DISKUSI TOPIK

HAP DAN HPP

Oleh :

Ikrima Wulanuri
Nailaufar Hamro

Pembimbing: dr. Neza Puspita, Sp.OG (K)

 Antepartum

Obstetric
hemorrhage

hemorrhage Postpartum
hemorrhage

“One of the leading causes of causes of maternal morbidity and mortality

throughtout the world”

2
◈ Pada kehamilan terdapat 5 perubahan
hemodinamik yaitu : peningkatan volume
plasma, peningkatan RBC, peningkatan
cardiac output, resistensi vaskular sistemik
dan peningkatan fibrinogen dan faktor
pembekuan darah.

3
Hemodynamic Changed

4
Klasifikasi Perdarahan

5
Hemorargia Antepartum
Perdarahan sebelum persalinan (>20 mgg
kehamilan)

6
 Placental Abruption (Solusio Placenta)

Definition : premature separation of normally

implanted placenta from the uterus prior to delivery
of the fetus.

7
 Pathogenesis

◈ Pregnancies at greater than 20 weeks Mechanical

event

Defective maternal vessels in 1. Blunt trauma

the decidua basalis 2. Sudden uterine
decompression
3. Motor vehicle
Rupture and separation accident

Disruption of the fetal- Disturb gas exchange

placental vessels

Damage vessels cause

Destruction placenta tissue
bleeding

8
Klasifikasi Placenta
Abruption

9
◈ Solusio plasenta ringan : asimptomatik, biasanya
diketahui saat inspeksi plasenta setelah partus, nyeri
ringan, darah yang keluar sedikit. Hemodinamik baik.
◈ Solusio plasenta sedang : nyeri perut yang terus menerus
(perut tegang), DJJ menunjukkan gawat janin,
perdarahan lebih banyak, takikardi, hipotensi, kult dingin
dan berkeringat, muncul oliguria. Pemantauan janin
dengan kardiotokografi
◈ Solusio plasenta berat : Nyeri hebat dan perut sangat
tegang dan perdarahan berwarna hitam, fundus uteri
terlihat lebih tinggi (adanya hematoma di uteri), DJJ tidak
terdengar akbat gangguan fungsi pada plasenta.
Keadaan umum memburuk, hemodinamik tidak stabil dan
bisa terjadi syok. Hipofibrinogenemia
10
dan oliguria.
 Clinical Manifestation

◈ vaginal bleeding, abdominal pain, and uterine

contractions.
◈ As the placental separation worsens, uterine
tenderness, tachysystole, fetal heart rate (FHR)
patterns consistent with hypoxia, and fetal
death may occur.

11
 Clinical Finding

◈ Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap

◈ Warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada
bekuan jika solusio relatif baru
◈ Syok tidak sesuai dengan jumlah darah keluar
(tersembunyi)
◈ Anemia berat
◈ Gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin
◈ Uterus tegang terus menerus dan nyeri
12
 Laboratory Finding

◈ Hypofibrinogenemia and evidence of

consumptive coagulopathy may accompany
severe abruption
◈ Elevated maternal serum α-fetoprotein
(MSAFP) or human chorionic gonadotropin
(hCG) and decreased pregnancyassociated
plasma protein A (PAPP-A)
◈ Trombophylia
13
RISK FACTOR

14
Complication (related with severity and timing of
hemorrhage)

◈ Blood loss
◈ Consumptive coagulopathy, need for
transfusion
◈ End organ damage, cesarean delivery, and
death.
◈ Fetal complications include intrauterine growth
restriction (IUGR)
◈ oligohydramnios, prematurity, hypoxemia, and
stillbirth
15
 Management

◈ The management of placenta abruption according :

Severity, gestational age, and maternal-fetal status.
◈ Assessment for hemodynamic status
◈ Laboratory assessment (hemoglobin, hematocrit, platelet
count, type and screen, fibrinogen, and coagulation
◈ Intravenous (IV) access (large-bore catheter), availability
of blood products, continuous FHR and contraction
monitoring, and communication with operating room (OR)
and neonatal personal.

16
 Management

◈ Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau

tersembunyi) dengan tandatanda awal syok
pada ibu, lakukan persalinan segera: • Jika
pembukaan serviks lengkap, lakukanpersalinan
dengan ekstraksi vakum
◈ Jika pembukaan serviks belum lengkap,
lakukan persalinan dengan seksio sesarea

17
 Management

◈ Jika perdarahan ringan atau sedang dan belum terdapat

tanda-tanda syok, tindakan bergantung pada denyut
jantung janin (DJJ)
◈ DJJ normal, lakukan seksio sesarea • DJJ tidak
terdengar namun nadi dan tekanan darah ibu normal:
pertimbangkan persalinan pervaginam • DJJ tidak
terdengar dan nadi dan tekanan darah ibu bermasalah:
pecahkan ketuban dengan kokher
◈ DJJ abnormal (kurang dari 100 atau lebih dari 180/menit):
lakukan persalinan pervaginam segera, atau seksio
sesarea bila persalinan pervaginam
18
tidak memungkinkan
 PLACENTA PREVIA

◈ Definition : Placenta previa is defined as the

presence of placental tissue over or adjacent to
the cervical ostiu (partial or total).

19
Klasifikasi

20
RISK FACTOR

21
22
 Pathogenesis

◈ The bleeding is believed to occur from

disruption of placental blood vessels in
association with the development and thinning
out of the lower uterine segment

23
 Clinical Finding

◈ Painless vaginal bleeding in the second or third

trimester
◈ one third of women will present before 30
weeks of gestation, one third between 30 and
36 weeks, and one third after 36 weeks

24
 Manifestasi klinis

◈ Perdarahan tanpa ◈ Bagian terendah janin

nyeri, usia tidak masuk pintu
kehamilan>22 minggu atas panggul
◈ Darah segar yang ◈ Kondisi janin normal
keluar sesuai dengan atau terjadi gawat
beratnya anemia janin Penegakkan
◈ Syok diagnosis dibantu
dengan pemeriksaan
◈ Tidak ada kontraksi
USG
uterus 25
 Diagnose

◈ Manifestation : painless
with bleeding
◈ Most cases of placenta
previa are now detected
antenatally with
ultrasound prior to the
onset of significant
bleeding.
26
 Management

◈ General management principles for patients with placenta

previa in the third trimester include serial ultrasounds
◈ Hemodynamic controlled
◈ Counseling regarding labor symptoms and vaginal
bleeding, dietary and nutrient supplementation to avoid
maternal anemia, and early medical attention if any vaginal
bleeding occurs.
◈ Steroid
27
Specific Management

28
29
◈ Corticosteroid
◈ MgSO4
◈ Iron Supplement
◈ IVFD NS
◈ Blood transfusion

30
 Complication

◈ Continous bleeding
◈ Shock

31
 Vassa previa

◈ Definisi : keadaan dimana pembuluh darah

umbilikus janin berinsersi dengan vilametosa
yaitu selaput ketuban

◈ Etiologi belum diketahui

32
 Diagnosis

◈ Pada pemeriksaan VT diraba pembuluh darah

pada selaput ketuban
◈ Jika terjadi bleeding maka diikut djj yang tidak
beraturan, bradikardi

33
 Diagnose
Vasa previa is often diagnosed antenatally by ultrasound
with color and pulsed Doppler mapping. Transabdominal
and transvaginal approaches are most often used. The
diagnosis is confirmed by documenting umbilical vessels
over the cervical os using color and pulsed Doppler imaging

34
 Management

◈ According to gestation age, fetal size, lungs

maturity (with fetal controlled by USG and CTG)
◈ If the fetal life and mature, we can do a SC
immediately, if a fetal died we can consider
pervaginam labor.

35
 Ruptur Uteri

◈ Definisi : keadaan robekan pada rahim dimana

terjadi hubungan langsung antara rongga
amnion dan rongga peritoneum

36
 Klasifikasi

◈ Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada

sebelum hamil ( pembedahan pada
miometrium, trauma uterus koinsidental->
instrumensi sendok kuret pada abortus, trauma
tumpul atau tajam, Silent rupture, Kelainan
bawaan (kehamilan dalam rahim yang tidak
berkembang)

37
◈ Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi
dalam kehamilan : Sebelum kelahiran anak (his
spontan yang kuat dan terus menerus,
pemakaian oksitosin dan prostaglandin, trauma
luar tumpul atau tajam)
◈ Dalam periode intrapartum : versi-ekstraksi

38
 Etiologi

◈ Disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang

telah ada sebelumnya karena trauma atau
komplikasi persalinan pada rahim yang masih
utuh

39
 Faktor resiko

◈ Persalinan yang mengalami distosia

◈ Grandemultipara
◈ Penggunaan okstosin atau prostaglandin
◈ Riwayat SC atau operasi lainnya.

40
 Patofisiologi

◈ Pada saat his-> korpus uteri kontraksi dan

mengalami retraksi-> rahim mnjadi tebal dan
volume korpus uteri menjadi kecil-> tubuh janin
yang menempati korpus uteri terdorong
kebawah ke dalam segmen bawah rahim.
Segmen bawah rahim menjadi lebih lebar dan
dindingnya menjadi tipis karena tertarik akibat
kontraksi kuat. -> segmen bawah rahim tertarik
kearah proksimal-> robek spontan-> ruptur
41
 Clinical finding

◈ Bleeding
◈ Hipotensi
◈ Tachycardi
◈ Anemis
◈ Moderate-severe pain in abdomen

42
 Diagnosis

◈ Anamnesis
◈ Teraba pinggir robekan pada bagian anterior
segmen bawah rahim. Dapat teraba usus halus
atau omentum melalui robekan

43
 Management

◈ Hemodynamic controlled -> Cristaloid, blood

transfusion
◈ Broad spectrum antibiotic
◈ If the patient shocked-> management of shock

44
Hemorargia PostPartum
Perdarahan Pascasalin

45
 “
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan ≥ 500 ml
setelah bayi lahir atau yang berpotensi
mempengaruhi hemodinamik ibu

46
 Klasifikasi

◈ HAP Primer ◈ HAP Sekunder

Perdarahan setelah Perdarahan setelah
lahir dalam 24 jam lahir setelah 24 jam
pertama pertama

47
 Faktor Predisposisi

◈ Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta previa, solutio

plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta, kehamilan ektopik, mola
hidatidosa.
◈ Trauma saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan per
vaginam dengan instrumen (forsep di dasar panggul atau bagian
tengah panggul), bekas SC atau histerektomi.
◈ Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat badan kurang,
preeklamsia berat/eklamsia, sepsis, atau gagal ginjal.
◈ Gangguan koagulasi .
◈ Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi
(makrosomia, kehamilan kembar, hidramnion atau bekuan darah),
induksi persalinan, penggunaan agen anestetik (agen halogen atau
anastesia dengan hipotensi), persalinan lama, korioamnionitis,
48 atonia uteri sebelumnya
persalinan terlalu cepat dan riwayat
Penyebab Perdarahan Pascasalin

49
Penyebab Perdarahan Pascasalin

50
ATONIA UTERI

51
 ATONIA UTERI

◈ Definisi ◈ Etiologi : ◈ Diagnosis

○ Peregangan rahim ○ Seteleah bayi
Keadaan lemahnya yang berlebihan dan plasenta
tonus/kontraksi rahim (gemeli,
lahir,
polihidramnion,
yang menyebabkan perdarahan
anak terlalu besar)
uterus tidak mampu ○ Kelelahan masih aktif dan
menutup perdarahan (persalinan lama) banyak,
terbuka ○ Kehamilan grande- bergumpal
multipara ○ Palpasi 
○ Infeksi intrauterin fundus uteri
(korioamnionitis)
○ Mioma uteri masih setinggi
○ Riwayat atonia pusat atau lebih
uteri sebelumnya dengan
kontraksi lembek
52
 ATONIA UTERI

◈ Lakukan pemijatan uterus

◈ Pastikan plasenta lahir lengkap
◈ Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000ml NaCl 0,9% / RL dengan
kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan, oksitosin 20 unit dalam
1000ml NaCl 0,9% / RL dengan kecepatan 40 tets/menit hingga perdarahan
berhenti. “Jangan berikan > 3 L larutan intravena yang mengandung
oksitosin”
◈ Bila tidak tersedia oksitosin atau perdarahan tidak berhenti  berikan
ergometri 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IV
setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IV/IM seriap 4 jam bila diperlukan.
“Jangan berikan > 5 dosis (1 mg)” “Jangan berikan ergometri kepada
ibu dengan hipertensi berat/tidak terkontrol, penderita sakit jantung,
dan penyakit pembuluh darah tepi” 53
 ATONIA UTERI

◈ Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 gram asam

traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit)
◈ Siapkan tindakan pemasangan kondom
kateter/kompresi bimanual internal selama 5
menit
◈ Persiapkam tindakan operatif :
○ Ligasi arteri uterina dan arteri ovarika
○ Operasi ransl B-lynch
○ Histerektomi subtotal54
55
ROBEKAN JALAN LAHIR

56
 “
Pada umumnya terjadi pada persalinan dengan
trauma. Robekan jalan lahir biasanya akibat
episiotomi, robekan spontan perineum, trauma
forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi
ekstraksi

57
 ROBEKAN JALAN LAHIR
◈ Ruptur Perineum dan Robekan Dinding
Vagina
○ Lakukan eksplorasi untuk
mengidentifikasi sumber
perdarahan
○ Lakukan irigasi pada tempat luka
dan bersihkan dengan antiseptik
○ Hentikan sumber perdarahan
dengan klem, kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap
○ Lakukan penjahitan
○ Bila perdarahan masih berlanjut,
berikan 1 gram asam traneksamat
IV ( bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit ), lalu rujuk
◈ Robekan Serviks
○ Paling sering terjadi pada bagian
lateral bawah kiri dan kanan dari
porsio
○ Jepitkan klem ovum pada lokasi
perdarahan
○ Jahitan dilakukan secara kontinu
dimulai dari ujung atas robekan
kemudian ke arah luar sehingga
semua robekan dapat dijahit
○ Bila perdarahan masih berlanjut,
berikan 1 gram asam traneksamat
IV ( bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit ), lalu rujuk
58
RETENSIO PLASENTA

59
 “
Plasenta yang belum lahir dalam setengah jam
setelah janin lahir

60
 RETENSIO PLASENTA

Plasenta Plasenta Plasenta

Akreta Inkreta Perkreta

61
 Tatalaksana

◈ Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000ml NaCl 0,9% / RL

dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan,
oksitosin 20 unit dalam 1000ml NaCl 0,9% / RL dengan
kecepatan 40 tets/menit hingga perdarahan berhenti.
◈ Laukan tarikan tali pusat terkendali  bila tidak berhasil,
lakukan plasenta manual secara hati-hati
◈ Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal  ampisilin 2 gr
IV dan metronidazol 500 mg IV
◈ Rujuk jika terjadi komplikasi perdarahan
62
hebat atau infeksi
 Manual Plasenta

◈ Tindakan untuk melepas plasenta

secara manual (menggunakan
sarung tangan panjang) dari tempat
implantasinya dan kemudian
melahirkannya keluar dari kavum
uteri

63
INVERSI UTERUS

64
 INVERSI UTERUS

◈ Definisi ◈ Faktor-faktor : ◈ Tanda-tanda :

○ Atonia uteri ○ Fundus uteri
Keadaan di mana ○ Serviks yang masih
lapisan dalam uterus terbuka lebar tidak teraba
(endometrium) turun ○ Kekuatan menarik pada palpasi
fundus kebawah abdomen
dan keluar lewat (akibat retensio
ostium uretri plasenta, plasenta ○ Lumen vagina
eksternum, baik yang ditarik keras) terisi massa
○ Tekanan pada fundus ○ Nyeri ringan
inkomplit maupun dari atas (manuver
komplit crede)
atau berat
○ Tekanan
intraabdominal yang
keras dan tiba-tiba

65
 Diagnose

◈ USG

66
 Tatalaksana

◈ Segera reposisi uterus. Namun jika reposisi

tampak sulit dan jika inversio terjadi cukup
lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.
◈ Jika ibu kesakitan  berikan petidin 1 mg/kgbb
(jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara
perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgbb IM
◈ Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan
laparotomim  jika tidak berhasil, lakukan
histerektomi
67
GANGGUAN PEMBEKUAN
DARAH

68
 Gangguan Pembekuan Darah

◈ Predisposisi : solusio plasenta, ◈ Jika darah lengkap tidak tersedia,

kematian janin dalam pilih salah satu di bawah :
kandungan, eklampsia, emboli ○ FFP  faktor pembekuan
cairan ketuban, dan sepsis
darah
◈ Terapi : ○ PRC  sel darah merah
○ Tangani kemungkinan ○ Kriopresipitat  fibrinogen
penyebab
○ Transfusi darah lengkap, ○ Konsentrasi trombosir
jika tersedia, untuk ○ Apabila kesulitan mendapat
menggantikan sel darah darah yang sesuai  berikan
merah dan faktor darah golongan O
pembekuan darah

69
PENCEGAHAN

70

1.
Persiapan sebbelum hamil untuk
memperbaiki keadaan umum dan
mengatasi setiap penyakit kronis,
anemia, dan lain-lain
4.
Kehamilan risiko tinggi agar
melahirkan di fasilitas rumah sakit
rujukan
Pencegahan
2, 3.
Mengenali faktor predisposisi HPP Persalinan harus selesai dalam
waktu 24 jam dan pencegahan
partus lama
5. 6.
Kehamilan risiko rendah agar Menguasai langkah-langkah
melahirkan di tenaga kesehatan pertolongan pertama menghadapi
terlatih dan menghindari persalinan HAP dan mengadakan rujukan
dukun sebagaimana mestinya
71
THANK
YOU! 

72
 DAFTAR PUSTAKA

◈ Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Ed. 4.

Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardj; 2014.
◈ Kementerian Kesehatan RI. Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan. 2013
◈ Steven G, et al. Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies 7th Edition. Philadelphia: Elseiver;
2017.
73