AKREDITASI KARS

PRESENTASI DIREKTUR
Survei Akreditasi KARS
 SEJARAH

1976 1978 2002 2011 2014

PT Pertamedika
STRUKTUR ORGANISASI PERTAMEDIKA
UNIT USAHA
PERTAMEDIKA
Visi dan Misi
Visi
• Menjadi Rumah Sakit dengan pelayanan terbaik, terpercaya
dan penuh Kasih di Kota Sorong, Papua Barat
Misi
• Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengedepankan
keselamatan pasien
• Membangun SDM yang profesional melalui mekanisme
pembelajaran berkesinambungan
• Menjalankan kegiatan operasional secara transparan,
profesional, efektif dan aman.
Motto
We Care We Cure.
Nilai – nilai inti
Pelayanan PRIMA :
• Profesional
• Ramah
• Ikhlas
• Mutu
• Antusias
Nilai – nilai inti
• Layanan Medis
• Administrasi dan umum
• Keuangan dan umum
Layanan
•Unit Gawat Darurat
Ditangani oleh tenaga medis dan paramedis yang
bersertifikat
•Pelayanan Trauma Center
Penanggulangan kecelakaan kerja bekerja sama
dengan BPJS ketenagakerjaan
•Ambulance 24 Jam
Standby ambulance untuk evakuasi pasien di
wilayah Sorong dan sekitarnya
•Rawat Jalan
Poliklinik dokter umum
Poliklinik gigi dan mulut
Poliklinik Medical Check-Up
Poliklinik Gizi
Layanan …
Poliklinik dokter spesialis
 Dokter spesialis jantung
 Dokter spesialis penyakit dalam
 Dokter spesialis bedah
 Dokter spesialis kandungan
 Dokter spesialis anak
 Dokter spesialis anestesi
 Dokter spesialis kulit kelamin

•Rawat Inap
 Tersedia kelas perawatan VVIP, VIP, I , III
 Kamar bedah operasi cito
 Kamar bedah operasi elektif
 Kamar bersalin
Total Pekerja = 97 Pekerja Berdasarkan Fungsi

4% 2%
19%
20
14%

34
MITRA 9%

11 OUTSOURCING

PWT

PWTT
52%

32

bidan manajemen medis non medis penunjang perawat

SKP
• Identifikasi Pasien sebelum • SIKLUS PDSA
pemberian obat
PLAN (P) Kami berencana meningkatkan Kepatuhan identifikasi sebelum
ANGKA KEPATUHAN IDENTIFIKASI SEBELUM MEMBERIKAN memberikan obat injeksi
OBAT, DARAH/PRODUK DARAH, MENGAMBIL
DO (D) Kami mengamati dalam kepatuhan identifikasi sebelum memberikan
DARAH/SPESIMEN LAIN DAN PEMBERIAN TINDAKAN
120
obat injeksi di rawat inap dipengaruhi oleh manusianya, situasi dan
kondisi saat itu yang mempengaruhi proses dan hasil yang didapatkan
100

80 STUDY (S) Kami mempelajari bahwa terjadi ketidaktahuan petugas tentang

pentingnya identifikasi sebelum memberikan obat injeksi serta
%

60

40
kurangnya komunikasi antara petugas dan pasien mengenai fungsi
20
gelang identitas tersebut.
0
1 2 3 4 5 6 ACTION (A) Kami merekomendasikan :
BULAN
- Adanya sosialisasi untuk petugas dalam fungsi identifikasi sebelum
Target Pencapaian memberikan obat injeksi
- Melibatkan dan menginformasikan kepada pasien dan keluarga
mengenai fungsi dan pentingnya
- identifikasi sebelum melakukan sebuah prosedur di rumah sakit
• Pelaporan via telepon
• SIKLUS PDSA
PLAN (P) Kami berencana meningkatkan kepatuhan melakukan
ANGKA KELENGKAPAN VERIFIKASI PADA PELAPORAN
VIA TELPON (READ BACK PROSES) TAHUN 2017 komunikasi efektif TulBaKon di RSPS
45
DO (D) Kami mengamati kepatuhan komunikasi efektif TulBaKon
40
35
dengan memeriksa kelengkapan verifikasi pada lembar
30
25 catatan perkembangan pasien terintegrasi
%

20
STUDY (S) Kami mempelajari adanya ketidakpatuhan dalam
15
10 pemberian verifikasi pada lembar CPPT, disebabkan
5
0
karena DPJP yang bersangkutan adalah mitra RSPS yang
1 2 3 4 5 6 mempunyai tempat praktek lain sehingga hanya
BULAN
mempunyai waktu terbatas untuk visite
Target Pencapaian
ACTION (A) - Sosialisasi kembali tentang fungsi penting komunikasi
efektif TulBaKon untuk menghindari kesalahan dalam
menerima instruksi via telepon
- Menerapkan wajib verifikasi instruksi via telepon
 • SIKLUS PDSA
• High alert
Kami berencana meningkatkan kepatuhan
ANGKA PELAKSANAAN DOUBLE CHECK OBAT HIGH PLAN (P) pelaksanaan double check obat high alert
ALERT DI INSTALASI FARMASI TAHUN 2017
120
Oleh petugas farmasi
100 Kami mengamati pelaksanaan double check obat
DO (D)
80 high alert di instalasi farmasi
60
%

Kami mempelajari ketidakpatuhan melakukan

40
double check obat high alert disebabkan karena
20 STUDY (S)
faktor manusia, situasi dan kondisi yang
0
1 2 3 4 5 6
mempengaruhi hasil pelaksanaan
BULAN

Target Pencapaian Melakukan sosialisasi dan pengawasan pelaksanaan

ACTION (A) double check obat high alert di instalasi farmasi dan
unit lain
Kepatuhan pelaksanaan site marking pada
operasi lateralisasi, multilevel dan • SIKLUS PDSA
multistruktur
PLAN (P) Kami berencana meningkatkan kepatuhan pelaksanaan
ANGKA SITE MARKING PADA OPERASI LATERALISASI,
site marking pada operasi yang memerlukan
MULTI LEVEL DAN MULTI STRUKTUR TAHUN 2017 penandaaan
120 DO (D) Sosialisasi terutama ke dokter bedah dan monitoring
100
pengisian formulir
80
60 STUDY (S) Kami mengamati kurangnya pemahaman tentang
%

40 pentingnya site marking dalam meningkatkan target

20
keselamatan pasien
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACTION (A) Kami merekomendasikan:
BULAN
1.Formulir dan SPO Asesmen Pra Bedah dan
Target Pencapaian
Penandaan lokasi operasi (site marking) terus
disosialisasikan sehingga para dokter bedah lebih
memahami konsep keselamatan pasien
2.Monitoring berkesinambungan
3.Optimalkan penulisan laporan
 • SIKLUS PDSA
• Hand Hygiene

PLAN (P) Melakukan sosialisasi ulang tentang

90 pentingnya kebersihan tangan (hand
80 hygiene) sesuai 5 (lima) momment
70 DO (D) Dilakukan pemberian informasi ulang hand
60 hygiene namun belum terlaksanan 100 %
PERAWAT
50 STUDY (S)
DOKTER Dari hasil analisa dokter dan perawat dapat
40 LABORATORIUM melakukan hand hygiene dengan benar
30 TARGAT namun belum sepenuhnya patuh
20 ACTION (A) • Senantiasa dilakukan sosialisasi tentang
10 hand hygiene pada setiap kesempatan
0 • Audit kepatuhan hand hygiene dilakukan
JAN FEB MAR APR MEY JUN setiap bulan secara konsisten
• Pemasangan kancing kuning

PLAN (P) Kami berencana meningkatkan angka kepatuhan

pemasangan kancing kuning
ANGKA PELAKSANAAN ASESMEN ULANG DAN
INTERVENSI PASIEN RISIKO JATUH TINGGI TAHUN DO (D) kami mengamati kepatuhan pemasangan kancing kuning
2017
120
pada pasien dengan risiko jatuh tinggi
100
STUDY (S) Sosialisasi dan pemahaman petugas masih kurang
80

60
tentang asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh
%

40
ACTION (A) Mempertahankan dengan Sosialisasi SPO risiko jatuh yang
20

0 berkelanjutan.
1 2 3 4 5 6
BULAN
Melibatkan pasien dan keluarga dalam mengintervensi
resiko pasien jatuh
Target Pencapaian
PPI
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PPI
Ketua Komite PPIRS
dr. James Laly, Sp.B
↓
Wakil Ketua
drg.Ridho Simbolon
↓
Sekretaris
Emi Dembong, AMK
↓
TIM PPI RS
Anggota

- dr. Sansan, Sp.KK - Antony Pakiding, SST

- dr. Devie C Lasut, Sp.PD - Fadilah Amran, AMG
- dr. Agus Senolinggi, Sp.A - Niken Rahayu, AMK
- dr. Hendy Siagian, Sp.OG - Elisabeth M. Fangohoi, Amd.Kep.
- dr. Agustinus Ruma, Sp.S - Reoneldis Rante
- dr. Elsa Christha Nababan - Jayanti Mandasari, Amd.Keb
- Fahima Gorotomole, S.Farm, Apt - Oksel Patabang, AMK
- Nasir Tayeb - Didik Utomo,Amd.Kep
- Nicholas Andreas Akihary, S.Sos - Stefanie Wednesdya Yuliana, S.Kep, Ns
 PENGORGANISASIAN TIM PPI

Ketua
Emi Dembong, AMK
↓
Wakil Ketua
Dr.Elsa Nababan
↓
Sekretaris
Fahima Gorotomole, S.Farm,Apt
↓

Anggota
• Elisabeth M. Fangohoi , Amd.Kep (Instalasi Rawat Inap)

• Ince Ramadhan Dg M, AMK (Kamar Bedah)

• Veronika Simamora, Amd.Keb (Kamar bersalin)

• Oksel Patabang, AMK (Instalasi Gawat Darurat)

• Suherlin Supit (MCU)

• Elisabeth Megawe (Laboratorium)

• Fahima Gorotomole, S.Farm, Apt (Farmasi)

• Nicholas Andreas Akihary, S.Sos (HSE dan Layanan Umum)

• Nasir Tayeb (Radiologi)

• Fadilah Amran, AMG (Gizi)

• Antony Pakiding, SST (IT)

• Niken Rahayu, AMK (CSSD)

• Andarias Palullungan, AMK (Instalasi Rawat Inap)

• Didik Utomo, AMK (Unit Kamar Jenasah)

 PROGRAM PPI
• Surveilans
• Kewaspadaan Isolasi
• Pencegahan Infeksi
• Diklat PPI
• Penggunaan Antimikroba yang Rasional
KEGIATAN SURVEILANS RS
Saluran kencing ISK
Luka Operasi IDO
Infeksi Aliran Darah Phlebitis
 DATA SURVEILANS RS • SIKLUS PDSA
Plan ( P ) Kami berencana melakukan re sosialisasi tentang bundles
Phlebitis phlebitis kepada seluruh IPCLN dan perawat
8

7
Do ( D ) Kami mengamati pemahaman perawat tentang bundles
phlebitis.
6
Study ( S ) Dari analisa , perawat belum semuanya memahami pencegahan
5
phlebitis

4
Phlebitis Action ( A ) • Sosialisasi bundles phlebitis dilanjutkan sampai semua
3 perawat dapat memahami. Perlu dibuat form audit bundles
phlebitis
2
• Diharapkan rencana tersebut dapat terlaksana secara
1
konsisten

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
PERBANDINGAN DATA HAIs DENGAN RS LAIN

RS.PERTAMINA SORONG RS.AL dr.OETOJO

BULAN
Phlebitis ISK IDO Phlebitis ISK IDO

Jan 0 0 106 - -
7,46
Feb 0 0 96 - -
6,92
Mar 0 0 116 157,89 -
6,41
Apr 0 0 - - -
6,43
Mei 0 0 - - -
5,02
Jun 0 0 - - -
6,8

TOTAL RATA- 0 0 106 -

6,5
RATA
PERBANDINGAN DATA HAIs DENGAN RS LAIN

180
160
140 Phlebitis RSPS
120 Phlebitis RS.AL
100
ISK RSPS
80
ISK RS.AL
60
40 IDO RSPS
20 IDO RS.AL
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Angka kejadian Phlebitis RS.AL dr.Oetojo untuk Pada periode Januari s/d Juni RSPS tidak
periode Januari s/d Maret adalah 106‰ ditemukan angka kejadian ISK sedangkan di
sementara di RS.Pertamina Sorong periode 6 bulan RS.AL periode bulan maret 4,84‰
(Jan s/d Jun) angka kejadiannya adalah 6,5‰

KET. Di RS.AL dr. Oetojo baru melakukan

Dari periode Januari s/d Juni RSPS tidak ditemukan
angka infeksi sedangkan di RS.AL tidak melakukan
surveilans
surveilans phlebitis periode Januari s/d Maret
2017,
Surveilans ISK hanya di lakukan di bulan
maret,
IDO tidak dilakukan Surveilans
PERBANDINGAN DATA DENGAN RS LAIN

RSPS
Periode
RS.AL
INFEKSI Januari ANALISA KETERANGAN
dr.Oetojo
s/d
Juni

Angka kejadian Phlebitis RS.AL dr.Oetojo untuk periode

Januari s/d Maret adalah 106‰ RS.AL dr.Oetojo baru melakukan surveilans phlebitis periode
Phlebitis 6,5‰ 106‰
sementara di RS.Pertamina Sorong periode 6 bulan (Jan s/d Januari s/d Maret 2017
Jun) angka kejadiannya adalah 6,5‰

Tidak ada
Dari periode Januari s/d Juni RSPS tidak ditemukan angka
IDO 0% data yang
infeksi sedangkan di RS.AL tidak melakukan surveilans
diberikan

Pada periode Januari s/d Juni RSPS tidak ditemukan angka

ISK 0‰ 4,84‰
kejadian ISK sedangkan di RS.AL periode bulan maret 4,84‰
SURVEILANS DAN PELAPORAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI TARGET
CAPAIAN
ISK 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ ≤5‰
IDO 0% 0% 0% 0% 0% 0% ≤2%
Phlebitis 7,46‰ 6,92‰ 6,41‰ 6,43‰ 5,02‰ 6,8‰ ≤5‰

8
7
6
5
Phlebitis
4
3
ISK
2
1 IDO
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
120

100

80

60 RAWAT INAP
OK
40

20

0
MAR APR MEI JUN
Monitoring Kebersihan Tangan

BULAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

Dokter 38% 47% 55% 73% 76% 77%

Perawat 57% 61% 67% 74% 77% 79%

Staf Klinis Lainnya 57% 58% 62% 74% 75% 75%

(Laboratorium)
Monitoring Isolasi

PENYAKIT TRANSFER PASIEN PENEMPATAN PASIEN KETERANGAN

Airborne Disease Ruang Isolasi Alami Fasilitas ruang isolasi baru ada mulai bulan Juli.
Immunocompromize Kohorting Pasien diluar airborne Disease dilakukan sistem
kohorting.
PELAKSANAAN PROGRAM PPI
HASIL MONITORING RENCANA TINDAKAN
Sterilisasi • Pendukomentasian belum lengkap • Perlu pelatihan khusus kepada petugas sterilisasi
• Petugas belum mengikuti pendidikan khusus CSSD • Pengadaan alat sterilisasi dan kelengkapan proses sterilisasi yang sesuai dengan
• Keterbatasan petugas sterilisasi dan sarana kelengkapan proses satandar
sterilisasi yang belum memadai

Managemen Linen dan Hasil capaian belum mencapai target 80% yakni hanya 45% • Renovasi bangunan
Laundry • Kelengkapan fasilitas
• Sosialisasi kepada petugas laundry secara berkesinambungan

Pengelolaan Limbah • Penglolaan limbah sudah teratur dalam hal pemisahan jenis limbah • Sosialisasi berkesinambungan kepada petugas kesehatan dan layanan umum
(Limbah Infeksius, Limbah Non Infeksius dan Limbah Tajam) • Kelengkapan sarana dan fasilitas pengangkutan limbah
• Belum ada troly khusus pengangkut limbah

Pengelolaan Benda Pemisahan limbah benda tajam menggunakan wadah yang tidak tembus • Pengadaan Safety Box
Tajam tusukan • Sosialisasi alur pelaporan pajanan secara berkelanjutan

Pemakaian Single use • Sosialisasi kepada petugas unit sterilisasi agar lebih teliti dalam hal kepatuhan alat
Re-use Single use yang di Re-Use
PROGRAM DIKLAT/EDUKASI PPI

SASARAN PROGRAM DIKLAT

Sosialisasi Hand Hygiene, Etika batuk dan pembagian brosur atau

Pasien dan Pengunjung Leaflet

Pegawai Baru Sosialisasi dan edukasi Hand Hygiene, Five moment dan Etika
Batuk
Refresing Resosialisasi secara berkesinambungan kepada pekerja mengenai
Hand hygiene, Etika Batuk, dan pentingnya penggunaan APD

Respon terhadap data infeksi Telah dilakukan pendidikan mengenai penyakit infeksi dan

kewaspadaan isolasi kepada pekerja terkait

PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

1. Pemeriksaan kesehatan berkala

Periode 2016 →63% dari populasi 90 orang pekerja.

Periode Januari s/d Juni 2017 →22% dari populasi 90 orang

pekerja.
(Sebagian pekerja belum melakukan MCU oleh karena disesuaikan
dengan waktu due date)
 PROGRAM VAKSINASI HEPATITIS B
DI AREA HIGH RISK

Nama Unit Jumlah pekerja ( Perawat dan Dokter)

Kamar Bedah 5 Orang

Kamar Bersalin 4Orang
Laboratorium 2 Orang
UGD 7 Orang
Laundry 2 Orang
TOTAL 20 Orang

Dari hasil pemeriksaan laboratorium Anti HbS yang sudah dilakukan, seluruh pekerja area High
Risk di RSPS memerlukan Vaksinasi Hepatitis B. (Rencananya akan dilakukan pada bulan
Agustus 2017)
3. Laporan terkena pajanan dan tertusuk jarum → Dari Januari s/d Juni 2017
belum ada laporan petugas terpajan benda tajam atau jarum

4. Evaluasi, Konseling dan Tindak lanjut terhadap Staf yang tertular penyakit
infeksi → sampai saat ini belum ditemukan pekerja terpajan penyakit
infeksi. Dari hasil pemeriksaan MCU pekerja RSPS adalah Fit
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
Tindakan PIC

No Issue Probabilitas Dampak System yang ada Skore Resiko Ranking

Resiko
1. Resosialisasi Hand Hygiene/Five Tim PPI
momment
2. Resosialisasi bundle Phlebitis IPCN
1. Phlebitis 4 2 2 16 1 3. Resosialisasi SPO pemasangan infus IPCN dan Kom.
Kep

1. Sosialisasi HH secara berkesinambungan Tim PPI

2. Sosialisasi SPO secara berkesinambungan Tim PPI
Pencegahan ISK
2. ISK 2 2 0 2 3. Sosilisasi Bundle ISK secara IPCN
berkesinambungan

1. Resosialisasi Bundle IDO secara IPCN

berkesinambungan
3. IDO 2 2 0 2
2. Resosialisasi SPO pencegahan IDO Tim PPI
3. Resosialisasi Kepatuhan Cuci tangan Tim PPI
TERIMA KASIH