LAPORAN KASUS

MANAJEMEN ANESTESI PADA

PASIEN SECTIO CAESAREA GREEN
CODE DI RSUP SANGLAH
28 JanuariGusti
2019Ayu Rahayu Windaswari (1702612079)
I Putu Gede Putra Darmawan (1902611136)

Pembimbing:
dr. Tjahja Aryasa EM, SpAn
 LATAR BELAKANG
RSUP
Angka Sanglah
kematiansebagai RS rujukan,
perinatal memiliki
di Indonesia masihangka
tinggikematian
yaitu 73 per
PENYEBAB neonatal sebesar 64 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2004.
1000 kelahiran hidup.
Asfiksia
Sepsis
Prematuritas
BBLR
 LATAR BELAKANG

Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Sanglah Denpasar dari tanggal 1 Januari
2006 sampai dengan 31 Agustus 2006 ditemukan 134 kasus yang didiagnosis
sebagai gawat janin.
 GREEN CODE

Sebuah sistem penanganan gawat darurat di bidang Obstetri yaitu

penanganan pada kehamilan yang mengancam keselamatan dari
DEFINISI
risiko kecacatan
Pelaksanaaan satu sistem management atau kematian
gawat janin dengan sistem Greenjanin dengan
code dilakukan
memerlukan persalinan
waktu rata-rata
melaluigawat
kurang dari 10 menit yaitu mulai dari penentuan diagnosis tindakan Sectioincisi
janin sampai Caesaria.
kulit abdomen

Berdasarkan Standar Pelayanan

Green code Gawat
(kodeDarurat RSUP Sanglah,
hijau) merupakan kodetim Green
yang code RSUP
digunakan terdiri
atas dokter spesialis obsgyn,
Sanglahdokter
untukspesialis anak, dokter
mempercepat spesialis
response anestesi,
time dalam perawat fetal
penanganan OK,
bidan/perawat kamar bersalin,
distress petugas
(gawat janin)laboratorium
sehingga dapatdan MOD (Manager
menyelamatkn bayiOn Duty).
serta ibunya
dari risiko kecacatan atau kematian pada kasus kegawatdaruratan
obstetri.
 GREEN CODE
Prosedur umum dalam kasus greencode di RSUP Sanglah

1. Pasien yang datang ke IGD Kebidanan segera dilakukan pemeriksaan dan dilakukan assessment oleh dokter spesialis
Obsgyn.
2. Apabila pada pemeriksaan tersebut ditemukan adanya gawat janin maka segera diputuskan untuk mengaktifkan
system Green code.
3. Salah satu petugas menghubungi petugas operator telpon di pesawat 300 untuk mengumumkan bahwa ada
persiapan Green code di IGD Kebidanan.
4. Petugas operator telpon segera mengumumkan panggilan “Persiapan Green code di IGD Kebidanan” lewat pengeras
suara sebanyak 3 kali.
5. Tim Green code segera merespon setelah mendengar panggilan.
6. Tim Kebidanan mempersiapkan pasien untuk tindakan SC seperti : pemasangan IV line, pengambilan sampel darah,
pemasangan kateter urin termasuk pemberian informed consent kepada keluarga tentang kondisi pasien dan
tindakan yang akan dilakukan serta memastikan kelengkapan rekam medis pasien.
 GREEN CODE
Prosedur umum dalam kasus greencode di RSUP Sanglah
7. Dilakukan resusitasi intra uterin untuk menjaga kondisi janin serta ibunya agar tetap dalam kondisi
stabil, dengan pasien ditidurkan pada posisi miring kiri serta diberikan oksigen.
8. Dokter spesialis anestesi melakukan evaluasi pra anestesi dan menyiapkan obat dan alat anastesi yang
diperlukan untuk tindakan pembiusan.
9. Tim OK menyiapkan kamar operasi termasuk alat-alat (instrument) dan perlengkapan lainnya serta
mengatur petugas yang akan terlibat dalam tindakan SC yang akan dilakukan.
10. Dokter sepsialis anak dengan timnya langsung menuju ke OK untuk mempersiapkan segala sesuatu
yang berkaitan dengan tindakan resusitasi bayi.
11. Setelah persiapan, operator telpon kembali dihubungi untuk mengumumkan tindakan “Green code”.
12. Petugas operator telpon segera mengumumkan panggilan “Green code” lewat pengeras suara
sebanyak 3 kali.
 GREEN CODE
Prosedur umum dalam kasus greencode di RSUP Sanglah
13. Pasien segera didorong ke kamar operasi (diharapkan dalam waktu 8 menit bayi bisa dilahirkan)
14. Setelah pasien dipindahkan ke meja operasi, dilakukan pembiusan oleh dokter spesialis anestesi.
15. Pembiusan telah dilakukan, tindakan SC oleh dokter spesialis Obsgyn dimulai.
16. Segera setelah lahir bayi, dokter spesialis anak melakukan tindakan resusitasi jika diperlukan.
17. Dokter spesialis anak segera memutuskan perawatan lanjutan pada bayi yang dilahirkan apakah perlu
perawatan intensif atau tidak.
18. Perawatan ibu post operasi diputuskan oleh dokter anestesi bersama dokter obsgyn apakah
memerlukan perawatan intensif atau tidak.
19. Dokumentasi ditulis dengan lengkap oleh tim Green code.
 GAWAT JANIN
Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya yang secara serius
mengancam kesehatan janin. Gawat janin juga umum digunakan untuk
DEFINISI menjelaskan kondisi hipoksia yang bila tidak dilakukan penyelamatan akan
berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau kematian janin sehingga
harus diatasi secepatnya atau janin secepatnya dilahirkan.
 GAWAT JANIN
Faktor yang menyebabkan gawat janin

Faktor Ibu Faktor Uteroplasental Faktor Janin

1. Anemia 1. Kelainan Tali Pusat 1. Kompresi Tali Pusat

2. Preeklamsia dan 2. Trauma 2. Penurunan kemampuan
eklamsia janin membawa oksigen
3. Diabetes Melitus
 GAWAT JANIN
Berikut adalah hal – hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan keadaan gawat janin:
Denyut Jantung Janin

Pola frekuensi denyut jantung janin dapat digunakan untuk mengidentifikasi janin normal
atau abnormal.

Indikasi kemungkinan Gawat Janin 1. Bradikardi

2. Takikardi
3. Variabilitas denyut jantung dasar yang menurun
4. Pola Deselerasi
 GAWAT JANIN
Mekonium

 Mekonium akan keluar dari usus janin pada keadaan stres hipoksia.
 Mekonium secara langsung merubah air ketuban, menekan efek antibakteri dan
selanjutnya meningkatkan risiko infeksi perinatal, juga dapat mengiritasi kulit janin
sehingga meningkatkan kejadian erythema toksikum.
 Aspirasi mekonium merupakan penyebab utama dari penyakit yang berat dan kematian
pada bayi baru lahir
 GAWAT JANIN
pH Darah

Sesuai dengan American College Of Obstetricians and Gynecologists, pengukuran pH pada

darah kapiler kulit kepala dapat membantu untuk mengidentifikasi keadaan gawat janin.
Jika pH kulit kepala yang lebih besar dari 7,25, hal ini menandakan pH normal. Sedangkan
pH kulit kepala yang kurang dari 7,20 menandakan hipoksia janin dengan asidosis.
 Sectio Caesarea

Istilah sectio caesarea (SC) berasal dari bahasa latin caedere yang berarti
memotong atau menyayat. Dalam ilmu obstetrik, istilah tersebut mengacu
DEFINISI
pada tindakan pembedahan yang bertujuan melahirkan bayi dengan
membuka dinding perut dan rahim ibu

Etiologi sectio caesarea 1. Etiologi berasal dari Ibu

2. Etiologi berasal dari janin
 Sectio Caesarea
Jenis sectio caesarea

Berdasarkan Irisannya Berdasarkan Waktu

1. Abdomen 1. Emergency
2. Vagina 2. Urgent
3. Scheduled
4. Elective
 MANAJEMEN ANESTESI
1. PERSIAPAN PERIOPERATIF

 Evaluasi pra-anestesi untuk operasi caesar darurat harus dengan assessment yang cepat
untuk menentukan risiko jalan napas sulit, perdarahan obstetrik dan risiko aspirasi.
 Persiapan pra operasi termasuk resusitasi dalam rahim janin yang diantaranya adalah
menghentikan oksitosin, pasien posisi tidur miring ke kiri, pemberian oksigen,
pemberian cairan kristaloid, vasopresor intravena jika tekanan darah menurun, obat
tokolitik seperti terbutaline 250mcg (s.c), pemberian profilaksis aspirasi asam, persiapan
jalan nafas yang sulit, mengamankan akses intravena (harus memiliki 2 akses IV),
persiapan pencegahan perdarahan dan pemantauan invasif jika diperlukan. Natrium
sitrat oral, ranitidine, dan metoclopramide IV dapat digunakan sebagai profilaksis aspirasi
asam
 MANAJEMEN ANESTESI
2. ANESTESI REGIONAL

Keuntungan dari anestesi regional meliputi :

1. Kurang paparan neonatal terhadap obat-obatan yang berpotensi depresan,
2. Penurunan risiko aspirasi paru ibu,
3. Ibu yang terjaga saat kelahiran anaknya.
 MANAJEMEN ANESTESI
3. ANESTESI GENERAL

Anestesi general memiliki keuntungan seperti :

1. Awitan yang sangat cepat,
2. Kontrol terhadap jalan nafas dan ventilasi,
3. Kenyamanan yang lebih besar untuk ibu melahirkan yang memiliki ketakutan yang
tidak wajar terhadap jarum atau operasi,
4. Berpotensi hipotensi lebih kecil daripada anestesi regional.
 MANAJEMEN ANESTESI
3. ANESTESI GENERAL
Teknik yang Disarankan untuk Seksi Caesar yaitu sebagai berikut (Morgan dan Mikhail, 2013) :
1. Pasien ditempatkan terlentang dengan irisan di pinggul kanan bawah untuk perpindahan rahim
kiri.
2. Denitrogenasi dilakukan dengan oksigen 100% selama 3-5 menit.
3. Pasien disiapkan dan dibungkus untuk operasi.
4. Ketika dokter bedah siap, induksi urutan cepat dengan tekanan krikoid dilakukan menggunakan
propofol, 2 mg / kg, atau ketamin, 1-2 mg / kg, dan suksinilkolin, 1,5 mg / kg. Ketamin digunakan
sebagai pengganti propofol pada pasien hipovolemik. Agen-agen lain, termasuk methohexital dan
etomidate, memberikan sedikit manfaat pada pasien.
5. Dengan beberapa pengecualian, operasi dimulai hanya setelah penempatan yang tepat dari
endotrakeal tube terkonfirmasi. Hiperventilasi berlebihan (PaCO2 <25 mm Hg) harus dihindari
karena dapat mengurangi aliran darah uterus dan telah dikaitkan dengan asidosis janin.
 MANAJEMEN ANESTESI
3. ANESTESI GENERAL
Teknik yang Disarankan untuk Seksi Caesar yaitu sebagai berikut (Morgan dan Mikhail, 2013) :
6. Lima puluh persen nitro oksida dalam oksigen dengan hingga 0,75 MAC dari zat volatil
konsentrasi rendah (misalnya, 1% sevoflurane, 0,75% isoflurane, atau 3% desflurane) digunakan
untuk pemeliharaan anestesi. Dosis volatil yang rendah membantu memastikan amnesia tetapi
umumnya tidak cukup untuk menyebabkan relaksasi uterus yang berlebihan atau mencegah
kontraksi uterus setelah oksitosin. Relaksan otot dengan durasi sedang (atracurium,
cisatracurium, atau rocuronium) digunakan untuk relaksasi, tetapi dapat menyebabkan blokade
neuromuskuler yang berkepanjangan pada pasien yang menerima magnesium sulfat.
7. Setelah neonatus dan plasenta lahir, 20–80 unit oksitosin ditambahkan ke cairan intravena, dan
ditambahkan 20 unit untuk cairan berikutnya.
 MANAJEMEN ANESTESI
3. ANESTESI GENERAL

Teknik yang Disarankan untuk Seksi Caesar yaitu sebagai berikut (Morgan dan Mikhail, 2013) :
8. Jika rahim tidak berkontraksi dengan mudah, opioid harus diberikan, dan agen terhalogenasi harus
dihentikan. Methylergonovine (Methergine), 0,2 mg intramuskular atau dalam 100 mL salin normal
sebagai infus intravena lambatjuga dapat diberikan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah
arteri.
9. Pada akhir operasi, relaksan otot sepenuhnya terbalik, pasien diekstubasi.
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Misiyem
No. RM : 19031969
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Rogojampi, Banyuwangi
Diagnosis : G3P2002 31 minggu T/H gemelli + Solutio Plasenta + Gawat Janin + PEB
+ Perdarahan Class II + Hepatitis B
Tindakan : Sectio Cesarean Green Code + MOW
MRS : 11 Juli 2019 (pukul 21.00 wita)
 ANAMNESIS
Pasien perempuan,34 tahun rujukan dari Puskesmas Denpasar Selatan dengan keluhan
nyeri perut sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit . Keluhan nyeri perut dirasakan muncul
secara tiba-tiba dan hilang timbul dengan intensitas sedang berat sampai tidak bisa
beraktivitas, hanya berbaring di tempat tidur. Keluhan tidak membaik dengan beristirahat dan
semakin lama semakin nyeri. Keluhan tersebut tidak disertai dengan keluarnya air dan lendir
darah dari kemaluan. Gerak janin dirasakan masih baik. Keluhan demam sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Diketahui pasien menderita hepatitis B sejak usia kehamilan 6-7 minggu. Pasien juga
menderita hipertensi (160/70mmHg) sejak usia kehamilan 6-7 minggu. Pasien tidak pernah
menderita penyakit diabetes mellitus dan penyakit lainnya.
 ANAMNESIS
Riwayat operasi :
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
Riwayat alergi :
Riwayat alergi terhadap obat dan makanan tidak ada.
Riwayat makan minum terakhir :
Tanggal 11 Juli 2019 (pukul 15.00 WITA)
Riwayat sosial :
Pasien saat ini tidak bekerja.Tidak mengonsumsi minuman berlakohol dan merokok.
Riwayat Obstetri :
- Hamil pertama/Prematur/Spontan/Lakilaki/2400 gram
- Hamil kedua/ Aterm/ Spontan/ Laki-laki/2800gram
- Hamil ini
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
BB : 77 kg,TB : 156 cm, BMI : 31,06 kg/m2, Suhu aksila : 36,8 OC
NRS diam:3/10, NRS bergerak : 6/10
SSP : Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3 mm, RC/RK +/+.
Respirasi : Frekuensi 22 kali/menit, tipe vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), SpO2 99%
KV :TD 130/70 mmHg, HR 114 kali/menit, bunyi jatung S1- S2 tunggal, regular,
murmur (-), gallop (-)
GIT : Supel, fundus uteri setinggi 2 jari di bawah prosesus xifoideus
UG : BAK spontan
MS : Fleksi defleksi leher normal, Mallampati II, geligi utuh
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS OBSTETRI Palpasi Auskultasi
Pemeriksaan Leopold Bising usus (+), denyut
Mammae : 1. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah
prosesus xifoideus. Teraba bagian jantung janin (DJJ) terdengar
Inspeksi
bulat dan keras (kesan kepala). paling keras di
Simetris, hiperpigmentasi 2. Teraba bagian-bagian kecil disisi sebelah kiri bawah umbilikus
aerola mammae (+) kanan dan bagian datar
dengan frekuensi 80-84
Abdomen: memanjang disisi kiri.
3. Teraba bagian bulat, keras dan kali/menit.
Inspeksi
susah digerakkan (kesan kepala).
Tampak perut membesar, 4. Bagian bawah masuk pintu atas Vagina:
disertai adanya striae panggul (divergen).
- His (+) 3-4 kali dalam 10 menit V/v normal
gravidarum
durasi 30-35 detik tiap his. Ketuban (+)
- Gerak janin (+) Blood slym (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (11/6/19)
• WBC 14,06x103μ/μL
(4,1-11,0)
• HGB 8,96 g/dL (12,0-
16,0)
• HCT 31,08% (36,0-46,0)
• PLT 327,70 x103μ/μL
(140-440)
Faal Hemostasis (11/6/19)
• PT 12,4 detik (10,8-14,4)
• APTT 32,8 detik (24-36)
• INR 0,98 (0,9-1,1)
Kimia Klinik (11/07/2019) Urine Lengkap (11/6/19)
• SGOT 19.3 U/L (11-27) • Protein +2
• SGPT 10.2 U/L (11-34)
• Albumin 3.2 gr/dL (3.4-4.8)
• GDS 98 mmol/L (70-140)
• BUN 5.8 mg/dL (8-23)
• SC 0.61 mg/dL (0.5-0.9)
• Na 136 mmol/L (136-145)
• K 3.56 mmol/L (3.5-5.1)
• Cl 101 mmol/L (96-108)
PERMASALAHAN DAN KESIMPULAN

Permasalahan Aktual :
• Gravida dengan Preeklampsia berat
• Perdarahan Class II ec Solutio Plasenta, syok hemoragik
Permasalahan Potensial :
Syok refrakter
Kesimpulan :
Status Fisik ASA IV
 PERSIAPAN ANESTESI

Informed consent, SIO, puasa, STATICS, obat anestesi dan emergency, infus warmer,
komponen darah, IV line bore besar, spinal set.
 PERSIAPAN ANESTESI
Durante operasi Post Operasi
Teknik Anestesi GA-OTT RSI Hemodinamik :
TD: 103-163/58-87; HR 72-109
Analgetik :
Pre medikasi kali/mnt; SpO2 98-99% Fentanyl 300 mcg dalam
• Metoclorpramid 10 mg IV Cairan masuk : 50 cc NS kecepatan 2.1
• Ranitidine 50 mg IV Kristaloid 800 ml, Koloid 500 ml
• Loading kristaloid 500 ml ml/jam via Syringe Pump;
Cairan keluar :
Induksi Urin 100 ml, perdarahan 650 ml Paracetamol 500 mg tiap
• Fentanyl 50 mcg IV Lama operasi : 6 jam PO
• O2 : Sevoflurane (single breath 1 jam 25 menit
rapid induction) Sellick’s maneuver
Perawatan :
Ditemukan :
• Rocuronium 60 mg IV Lahir dua bayi perempuan tidak
Intensif
Medikasi lain menangis dengan Berat Badan
• Oksitosin 30 IU Lahir 1300 gr dan 1800 gr
• Ondansetron 8 mg IV, AFGAR Score 1-2 dilakukan
• Asam Tranexamat 1000 mg, resusitasi bayi, ROSC, rawat
• Ca Glukonas 1000 mg NICU.
 PERSIAPAN ANESTESI
Durante operasi Post Operasi
Teknik Anestesi GA-OTT RSI Hemodinamik :
TD: 103-163/58-87; HR 72-109
Analgetik :
Pre medikasi kali/mnt; SpO2 98-99% Fentanyl 300 mcg dalam
• Metoclorpramid 10 mg IV Cairan masuk : 50 cc NS kecepatan 2.1
• Ranitidine 50 mg IV Kristaloid 800 ml, Koloid 500 ml
• Loading kristaloid 500 ml ml/jam via Syringe Pump;
Cairan keluar :
Induksi Urin 100 ml, perdarahan 650 ml Paracetamol 500 mg tiap
• Fentanyl 50 mcg IV Lama operasi : 6 jam PO
• O2 : Sevoflurane (single breath 1 jam 25 menit
rapid induction) Sellick’s maneuver
Perawatan :
Ditemukan :
• Rocuronium 60 mg IV Lahir dua bayi perempuan tidak
Intensif
Medikasi lain menangis dengan Berat Badan
• Oksitosin 30 IU Lahir 1300 gr dan 1800 gr
• Ondansetron 8 mg IV, AFGAR Score 1-2 dilakukan
• Asam Tranexamat 1000 mg, resusitasi bayi, ROSC, rawat
• Ca Glukonas 1000 mg NICU.
 PEMBAHASAN

- Nyeri perut dirasakan

muncul secara tiba-tiba
dan hilang timbul - His 3-4 kali/10 menit - Leukositosis WBC
dengan intensitas dengan durasi 30-35 14,06x103μ/μL,
sedang berat. detik tiap his - Anemia Hb 8,96 g/dL,
- keluarnya air dan lendir - blood slym (+) - HCT menurun
darah dari kemaluan (-) - DJJ frekuensi 80-84 31,08%
- Gerak janin (+) kali/menit. - Urine lengkap protein
- Riwayat hepatitis B dan +2
hipertensi sejak UK 6-7
minggu
 PEMBAHASAN

DJJ bradikardi Gawat janin jika denyut

dengan frekuensi jantung janin >160 denyut per
80-84 kali/menit menit, <120 denyut per menit,
atau jika memiliki irama
jantung yang tidak teratur.

kehamilan gemelli
dan solusio plasenta Greencode
 PEMBAHASAN
- Waktu untuk persiapan
operasi dan anestesi dari
General beberapa jam hingga hanya
anestesi beberapa menit untuk
menyelamatkan dua nyawa
- Teknik ini menawarkan
waktu induksi yang lebih
cepat
 PEMBAHASAN
Premedikasi pasien
- Ranitidine 50 mg IV,
- Loading kristaloid 500
ml.
- Metoclorpramid 10 mg
IV,
Faktor risiko tambahan yang
memengaruhi aspirasi sehingga pasien
juga harus menerima ranitidine intravena,
50 mg, atau metoclopramide 10 mg, atau
keduanya, 1-2 jam sebelum induksi;
faktor-faktor tersebut termasuk
obesitas morbid, gejala gastroesophageal
reflux, jalan napas sulit, atau bedah
persalinan tanpa periode puasa elektif.
 PEMBAHASAN
Proses induksi pasien
diberikan :
- Fentanyl 50 mcg IV,
- O2 : Sevoflurane
- Rocuronium 60 mg
IV.
- Diberikan sevoflurane dikaitkan
dengan masalah utama menggunakan
anestesi umum untuk persalinan
sesar adalah timbulnya kesadaran
ibu yang terkait dengan penggunaan
dosis kecil dan anestesi konsentrasi
rendah dengan tujuan meminimalkan
efek pada neonatal.
- Penggunaan konsentrasi rendah dari
agen anestesi volatile kuat akan
berhasil mencegah kesadaran tanpa
efek neonatal yang merugikan atau
perdarahan uterus yang berlebihan.
 PEMBAHASAN

Oksitosin 10
Ondansetron
IU dilanjutkan
30 IU drip 8 mg IV

- Bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi.

Bertujuan untuk
- Ibu melahirkan dianggap berisiko tinggi untuk
meningkatkan kontraksi
mengalami aspirasi karena sfingter esofagus
uterus pasca melahirkan
yang rileks yang disebabkan oleh progesteron,
sehingga pasien
waktu pengosongan lambung yang lama, dan
terhindar dari resiko
tekanan uterus yang berat pada diafragma.
perdarahan.
 KESIMPULAN
Anestesi untuk operasi caesar menjadi salah satu yang paling umum dilakukan di seluruh
dunia. Anestesi regional telah menjadi teknik yang lebih disukai untuk kelahiran caesar.
Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional dikaitkan dengan penurunan angka
kematian ibu, kebutuhan akan obat yang lebih sedikit, penurunan kehilangan darah dan kontrol
nyeri pascaoperasi yang sangat baik. Kelebihan anestesi umum daripada anestesi regional
diketahui meliputi induksi yang lebih cepat, hipotensi yang lebih sedikit, dan kecemasan ibu
yang lebih sedikit dan penerapannya dalam situasi di mana ada kontraindikasi untuk anestesi
regional. Meskipun literatur yang tersedia menunjukkan bahwa kedua teknik tersebut aman.
Kehilangan kontrol jalan napas telah dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang parah
selama anestesi umum.
 TERIMA KASIH
DEPARTEMEN/KSM ILMU ANESTESI DAN TERAPI
28 Januari 2019 INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH
2019