Anda di halaman 1dari 77

5.

Learning Objectives

• Tumor Jinak pada Otot & Jaringan Lunak


• Klasifikasi Tumor Jinak pada Otot dan Jaringan Lunak
• Tanda-Tanda Tumor Jinak
• Pemeriksaan Tumor Jinak
• Penanganan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak
• Ulkus di Tungkai
1. Tumor Jinak pada Otot &
Jaringan Lunak
A tumor is an abnormal growth of cells that serves no purpose. A benign
tumor is not a malignant tumor, which is cancer. It does not invade nearby
tissue or spread to other parts of the body the way cancer can. In most cases,
the outlook with benign tumors is very good. But benign tumors can be serious
if they press on vital structures such as blood vessels or nerves. Therefore,
sometimes they require treatment and other times they do not.

http://www.webmd.com/a-to-z-guides/benign-tumors-causes-treatments
• Neoplasma: kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang
tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi dengan
jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi tubuh. –Patologi, FKUI
• Tumor : Pertumbuhan baru suatu jaringan dgn multiplikasi sel yg tdk
terkontrol dan progresif. – Dorland
In anatomy, soft tissues are the tissues that connect, support, or surround other
structures and organs of the body, not being hard tissue such as bone. Soft tissue includes
tendons, ligaments, fascia, skin, fibrous tissues, fat, and synovial
membranes (which are connective tissue), and muscles, nerves and blood
vessels (which are not connective tissue).

http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms?CdrID=45882
• Tumor jaringan lunak terbentuk di jaringan lunak tubuh termasuk otot, tendo,
jaringan lemak, pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf dan jaringan sekitar sendi.

http://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma
Estimated Number* of New Cancer Cases and Deaths by Sex, US, 2016

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online. Last accessed January 14,
2016.
Karakteristik Tumor Jinak dan Ganas
Karakteristik Tumor jinak Tumor ganas
Batas tumor Jelas Tidak jelas
Kapsul Jelas Tidak jelas / pseudokapsul

Kecepatan tumbuh Umumnya lambat Umumnya cepat


Infiltrasi Tidak ada ada
Nekrose/ulserasi Sangat jarang Sering
Struktur jaringan Khas menunjukkan asal jaringan Atypi, sering sulit menentukan asal jaringan

Bentuk sel Uniform Polikromasi


Warna inti sel Normal Hiperkromasi/polikromasi

Warna sitoplasma Normal Hiperkromasi / polikromasi

Rasio nukleus/plasma Normal Naik


Metastase Tidak ada Sering
Residif Jarang Sering
Efek sistemik Jarang, kec. Tumor endokrin Sering
2. Klasifikasi Tumor Jinak pada
Otot & Jaringan Lunak
Tumor Jaringan Lunak dan Otot
• Tumor jaringan lemak:
Lipoma
Liposarkoma
• Tumor jaringan ikat:
Fibroma
Fibrous histiocytoma jinak
Fibrous histiocytoma ganas
• tumor otot serat lintang:
Rabdomioma
Rabdomiosarkoma
• Tumor otot polos:
Leiomioma
Leiomiosarkoma
• Keadaan yang menyerupai tumor (tumor-like lessions): fibromatosis
Lipoma adalah salah satu tumor tersering, bisa timbul di mana saja.
Kadang ada lesi multipel. Terdiri dari lobul jaringan adiposa yang dikelilingi oleh
capsul, yang bisa terikat dengan struktur di sekitarnya. Pasien bisanya diatas 50
tahun dengan gejala umum berupa pembengkakan tanpa nyeri. Memiliki batas
tegas dan permukaan berlobul, beda dengan abses kronik. Jika tonjolan menjadi
masalah bisa dibuang dengan eksisi marginal. Biopsy diperlukan untuk
menghindari risiko melakukan exisisi marginal kemudian menyadari bahwa lesi
tersebut merupakan tumor ganas.

Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition


Liposarcoma langka, namun harus diduga bila lipoma (terutama di buttock, thigh,
atau fossa poplitea) terus tumbuh dan membuat nyeri.
Benjolan mungkin terasa keras dan biasanya tidak translusen. CT atau MRI penting untuk
menentukan jangkauan dari tumor.
Pengobatan: exisisi meluas hingga radical. Untuk tempat yang sulit di exsisi, therapy radiasi
biasanya efektif.

Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition


http://www.cuisineandhealth.com/wp-content/uploads/2015/07/lipoma.jpg
Leiomyoma
• Tumor jinak yang berasal dari otot polos
• Predeleksi umur: masa reproduksi (tidak pernah tumbuh sebelum
pubertas dan menopause)
• Predeleksi tempat: uterus (terutama), ovarium, tuba fallopi,
ligamentum latum uteri, kandung kemih, ureter, usus
• Makroskopik: menyerupai fibroma, konsistensinya kenyal/keras,
bersimpai, dan mudah diangkat.
• Mikroskopik:
- Proliferasi otot polos yang tersusun dalam berkas-berkas, seperti
daun dalam lingkaran
- Ukuran dan bentuk sel uniform dan sama besar
• Terkadang liomyoma dapat menjadi ganas  liomyosarkoma: sel2 >
besar, hiperkromatik, tampak gambaran mitosis (jarang metastasis
dan tidak tumbuh lagi setelah diangkat  tidak begitu ganas)
http://aischannel.com/wp-content/uploads/2014/08/leiomyoma.png
http://medicalpicturesinfo.com/wp-
content/uploads/2011/10/Leiomyoma-1.jpg
FIBROMA Tumor jinak jaringan fibrosa. Tumbuh soliter. Muncul
sebagai tonjolan kecil asiptomatik. Pengobatan tidak esensial, exsisi
marginal sudah adequate.

Fibroma durum Fibroma molle


 Serabut kolagen > dari fibroblas  Fibroblas > dari serabut kolagen
 Konsistensi keras  Konsistensi lembek

Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition


http://medicalpicturesinfo.com/wp-content/uploads/2011/10/Leiomyoma-1.jpg
Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition
Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition
Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition
3. Tanda – Tanda Tumor Jinak
Clinical Presentation (<20 yrs)
• arise most commonly in the trunk and extremities
• asymptomatic, or symptomatic
• rare:arise primarily in brain tissue and are treated according to the histiotype
• Systemic symptoms (e.g., fever, weight loss, and night sweats) are rare.
A sign of adult soft tissue sarcoma is a lump or swelling
in soft tissue of the body.
• As the sarcoma grows bigger and presses on nearby organs, nerves,
muscles, or blood vessels, signs and symptoms may include:
• Pain.
• Trouble breathing.
Primary tumor (T)

Tumor Grade T0
T1
T2
No evidence of primary tumor
Tumor <5 cm
Tumor >5 cm

(STS Classification) Lymph nodes (N)


N0 No regional metastasis
N1 Regional node metastasis
Distant metastasis (M)
Sumber: M0 No distinct metastasis
American Joint Committee on Cancer M1 Distant metastasis
AJCC of soft tissue sarcomas classification Histopathalogic grading (G)
G1 Well differentiated (low grade)
G2 Moderately differentiated (intermediate grade)
G3 Poorly differentiated (high grade)
G4 Undifferentiated
Stage
IA G1 T1 N0 M0
IB G1 T2 N0 M0
IIA G2 T1 N0 M0
IIB G2 T2 N0 M0
IIIA G3 T1 N0 M0
G4 T1 N0 M0
IIIB G3 T2 N0 M0
G4 T2 N0 M0
IVA Any G Any T N1 M0
IVB Any G Any T Any N M1
Stages for adult STS

Sumber: http://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma/patient/adult-soft-tissue-treatment-pdq#section/_26
Stage I
• stage IA,
• the tumor is low-grade (likely to grow and spread slowly) and 5 centimeters or
smaller.
• It may be either superficial (in subcutaneous tissue with no spread into
connective tissue or muscle below) or deep (in the muscle and may be in
connective or subcutaneous tissue).
• stage IB,
• the tumor is low-grade (likely to grow and spread slowly) and larger than 5
centimeters.
• It may be either superficial (in subcutaneous tissue with no spread into
connective tissue or muscle below) or deep (in the muscle and may be in
connective or subcutaneous tissue).
Stage II
• In stage IIA,
• the tumor is mid-grade (somewhat likely to grow and spread quickly) or high-
grade (likely to grow and spread quickly) and 5 centimeters or smaller.
• It may be either superficial (in subcutaneous tissue with no spread into
connective tissue or muscle below) or deep (in the muscle and may be in
connective or subcutaneous tissue).
• In stage IIB,
• the tumor is mid-grade (somewhat likely to grow and spread quickly) and
larger than 5 centimeters.
• It may be either superficial (in subcutaneous tissue with no spread into
connective tissue or muscle below) or deep (in the muscle and may be in
connective or subcutaneous tissue).
Stage III
• In stage III, the tumor is either:
• high-grade (likely to grow and spread quickly),
• larger than 5 centimeters, and
• either superficial (in subcutaneous tissue with no spread into connective
tissue or muscle below) or deep (in the muscle and may be in connective or
subcutaneous tissue); or any grade, any size, and has spread to nearby lymph
nodes.
• Stage III cancer that has spread to the lymph nodes is advanced stage
III.
Stage IV
• In stage IV, the tumor is any grade, any size, and may have spread to
nearby lymph nodes.
• Cancer has spread to distant parts of the body, such as the lungs.
4. Pemeriksaan Tumor Jinak
Pemeriksaan klinik
• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Rectal toucher
Pemeriksaan laboratorium
• Tujuan:
 Mengetahui keadaan penderita apakah ada penyulit kanker atau
penyakit sekunder
 Persiapan terapi yang akan dilakukan
• Pemeriksaan yang dilakukan:
 Darah lengkap
 Urin lengkap
 Tes fungsi hati
 Tes fungsi ginjal
 Gula darah
 Faal hemostatik
 Protein serum
 Alkali fosfatase
 Elektrolit serum
 LDH
 Asam urat
 Serum imunoglobin
Pemeriksaan patologi anatomi
• Digunakan untuk menentukan:
Diagnosis patologi atau morfologi dan menentukan jaringan asal tumor padat
Sifat tumor
Derajat diferensiasi sel
• Bahan diperoleh dari biopsi tumor padat atau spesimen operasi
• Terdiri dari biopsi tertutup dan biopsi terbuka
Biopsi tertutup
• Biopsi aspirasi dengan jarum • Keuntungan:
(Needle Aspiration Biopsy): Sedikit invasif
mengambil sebagian kecil Tidak meninggalkan scar
jaringan tumor padat dengan Bisa dilakukan di tempat praktek
cara disedot menggunakan dokter jika tidak membutuhkan
jarum yang ditusukkan kedalam guiding imaging
jaringan tumor • Kerugian:
Fine Needle Aspiration Biopsy Sampel yang diambil biasanya
Core Biopsy sedikit
• Biopsi endoskopi: mengambil
sebagian kecil jaringan tumor
dengan alat endoskopi
http://www.thyroidmanager.org/wp-content/uploads/2015/04/fig2.png
Biopsi terbuka
• Biopsi insisi • Biopsi eksisi (biopsi in toto)
Mengambil sebagian kecil jaringan Mengambil seluruh tumor secara
tumor padat dengan pisau bedah eksisi
Keuntungan: jaringan diambil Keuntungan: dapat dijadikan
lebih banyak sebagai terapi untuk tumor jinak
Kerugian: lebih invasif, menyisakan Kerugian: lebih invasif, menyisakan
scar, butuh waktu untuk recovery scar, butuh waktu untuk recovery,
ada jaringan sehat yang terangkat
5. Penanganan dan Penatalaksanaan
Tumor Jinak
Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition
Renal

http://www.intechopen.com/source/html/42749/media/image3.jpeg
Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition
Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition
Pharmacological Treatment
• Cosmegen (Dactinomycin)
• Dactinomycin
• Doxorubicin Hydrochloride
• Eribulin Mesylate
• Gleevec (Imatinib Mesylate)
• Halaven (Eribulin Mesylate)
• Imatinib Mesylate
• Pazopanib Hydrochloride
• Trabectedin
• Votrient (Pazopanib Hydrochloride)
• Yondelis (Trabectedin)
• Drugs Combination: VAC
Non-Pharmacological Treatment
• Surgery
• Surgery (wide local excision) followed by radiation therapy.
• Surgery (amputation; rarely done).
• Surgery to remove cancer that has recurred in the lungs.
• Chemotherapy
• Radiation Therapy
• Follow up test
Surgery
Mohs Surgery
• This type of surgery removes as
little normal tissue as possible and
is often used where appearance is
important, such as on the skin.
Surgery
• Wide local excision: Removal of the tumor along with some normal tissue around
it. For tumors of the head, neck, abdomen, and trunk, as little normal tissue as
possible is removed.
• Limb-sparing surgery: Removal of the tumor in an arm or leg without
amputation, so the use and appearance of the limb is saved. Radiation therapy or
chemotherapy may be given first to shrink the tumor. The tumor is then removed
in a wide local excision. Tissue and bone that are removed may be replaced with
a graft using tissue and bone taken from another part of the patient's body, or
with an implant such as artificial bone.
• Amputation: Surgery to remove part or all of a limb or appendage, such as an
arm or leg. Amputation is rarely used to treat soft tissue sarcoma of the arm or
leg.
• Lymphadenectomy: A surgical procedure in which lymph nodes are removed and
a sample of tissue is checked under a microscope for signs of cancer. This
procedure is also called a lymph node dissection
Liposarcoma Surgery
Radiation therapy or chemotherapy may be given before or after
surgery to remove the tumor.

• neoadjuvant therapy given before surgery, radiation therapy or


chemotherapy will make the tumor smaller and reduce the amount of
tissue that needs to be removed during surgery
• adjuvant therapygiven after surgery, radiation therapy or
chemotherapy will kill any remaining cancer cells (to lower the risk that
the cancer will come back)
Chemotherapy
• When chemotherapy is taken by mouth or injected into a vein or
muscle, the drugs enter the bloodstream and can reach cancer cells
throughout the body (systemic chemotherapy)
Radiation therapy
• External radiation therapy uses a machine outside the body to send
radiation toward the cancer.
• Internal radiation therapy uses a radioactive substance sealed in
needles, seeds, wires, or catheters that are placed directly into or
near the cancer.
• Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) is a type of 3-
dimensional (3-D) radiation therapy that uses a computer to make
pictures of the size and shape of the tumor.
• This type of radiation therapy is less likely to cause dry mouth, trouble
swallowing, and damage to the skin.
https://healthsciencetechnology.wikispaces.com/file/view/radi
ation-therapy.jpg/195968452/336x256/radiation-therapy.jpg
Regional chemotherapy
• Regional hyperthermia therapy: A treatment in which tissue around
the tumor is exposed to high temperatures to damage and kill cancer
cells or to make cancer cells more sensitive to chemotherapy.
• Isolated limb perfusion: A procedure that sends chemotherapy
directly to an arm or leg in which the cancer has formed. The flow of
blood to and from the limb is temporarily stopped with a tourniquet,
and anticancer drugs are put directly into the blood of the limb. This
sends a high dose of drugs to the tumor.
6. Ulkus di Tungkai
Definisi
• Ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari
hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.
Proses Penyembuhan Ulkus

Tahap Penyembuhan Ulkus


A. Fase aktif
B. Fase prolifersi
C. Fase maturasi atau remodelling
Proses Penyembuhan Ulkus
• Fase aktif ( ± 1 minggu)
Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya
monosit akan memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya.
Eksudat bersifat steril. Selanjutnya, sel dan partikel plasma berikatan
membentuk necrotix coagulum yang jika mengeras dinamakan eschar.
Proses Penyembuhan Ulkus
• Fase proliferasi
Ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan granulasi
terus diproduksi sampai kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini
tampak epitelisasi di mana terbentuk tepi luka yang semakin landai.

• Fase maturasi atau remodelling


Jaringan ikat (skar) mulai terbentuk
Klasifikasi Ulkus
• Ulkus neurotropik
• Ulkus varikosus
• Ulkus arterial
• Ulkus bakteriil
• Ulkus mikotik
• Ulkus karsinogenik
Ulkus Neurotropik
• Ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di
daerah tekanan dan trauma ekstremitas.
• Timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik.
• Frekuensi terbanyak  ekstremitas bawah, (telapak kaki) 
mengalami tekanan dan trauma.
Etiologi
• Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH)
• DM dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)
• Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik
alkoholik)
• Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)
• Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)
• Amiloidosis
• Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-
emboli bakteriil
• Penyakit-penyakit infeksi , trauma atau tumor di daerah serebral
atau spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus
(trigeminal trophic syndrome)
• Neuropathi sensorik
• Congenital
• Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenard
Ulkus Diabetik
• Luka terbuka pada permukaan kulit  komplikasi
makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang
menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob
maupun anaerob.
• Ulkus diabetik :
• Iskemik
• Neuropati
• Infeksi
Akson menghilang, pe
kecepatan induksi,
parastesia, mereflek otot, Trauma
Penderita DM atrofi otot, keringat
berlebihan, kulit kering
dan hilang rasa

Ulkus diabetik
Kadar glukosa darah Penimbunan sorbitol
tdk terkendali & fruktosa

Neuropati Perubahan jar. Saraf


Patogenesis Ulkus
Diabetik
Klasifikasi Ulkus Diabetik (Wagner)
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh

1 Ulkus superficialis, terbatas pada kulit

2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dgn inflamasi jaringan

3 Ulkus dalam yg melibatkan tulang, sendi, dan formasi abses

4 Ulkus dgn kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada


jempol kaki, bagian depan kaki atau tumit
5 Ulkus dg kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki
Gambaran Klinis (Fontaine)
Stadium I Asimptomatis / gejala tidak khas (kesemutan)

Stadium II Terjadi klaudikasio intermitten

Stadium III Timbul nyeri saat istirahat

Stadium IV Terjadi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)


Diagnosis Ulkus Diabetik
• Pemeriksaan fisik
• Inspeksi kaki
• Pemeriksaan sensasi vibrasi
• Palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis
• Pemeriksaan penunjang
• X-Ray
• Pemeriksaan Lab
Penanganan Ulkus Diabetik
Tingkat 0 Edukasi tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan

Tingkat 1 Memerlukan debrimen jaringan nekrotik / jaringan yg


infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban

Tingkat 2 Memerlukan debrimen antibiotik yg sesuai dg hasil


kultur, perawatan luka dan pengurangan beban >

Tingkat 3 Memerulukan debrimen yg sdh menjadi gangren,


amputasi sebagian, imobilisasi yg > ketat dan
pemberiaan antibiotik parenteral yg sesuai dg kultur
Tingkat 4 Memerlukan tindakan amputasi sebagian/seluruh kaki
Ulkus pada Kusta
• Ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki yang paling sering
dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian
depan (ball of the foot). Ditemukan pada bagian medial > lateral.
Etiologi
• Berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil
• Infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif
• Infeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan
kering atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki.
Tiga Tahap Ulkus Sejati
• Tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada
tempat yang menerima tekanan
• Tahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan,
timbul bula nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang
masih intak.
• Tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar
Klasifikasi Ulkus Kusta
• Ulkus akut
• Ulkus kronik
• Ulkus complicated
• Ulkus rekuren
Tatalaksana
• Imobilisasi dan elevasi selama 48-72 jam
• Bula nekrosis  pemecahan bula harus dihindari
• Antibiotik
• Menggunakan alas kaki
Tatalaksana Berdasarkan Fase
Penyembuhan
• Fase Penyembuhan Ulkus Fase aktif:
• Tidak memberikan beban pada kaki,
• Imobilisasi,
• Mengganti pembalut sesering mungkin,
• Menjaga higiene luka.
• Yang perlu diperhatikan dalam fase aktif adalah jangan sampai pembalut
menjadi basah oleh transudat.
• Karena pada fase ini transudat bersifat steril, pada tahap ini tidak
dibutuhkan antibiotik.
Tatalaksana Berdasarkan Fase
Penyembuhan
• Fase proliferasi:
• Tidak memberikan beban untuk kaki,
• Menggunakan pembalut yang lembab (pembalut direndam dalam
larutan salin dan diperas sampai kering), dan
• Menjaga higiene luka. Balutan diganti setelah dua hari.
• Saat mengangkat balutan, bila balutan melekat dengan luka, maka
balutan harus direndam terlebih dahulu.
• Fase maturasi:
• pemberian beban bertahap dengan alas kaki protektif, kaki dapat
direndam, luka ditutup dengan plester semipermeabel.
Daftar Pustaka
• James WD, Timothy GB & Dirk ME. Cutaneous Signs and Diagnosis. In: Andrew’sDisease of The Skin,
Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia:WB Saunders Company, 2000; 18.
• South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low Resource Situation.
Greenville: American Leprosy Missions, 2001.
• Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000; 280.
• Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Mellitus. Semarang,
Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis]
• Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV.
Jakarta: FKUI press, 2007;1911.
• https://healthsciencetechnology.wikispaces.com/file/view/radiation-
therapy.jpg/195968452/336x256/radiation-therapy.jpg
• http://www.webmd.com/a-to-z-guides/benign-tumors-causes-treatments
• Apley’s System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition

• http://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma
• http://www.thyroidmanager.org/wp-content/uploads/2015/04/fig2.png
• http://medicalpicturesinfo.com/wp-content/uploads/2011/10/Leiomyoma-1.jpg