PENDEKATAN KLINIS PASIEN

PENURUNAN KESADARAN DAN

KOMA
Definisi

 Kesadaran : suatu kondisi sso dg tingkat

awareness thdp diri yg baik dan mampu
berinteraksi dg lingkungan sekitar.

 Conciousness terdiri dr :
 Arousal (kemampuan berinteraksi dg lingkungan
sekitar dan dlm kondisi bangun penuh)
 Awareness (kemampuan menerima dan
memahami isi stimulus)
Anatomi Fisiologi Kesadaaran

 Arousal :
 Badan sel ARAS (Ascending Reticular Activating
System) di pons dan mesensefalon → tr.
Tegmentum sentralis → nucleus reticularis
talamus dan hipotalamus → kortek limbik dan
basal forebrain → korteks serebral
 Awareness :
 Komponen yg berperan adalah hemisfer cerebral
yg mendpt proyeksi dr talamus, hipotalamus dan
batang otak
Anatomi Fisiologi Kesadaran
Perubahan arousal secara klinis:
alert- letargi- stupor- koma

 Alert : status kesiagaan normal

 Stupor : tidak respon, bisa dibangunkan
dengan rangsang yang hebat dan berulang
 Lethargy: antara alert dan stupor
 Koma : tidak mampu bangun, tidak responsif,
mata tertutup

13/03/2019 5
 PENDEKATAN TERHADAP KOMA

Prinsip semua perubahan kesadaran:

 Akut
 Emergensi yang mengancam jiwa
 Penyebab koma diketahui
 Penyebab koma yg reversibel segera diterapi

13/03/2019 6
Penyebab koma
(prof. Chandra, 1994)
1. Circulation
2. Encephalomeningitis
3. Metabolism
4. Electrolit & endokrine
5. Neoplasm
6. Trauma kapitis
7. Epilepsy
8. Drug
Bila disingkat “CEMENTED”

13/03/2019 7
13/03/2019 8
 PEMERIKSAAN AWAL CEPAT DAN
TERAPI EMERGENSI
 Pastikan pasien dalam keadaan stabil, secara medis
& neurologis
 Kadang diperlukan terapi empiris
 oksigen, thiamin 100mg, glukosa 50% (25g)
 Thiamin diberikan bolus untuk mencegah
ensefalopati Wernicke
 Naloxon 0,4-2,0mg jika curige overdosis opiat

13/03/2019 9
Pemeriksaan awal
 Penampilan umum, TD, nadi, suhu, frekwensi
nafas dan suara nafas, respon terhadap
rangsangan, ukuran dan reaksi pupil dan
postur.
 Stabilisasi leher pada kasus trauma
 Membebaskan jalan nafas
 Pemasangan IV line

13/03/2019 10
 Pemeriksaan awal

 Jika trauma tumpul abdomen peritoneal lavage

 Terapi cepat pada keadaan: hipotensi, hipertensi,
bradikardi, aritmia,hipertermia, tanda herniasi
 Hipertermia atau meningismus
 CT scan mendahului LP (alasan medikolegal)
pada penderita koma
 Jika CT scan lambat, maka antibiotik diberikan
pada kecurigaan meningitis bakterial akut
 Jika CT scan sulit/ tidak ada LP untuk
menentukan antibiotik.

13/03/2019 11
 PETUNJUK UMUM

Koma terjadi melalui tiga cara:

1. Terduga sebelumnya dari penyakit dasar
2. Tak diduga dengan penyakit yg sudah
diketahui/ komplikasi penyakit dasar
3. Tak diketahui sama sekali

13/03/2019 12
 RIWAYAT

 Wawancara dengan orang disekitarnya.

 Latar belakang sosial, riwayat medis, lingkungan
sekitarnya
 Jika tidak sadar setelah operasi:
Emboli lemak, krisis addison, koma hipotiroid,
ensefalopati Wernike, overdosis analgesik narkotik

13/03/2019 13
 RIWAYAT

 Keluhan sebelum koma

 Sakit kepala SAH
 Nyeri dada MI, diseksi aorta
 Nafas pendek hipoksia
 Kaku leher meningoensefalitis
 Vertigo CVA batang otak
 Mual, muntah keracunan

13/03/2019 14
RIWAYAT

 Riwayat trauma kepala, penyalahgunaan obat,

kejang & hemiparesis
 Perjalanan penyakit
 Progresif pelan  toksik metabolik
 Cepat  vaskular, infeksi
 Identifikasi faktor psikiatri
 Stressor
 Ketidakbiasaan pasien
 Respon idiosinkrosi terhadap stress
13/03/2019 15
 PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan awal yang cepat
1. Tekanan darah:
1. Hipotensi, fungsi normal minimal MAP 60
mmHg.
Terjadi pada: perdarahan internal, MI,
diseksi/ aneurisma aorta, intoksikasi obat,
toksin, ensefalopati Wernicke, penyakit
Addison, sepsis
2. Hipertensi,
>>koma pada krisis hipertensi
>>peningkatan TIK: hipertensi,
bradikardi, pernafasan iregular 
reflek Cushing

13/03/2019 16
 PEMERIKSAAN UMUM
2. Frekwensi nadi
>> bradikardi : peningkatan TIK, keracunan, obat2 an (beta
blockers)
>> takikardi pada: hipovolemia, hipertiroid, demam, anemia,
toksin, obat2 an (cocain, atropin, antikolinergis)
3. Frekwensi nafas
>> penurunan : metabolik/ toksik narkose CO2,
overdosis obat (CNS depresan)
>> peningkatan: hipoksia, hiperkapnia, asidosis,
hipertermia, penyakit hati, toksin, obat2an,
sepsis, emboli paru, psikogenik

13/03/2019 17
PEMERIKSAAN UMUM
4. Suhu
 Diperiksa suhu rektal
 Peningkatan sering oleh infeksi
 Koma+ demam LP
 Hipertermia:
 Hipertermia neurogenik
 Heat stroke
 Krisis tirotoksik
 Toksik oleh obat- obatan (antikolinergis)

13/03/2019 18
 PEMERIKSAAN UMUM

 Hipotermia:
 Koma hipotiroid
 Hipopituitarism
 Ensefalopati Wernicke
 Terpapar dingin
 Obat2an (barbiturat)
 Lesi hipotalamus posterior

13/03/2019 19
PEMERIKSAAN UMUM

Penampilan umum
>> baju, muntahan, bekas feses, kencing,
body habitus, tanda sirosis ok alkoholik
Kepala & leher
>> tanda trauma, raccon eyes, battlee sign

13/03/2019 20
PEMERIKSAAN UMUM
Meningismus
>> meningitis infeksi, karsinomatosis, SAH,
herniasi sentral, tonsilar
>> koma KK (-), tapi jika penurunan kesadaran
tidak dalam KK(+)
>> jaringan parut bekas pembedaran, goiter

1. Mata
2. Funduskopi
3. Otoskopi
4. Mulut
5. Integumen
6. Kelenjar limfe

13/03/2019 21
13/03/2019 22
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI

 Temuan tanda neurologis artinya dimengerti

 Tujuan: 1. menentukan penyebab
2. memperoleh data dasar
3. menentukan prognosis

13/03/2019 23
Status Kesadaran

 Rangsangan yang digunakan: suara, visual &

nyeri
 Stimulus dimulai dari yang ringan s/d keras
 Respon asimetris lokalisasi

13/03/2019 24
 Kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

POIN EYE VERBAL MOTORIC

1 Tidak ada respon Tidak ada respon Tidak ada respon

2 Buka mata dengan Hy mengeluarkan Ekstensi

rangsang nyeri suara ( mengerang) (decerebrate)
3 Buka mata Membentuk kata Fleksi
dengan rangsang bukan kalimat (decorticate)
suara
4 Buka mata Buat kalimat tapi ada Menghindar dr
spontan disorientasi rangsang nyeri
5 Orientasi baik Melokalisir nyeri

6 Mengikuti
perintah
 Respirasi

Bentuk respirasi menentukan tingkat keterlibatan:

 Cheyne stokes
 CNH (central neurogenic
hyperventilation)
 Apneustik
 Cluster
 Ataxic

13/03/2019 27
Pola pernafasan sesuai letak lesi

Cheyne-Stokes
respiration

Central neurogenic
hyperventilation

Apneusis

Cluster and ataxic

Apnea
Reaktifitas dan ukuran pupil

 Lesi thalamus/ diencephalic pupil: kecil, reaktif =

koma toksik- metabolik
 Lesi hipotalamus atau sepanjang jalur simpatis=
Horner’ syndrome
 Mesensefalon:
 dorsal tektal: midposition, “fixed”, hippus
 nuklear: fixed, irregular midposition pupils
 N.III: dilatasi lebar, reflek cahaya (-)

13/03/2019 29
 Reaktifitas dan ukuran pupil

 Lesi pon: pinpoint pupils

 Ukuran pupil dan reaktifitas terhadap cahaya
asimetris= penting

13/03/2019 30
Perubahan pupil menurut letak lesi
 Motilitas okular

Diperiksa:
1. Resting position
2. Deviasi mata
3. Gerakan mata spontan
4. Reflek gerakan okular

13/03/2019 32
13/03/2019 33
 Sistem motorik
 Dimulai resting posture dan gerakan
 Decerebrate pada meensefalon bilateral, pon,
ensefalopati metabolik berat atau lesi
supratentorial bilateral
 Decorticate pada lesi diatas batang otak
 Unilateral posturing sering pada CVD
 Gerakan dapat membedakan koma metabolik
dengan koma struktural.
 Perlu pemeriksaan: respon motorik, reflek, tonus.

13/03/2019 34
 HERNIASI OTAK

Tanda klinis herniasi

uncal
 Supratentorial
sentral
 Penurunan kesadaran
 Perubahan frekwensi nafas
 Tanda babinski(+)
 Tanda TIK meningkat: peningkatan sistolik,
bradikardi, parese N VI

13/03/2019 36
Herniasi
 DIAGNOSA BANDING

Pembedaan koma toksik metabolik dari koma

struktural
 Umumnya: koma struktural onset cepat
tanda fokal
toksik metabolikprogresif lambat
simetris
 Repon terapi emergensi: koma metabolik cepat
reversible dgn terapi tepat

13/03/2019 38
 Pembedaan koma toksik metabolik dari koma
struktural

1.Kesadaran: metabolikturun ringan, berfluktuasi,

struktural cenderung tetap, progresif
memburuk
2. respirasi: metabolik cepat & dalam
3. funduskopi: struktural perdarahan subhyaloid, papilledema
4. Ukuran pupil: metabolik simetris, kecil, reaktif
5. Reaktifitas pupil: metabolik reaktif
6. Motilitas okular: struktural asimetri
7. Gerakan mata spontan: metabolikbergerak- gerak
8. Reflek gerakan mata: metabolik intak

13/03/2019 39
 Pembedaan koma toksik metabolik dari koma
struktural

9. Gerakan: metabolik motor restlessness,

tremor, spasme, myoclonic jerking
10. Tonus otot: metabolik simetris, normal,
menurun
struktural asimetris, meningkat,
normal, menurun

Waspada terhadap koma metabolik yang mirip koma

struktural, atau sebaliknya.

13/03/2019 40
Perbedaan Koma Psikiatri dan Pseudokoma dari
Koma Metabolik atau Struktural.

 Koma psikiatri tidak menunjukan bentuk sindroma

neurologis

 Tonus kelopak mata:

koma sebenarnya kelopak mata mudah dibuka,
menutupnya perlahan
malingering kelopak mata sulit dibuka, dan
menutupnya cepat.

 Pupil:
koma saat dibuka dilatasi pupil
malingering saat dibuka pupil konstriksi

 Gerakan bola mata:

koma roving eye movement
malingering roving eye movement (-)
13/03/2019 41
Pemeriksaan Laboratorium

 Analisa gas arteri: membedakan hipoksia dengan

gangguan CNS
 Penyakit liver, myopati, rhabdoyolisis meningkatkan
alanin aminotransferase & aspartate aminotransferase
 LFT mungkin normal pada penyakit liver end stage
 Curiga ensefalopati hepatik periksa amonia darah
 Koma dengan penyebab tidak jelas: periksa alkohol,
obat2 an, toksin darah
 CK  risiko terjadi rabdomiolisis & tubular nekrosis akut
 CKMB periksa adanya infark myokard

13/03/2019 42
13/03/2019 43
Pemeriksaan Lain

EKG untuk mendapatkan:

 MI, aritmia, blik konduksi, bradikardi,
hipertensi, CAD.
 hipokalsemia perpanjangan QT
 hiperkalsemia perpendekan QT
 Hipotiroid HR rendah, QRS rendah,
pendataran atau gelombang T terbalik, ST
mendatar
 Hipertiroid takikardi

13/03/2019 44
 Pemeriksaan neuroradiologi

 CT scan
 MRI
 SPECT

13/03/2019 45
EEG

 Konfirmasi kerusakan struktural kortek

 Memeriksa post ictal state, epilepsi parsial
komplek, status epilepsi non konvulsi.
 Koma metabolik
 Herpes simplek ensefalitis
 Katatonia, sindroma lock-in, & brain death

13/03/2019 46
ICP

 Pengukuran untuk menentukan derajat

edema otak
 Terutama pada trauma kepala berat

13/03/2019 47
PENDEKATAN KLINIS UNTUK PROGNOSIS

 Tidak dapat diramalkan secara meyakinkan

 Berdasar riwayat koma:
 Drug- induced  prognosa terbaik
 Non traumatik
 traumatik

13/03/2019 48
 Koma non traumatik
 Penyembuhan sempurna pada 15%
 Tergantung penyebab:
 Struktural (CVD,SAH)terburuk
 Hipoksia/ iskemia sedang
 Hepatik ensefalopati/metabolik terbaik

 Umur bukan faktor prediksi

 Koma > 1 bulan prognosa jelek
 Reflek pupil(-), respon motorik (-), GCS < 5 adalah prognosa
buruk.

13/03/2019 49
Koma traumatik

 Prognosis tidak sama dgn non traumatik

kerena:
 Umumnya usia muda
 Koma yang lama tidak menyingkirkan
penyembuhan sempurna
 Hubungan derajat anormalitas neurologis koma
traumatik tidak lebih baik dari nontraumatik

13/03/2019 50
 Koma traumatik
 Sering post traumatik koma dengan disabilitas yang
besar
 Jennet dkk (1979)1000 pasien cedera otak berat
dgn koma > 6 jam:
 Meninggal 49%
 Vegetatif 3%
 Disabilitas berat 10%
 Disabilitas sedang 17%
 Sembuh optimal 22%

13/03/2019 51
Prediksi prognosis:

 Umur
 Respon motorik
 Reaktifitas pupil
 Gerakan mata
 Koma yang dalam dan lama

13/03/2019 52
 PENDEKATAN KLINIS TERHADAP MATI OTAK

Kriteria:
1. Koma
2. Tidak ada respirasi spontan
3. Tidak ada reflek batang otak
4. EEG isoelektrik
5. Tidak ada aliran darah serebral
6. Tidak adanya penyebab koma yang reversibel

13/03/2019 53
BERTAHAN HIDUP PADA MATI OTAK

 Shewon mendapatkan 56 dari 175 kasus

bertahan > 1 minggu
 Separohnya bertahan > 1 bulan
 Sepertiganya > bulan
 Empat > 1 tahun
 Bertahan hidup berhubungan terbalik dengan
umur
 Bertahan hidup lebih lama pada gangguan
primer otak.

13/03/2019 54
 TERIMA KASIH

13/03/2019 55