menurut Cynthia Farquhar, 2007;334;249-253 BMJ

Apa pengaruh endometriosis terhadap fertilitas ?

• Pada wanita penderita endometriosis dengan infertilitas tidak direkomendasikan pemberian obat anti nyeri karena tidak
menguntungkan.
• Pada wanita endometriosis yang subfertil menjalani pengobatan dengan laparoskopi, maka angka kehamilan terjadi dalam 9-12 bulan
setelah operasi.
• Angka kehamilan 5 kali lipat meningkat apabila dilakukan eksisi laparoskopi dibandingkan dengan melakukan ablasi pada kasus dengan
kista endometrioma.
• The European Society for Human Reproduction and Embryology merekomendasikan pembedahan dilakukan bila terdapat kista
endometrioma dengan diameter > 4 cm.
• Harus diperhatikan secara terus menerus terhadap cadangan ovarium pada wanita yang mengalami eksisi endometrioma pada operasi
laparoskopi.
• Perhatian lain adalah terdapatnya pengaruh kuat dari endometrioma pada teknik reproduksi buatan.

Apa indikasi untuk laparoskopi?

1. Tidak ada penyembuhan rasa nyeri dengan non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) dan kontrasepsi oral pada gadis remaja.
2. Nyeri berat yang terjadi dalam beberapa bulan
3. Nyeri yang memerlukan terapi sistemik
4. Nyeri yang menyebabkan bolos sekolah atau kerja
5. Nyeri yang memerlukan perawatan di RS
• Early recognition of symptoms,
• Adequate diagnosis, and
• Initiation of treatment
is essential in preventing endometriosis progression, symptom worsening, and
development of infertility (Robert S. Schenken, MD in Improving the diagnosis of
endometriosis in adolescents)
 ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS

Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis

Nyeri Infertil

Minimal atau Ringan Sedang Empirik Laparoskopi:

Perimenopause sampai Berat Klomifen + IBS Diagnostik/Operatif
Eksisi/Ablasi/Adhesiolisis

Manajemen NSAID Laparoskopi:

ekspektatif Pil oral kombinasi Diagnostik/Operatif In Vitro Fertilization
Progestin Eksisi/Ablasi/Adhesiolisis Superovulation +IBS

Terapi Medikamentosa Rekurensi

GnRH agonist/Danazol/Pil Oral Kombinasi/
Progestin/Aromatase Inhibitor

IBS = Inseminasi Buatan Suami Terapi Medikamentosa Bedah Definitif bila cukup anak
NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drugs
 Deep Pelvic Endometriosis
(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)

Remaja Usia Reproduksi Usia Peri/meno/paska

menopause

•Nyeri pelvis kronis •Nyeri pelvis kronis

•Pem. RT •VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1
•USG Rektal •USG Transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1
•Endoskopi transrektal •MRI
•MRI

Ingin punya anak Tidak ingin punya anak

TERAPI TERAPI HORMONAL

NSAIDS Progesteron

ART 3-6 bln gagal

Pil KB
TERAPI BEDAH
IUI + CC
HRT Ablasi Lesi
Gagal 3-6
siklus Danazol Radikal eksisi
IVF GnRH Agonist Radikal histerektomi

Aromatase Inhibitor

LNG-IUS
Gagal