Dr Widiati Rahayu Sp.

P
Poliklinik Paru dan Kedokteran Respirasi
RS Tk II dr Soepraoen
Kesdam V Brawijaya Malang

1
 Definisi PPOK GOLD 2018

 PPOK adalah penyakit yang umum, dapat dicegah,
dan dapat ditangani, yang memiliki karakteristik
gejala pernapasan yang menetap dan keterbatasan
aliran udara, dikarenakan abnormalitas saluran
napas dan/atau alveolus yang biasanya disebabkan
oleh pajanan gas atau partikel berbahaya

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017. 2
 Faktor - faktor yang berpengaruh pada
perjalanan dan perburukan PPOK

1. Faktor genetik
2. Usia & jenis kelamin
3. Pertumbuhan dan perkembangan paru
4. Pajanan terhadap partikel, gas berbahaya
5. Faktor sosial ekonomi
6. Asma dan hipereaktivitas saluran napas
7. Bronkitis kronis
8. Infeksi berulang di saluran napas
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017. 3
Etiologi, patobiologi & patologi PPOK
Etiologi
Merokok dan polusi
Host factors

Patobiologi
• Gangguan perkembangan paru
• Kerusakan paru
• Inflamasi paru & sistemik

Patologi
• Gangguan atau abnormalitas
saluran napas kecil
• Emfisema GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis,
Management and Prevention of COPD.
• Efek Sistemik Available online at http://goldcopd.org/.
Accessed 20 stNovember 2017.

Hambatan aliran
Manifestasi klinis
udara
• Gejala
• Hambatan aliran
• Eksaserbasi
udara yang
• Komorbidities
4
persisten
 Patologi, patogenesis dan
patofisiologi

1. Patologi
Perubahan patologi pada pasien PPOK, antara lain:
 Inflamasi kronis, dengan peningkatan jumlah sel
radang di paru
 Perubahan stuktur saluran napas, akibat luka dan
perbaikan yang berulang kali.

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017. 5
 Patologi, patogenesis dan patofisiologi


2. Patogenesis
Inflamasi yang terjadi pada saluran napas pasien PPOK sebagai
respons peradangan terhadap iritan kronis, seperti asap rokok.
Inflamasi paru tetap bertahan setelah berhenti merokok

3. Patofisiologi
- Keterbatasan aliran udara dan air trapping
- Ketidaknormalan pertukaran udara
- Hipersekresi mukus
- Hipertensi pulmoner
- Eksaserbasi
- Gangguan sistemik

6
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
 Patologi, patogenesis dan patofisiologi


 3. Patofisiologi
- Keterbatasan aliran udara dan air trapping
- Ketidaknormalan pertukaran udara
- Hipersekresi mukus
- Hipertensi pulmoner
- Eksaserbasi
- Gangguan sistemik

7
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
Alur diagnosis PPOK

Gejala:
Sesak napas, batuk kronis atau
produksi sputum, dan/atau riwayat
pajanan akan faktor resiko

Spirometri:
Pasca bronkodilator
VEP1/KVP < 0.70

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
8
stNovember 2017.
Indikator utama untuk membuat diagnosis PPOK

1. Sesak napas Pertimbangkan PPOK, dan

• Progresif dari waktu ke waktu lakukan spirometri, jika ada
dari indikator di samping di
• Diperberat dengan aktivitas temukan pada pasien > 40
• Persisten tahun. Kehadiran beberapa
2. Batuk kronis indikator utama memperbesar
kemungkinan diagnosis PPOK.
• Intermiten atau unproductive Spirometri diperlukan untuk
• Mengi yang sering kambuh menegakkan diagnosis PPOK
3. Produksi sputum yang kronis
4. Infeksi saluran napas bawah berulang
5. Riwayat faktor resiko
Genetik, abnormalitas kongenital, asap rokok, asap dari limbah
domestik atau bahan bakar, kondisi lingkungan pekerjaan seperti debu,
uap, bahan bakar, gas dan bahan kimia lainnya
6. Riwayat keluarga dengan PPOK dan/atau faktor pada masa kecil
7. Berat badan pada saat lahir, infeksi pernapasan masa kecil, dsb

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
9
stNovember 2017.
 Diagnosis banding untuk gejala batuk kronis
(selain PPOK)

 Intrathoracic
1. Asma

2. Kanker paru
3. Tuberkulosis
4. Bronchiectasis
5. Left heart failure
6. Interstitial lung disease
7. Fibrosis cystic
8. Batuk idiopatik
 Extrathoracic
1. Rhinitis alergi kronis
2. Post nasal drip syndrome (PNDS)
3. Upper airway cough syndrome (UACS)
4. GERD
5. Efek samping pengobatan (contoh. ACE inhibitors)
10
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
 Penilaian PPOK

 Tujuan dari penilaian PPOK adalah untuk
menentukan keterbatasan tingkat aliran udara

 Penilaian PPOK harus melibatkan aspek berikut:

1. Derajat keparahan abnormalitas spirometri
2. Gejala pasien
3. Riwayat eksaserbasi dan resiko masa depan
4. Komorbiditas

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 11
stNovember 2017.
 Klasifikasi derajat keparahan keterbatasan aliran
udara pasien PPOK (VEP1 pasca-bronkodilator)

Pada pasien dengan VEP1/KVP <0.70:

GOLD 1 ringan VEP1 ≥ 80% nilai

prediksi
GOLD 2 sedang 50% ≤ VEP1 < 80% nilai
prediksi
GOLD 3 berat 30% ≤ VEP1 < 50% nilai
prediksi
GOLD 4 Sangat VEP1 < 30% nilai
berat prediksi

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
12
 Penilaian gejala PPOK

1. Modified British Medical Research Council (mMRC)
questionnaire

2. COPD Assessment Test (CATTM)

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 13
stNovember 2017.
 Modified British Medical Research Council
(mMRC) questionnaire
Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)

mMRC Grade 0. Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat

mMRC Grade 1. Napas saya menjadi pendek jika naik tangga

dengan bergegas atau berjalan ke tanjakan
mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat dibandingkan
teman sebaya karena susah bernapas, atau saya harus berhenti
untuk mengambil napas ketika berjalan di tangga
mMRC Grade 3. Setelah berjalan 100 meter atau beberapa
menit di tangga, saya harus berhenti untuk mengambil napas
mMRC Grade 4. Saya tidak bisa keluar rumah karena susah
bernapas atau tidak bisa mengganti baju karena susah bernapas

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
14
COPD Assessment Test (CATTM)

I never cough 1 2 3 4 5 I cough all the time

I have no phlegm (mucus) My chest is full of

in my chest at all 1 2 3 4 5 phlegm (mucus)

My chest does not feel

tight at all 1 2 3 4 5 My chest feels very tight

When I walk up a hill or one When I walk up a hill or one

flight of stairs I am not flight of stairs I am very
breathless 1 2 3 4 5 breathless

I am not limited doing any I am very limited doing any

activities at home 1 2 3 4 5 activities at home

I am confident leaving my I am not at all confident

home despite my lung 1 2 3 4 5 leaving my home despite
condition my lung condition

I don’t sleep soundly

I sleep soundly 2 3 4 because of my lung GOLD 2018 Global Strategy
1 5
condition for the Diagnosis,
Management and Prevention
of COPD. Available online at
http://goldcopd.org/.
1 2 3 4 I have no energy at all
I have lots of energy 5 Accessed 20 stNovember
2017.
15
Tujuan Terapi PPOK

Mengurangi
 Menghilangkan gejala gejala
 Meningkatkan toleransi latihan
 Meningkatkan status kesehatan

 Mencegah perkembangan penyakit menurunkan

 Mencegah dan mengobati eksaserbasi risiko
 menurunkan angka kematian

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
16
Identifikasi dan menurunkan paparan terhadap faktor resiko

1. Berhenti merokok (Evidence A)

2. Ventilasi yang memadai, tungku memasak yang tidak

menimbulkan polusi, dan pencegahan polusi lainnya (Evidence B)

3. Dokter harus meminta pasien untuk menghindari pajanan terhadap

iritan yang berkelanjutan (Evidence D)

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
17
 PPOK EKSASERBASI AKUT

 Timbulnya perburukan dibandingkan dengan
kondisi sebelumnya yang mengakibatkan perubahan
terapi
 Gejala eksaserbasi : peningkatan volume dan
sputum menjadi purulen disertai dengan
peningkatan batuk dan sesak nafas
 Dibedakan dengan : acute coronary syndrome,
perburukan gagal jantung kongestif, emboli
pulmonar dan pneumonia

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 18
stNovember 2017.
 PPOK EKSASERBASI AKUT

 Eksaserbasi akut (Anthonisen 1987) :
-. Tipe I (Eksaserbasi berat)
-. Tipe II (Eksaserbasi sedang)
-. Tipe III (Eksaserbasi ringan)
 Penatalaksanaan eksaserbasi :
-. Eksaserbasi ringan (SABDs)
-. Eksaserbasi sedang (SABDs dengan antibiotik dan
atau kortikosteroid oral)
-. Eksaserbasi berat (perawatan di rumah sakit) →
gagal nafas akut
 Penyebab PPOK Eksaserbasi paling sering adalah infeksi
saluran pernafasan
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 19
stNovember 2017.
 Penatalaksanaan PPOK
Eksaserbasi

 Tujuan penatalaksanaan PPOK eksaserbasi adalah untuk meminimalkan
dampak negatif dari eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya
eksaserbasi selanjutnya.
 Beta-agonis kerja singkat yang dihirup, dengan atau tanpa antikolinergik,
direkomendasikan sebagai bronkodilator awal untuk mengobati
eksaserbasi akut
 Terapi pemeliharaan dengan bronkodilator kerja panjang harus dimulai
sesegera mungkin sebelum pulang dari rumah sakit
 Tingkat keparahan eksaserbasi pada pasien rawat inap, didasarkan pada
tanda-tanda klinis pasien dan merekomendasikan klasifikasi :
-. Tanpa gagal nafas
-. Gagal nafas akut (non-life-threatening)
-. Gagal nafas akut (life-threatening)
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 20
stNovember 2017.
 Terapi Farmakologi PPOK
Eksaserbasi

 Bronkodilator
 Inhalasi beta-2 agonis kerja singkat (SABA) dengan
ataupun tanpa antikolinergik kerja singkat (Bukti C)
 Belum ada studi klinis mengenai penggunaan
bronkodilator kerja lama (beta-2 agonis maupun
antikolinergik atau kombinasi) dengan atau tanpa
kortikosteroid inhalasi selama eksaserbasi
 Methylxantin intravena (theophyllin atau
aminophyllin) tidak direkomendasikan untuk
digunakan karena efek samping yang signifikan

21
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20
stNovember 2017.
 Terapi Farmakologi PPOK Eksaserbasi


 Glukokortikoid
 Pemberian kortikostreoid sistemik pada kondisi
eksaserbasi dapat mempercepat pemulihan, memperbaiki
fungsi paru (VEP1) serta kondisi hipoksemia arteri, serta
mengurangi resiko kambuh, kegagalan terapi dan lama
perawatan (Bukti A)
 Disarankan pemberian prednison 40mg perhari selama 5
hari
 Terapi prednisolon oral sama efektifnya dengan
pemberian intravena
 Pemberian glukokortikoid kurang efektif untuk terapi
PPOK eksaserbasi akut pada pasien dengan kadar
eosinofil yang lebih rendah
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 22
stNovember 2017.
 Terapi Farmakologi PPOK Eksaserbasi


 Antibiotik
 Diberikan pada pasien dengan PPOK eksaserbasi dengan 3
gejala: peningkatan sesak nafas, volume sputum, sputum
purulen; memiliki dua gejala jika peningkatan sputum purulen
adalah salah satu dari dua gejala atau menggunakan ventilasi
mekanik (invasif atau non invasif)→ 5-7 hari
 Pemilihan antibiotik berdasarkan pola resistensi bakteri lokal
 Terapi empiris awal yang biasa digunakan adalah golongan
aminopenisilin dengan asam klavulanat, makrolid atau
tetrasiklin
 Pasien sering eksaserbasi, keterbatasan aliran udara yang berat
dan/atau eksaserbasi yang membutuhkan ventilasi mekanik,
kultur dari sputum atau bahan lain dari paru harus dilakukan

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 23
stNovember 2017.
 Terapi Oksigen PPOK
Eksaserbasi

 Oksigen merupakan terapi utama pada pasien yang dirawat
akibat eksaserbasi
 Suplementasi oksigen untuk memperbaiki kondisi hipoksemia
sebaiknya dititrasi dengan target saturasi 88-92%
 Setelah pemberian oksigen, pemeriksaan analisa gas darah
harus sering dilakukan untuk memastikan terpenuhinya
kebutuhan oksigenasi tanpa adanya retensi karbondioksida
atau perburukan asidosis
 Pemberian oksigen dengan aliran rendah (low flow)dapat
diberikan dalam bentuk kanula hidung, sungkup rebreating
atau nonrebreating
 Sungkup ventury lebih akurat dan dapat mengontrol
pemberian oksigen dibandingkan kanula hidung, tetapi lebih
sulit ditoleransi pasien
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 24
stNovember 2017.
 Indications for respiratory or medical
intensive care unit admission

 Severe dyspneu that responds inadequately to initial
emergency therapy
 Changes in mental status (confusion, lethargy, coma)
 Persistent or worsening hypoxemia(PaO2<5.3 kPa or
40mmHg) and/ or severe/ worsening respiratory
acidosis (PH < 7,25) despite supplemental oxygen
and noninvasive ventilation
 Need for invasive mechanical ventilation
 Hemodynamic instability-need for vasopressor
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 25
stNovember 2017.
 Indications for non invasive mechanical
ventilation (NIV)

At least one of the following
 Respiratory acidosis (PaCO2 ≥6.0kPa or 45 mmHg
and arterial PH ≤ 7,35)
 Severe dyspnea with clinical signs suggestive of
respiratory muscle fatigue, increased work of
breating, or both, such as use of respiratory
accessory muscles, paradoxical motion of the
abdomen, or retraction of the intercostal spaces
 Persisten hypoxemia despite supplemental oxygen
therapy

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 26
stNovember 2017.
 Indications for invasive mechanical
ventilation

 Unable to tolerate NIV or NIV failure
 Status post- repiratory or cardiac arrest
 Diminished conciousness, psychomotor agitation
inadequately controlled by sedation
 Massive aspiration or persistent vomiting
 Persistent inability to remove respiratory secretions
 Severe hemodynamic instability without response to
fluids and vasoactive drugs
 Severe ventricular or supraventricular arrhytmias
 Life-threatening hypoxemia in patients unable to tolerate
NIV

GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 20 27
stNovember 2017.


28