LAPORAN KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

STADIUM C CLASS III-IV NYHA WITH
ATRIAL FIBRILATION RAPID
VENTRICULAR RESPONSE

Disusun oleh
Josephine Johan Liauw

Pembimbing
dr. Eldi J Saragih, Sp.JP, FIHA
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. N
 RM : 169225
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir/ Umur: 21-08-1956/ 63 tahun
 Tanggal MRS: 28 Januari 2020
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang memberat 1 hari SMRS. Pasien
merasakan sesak nafas hilang timbul sejak ± 2 bulan SMRS. Pasien
mengatakan awalnya sesak dirasakan muncul saat beraktivitas dan
menghilang saat beristirahat ± 2 bulan SMRS. Namun sejak 1 hari SMRS, saat
pasien beristirahat, sesak tetap dirasakan. Sesak nafas juga muncul saat
pasien berbaring terlentang, sehingga pasien membutuhkan 2 bantal untuk
tidur, agar sesak nafas ridak begitu dirasakan. Pasien juga mengeluhkan batuk
kering pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan pusing berdenyut serta
nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluhkan terkadang merasa berdebar-debar di
dadanya. Nafsu makan dirasakan menurun. Pasien juga mengeluhkan lebih
sering Buang Air Kecil (BAK), 4-5 kali sehari.
Keluhan demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, keringat dingin
tidak ada, kaki bengkak tidak ada. Buang Air Besar (BAB) dalam batas normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan
tingginya kolesterol. Pasien pernah datang ke rumah sakit dengan keluhan
yang sama, namun tidak rutin datang untuk kontrol.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
 Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami hal serupa.

RIWAYAT KEBIASAAN
 Pasien mengaku merokok sejak usia 20-an sebanyak 1-2 bungkus/hari dan
sudah berhenti sejak 4 tahun lalu. Pasien biasa mengkonsumsi makanan
berlemak dan tinggi garam, serta sering makan secara tidak teratur. Pasien
juga mengaku jarang berolahraga
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
 Kesadaran :Compos Mentis
 Tekanan Darah :130/80 mmHg
 Nadi :128 x/menit, irreguler
 Respirasi :22 x/menit
 SaO2 :99 %
 Suhu :36,7 ºC
 TB :170 cm
 BB biasa :62-66 kg
 IMT:21,45 – 22,84 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Normosefal; atraumatik; rambut dengan tekstur baik; kulit kepala tanpa lesi
Mata
Conjungtiva anemia (-/-); Sklera ikterik (-/-); Refleks cahaya langsung (+/+);
Refleks cahaya tak langsung (+/+); lapang pandang penuh; pupil isokor
(3mm/3mm)
 
Hidung
Napas cuping hidung (+/+); Sekret (-/-)
Mulut
Mukosa oral merah muda; Faring hiperemis (-); T1/T1, eksudat (-)
Leher
Trakea di tengah; tidak ada udem leher; pembesaran KGB tidak teraba; Tinggi
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Pulmo
Inspeksi: Bentuk dan pengembangan dinding dada simetris; jejas tidak ada, lesi tidak ada
Palpasi: Fremitus taktil paru kanan dan kiri sama
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler (+/+); Wheezing (-/-); Ronki (+/+)
Cor
Inspeksi: Ictus kordis terlihat di SIC 6 di linea aksilaris anterior
Palpasi: Ictus kordis teraba di SIC 6 di linea aksilaris anterior, thrill (-)
Perkusi: Batas jantung kanan bawah di ICS 5 linea para sternalis dextra ; batas jantung kiri
bawah di SIC 6 linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi: S1S2 irreguler; murmur (-); rhonki (+/+); bruit aorta
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi: Perbandingan dinding dada dan dinding perut sama
Auskultasi: Bising usus (+) 7 kali/menit
Perkusi: Timpani, redup di daerah hepar
Palpaski: Otot perut supel, Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak teraba,
Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium
Ekstermitas
Akral hangat; CRT < 2”, Pitting udem (-/-)
Kulit
Tidak tampak ikterik, sianotik, dan anemic
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM
 WBC : 6 x109/L  MCH : 29,6 pg
 RBC : 4,8 x1012/L  MCHC : 31,1 g/dL
 HGB : 14,2 g/dL  LYM : 1,1x109/L
 HCT : 45,9%  GRAN : 4,6 x109/L
 PLT : 154 x109/L
 MID :0,3 x109/L
 PCT : 0,14%
 LYM% : 18,7%
 MPV : 9 fl
 GRA% : 76,4%
 PDW : 12,6 fl
 MID% : 4,9%
 MCV : 95,4 fl
 GDS : 159 mg/dL
 LPCR : 20,8%
 RDW% : 11,7% (L)
 SGOT : 28 u/dL

 RDWa : 92,5 fl  SGPT : 26 u/dL

 Ureum : 51 mg/dL
 Creatinin: 1,95 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ritme jantung irregular

HR 138x/menit.
Tidak ditemukan gelombang P dengan irregular komplek QRS yang sempit.
Aksis normal
Kriteria Sokolw-Lyon: (-)
Kriteria Cornell: (-)
Kesan: Atrial Fibrillation Rapid Ventricular Response
PEMERIKSAAN PENUNJANG

KESAN:
KARDIOMEGALI
BRONKOPNEUMONIA
DISKUSI
 ANAMNESIS
 SESAK NAFAS
 BATUK KERING PADA MALAM HARI
 PUSING BERDENYUT
 NYERI ULU HATI
 PENURUNAN NAFSU MAKAN
 JANTUNG BERDEBAR-DEBAR

 PEMERIKSAAN FISIK
 PENINGKATAN JVP
 RONKI PADA BASAL PARU LAPANG PARU DEXTRA DAN SINISTRA
 ICTUS CORDIS TERABA DI ICS 6 LINEA AKSILARIS ANTERIOR SINISTRA
 PERKUSI COR: KARDIOMEGALI

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG: ATRIAL FIBRILLATION RAPID VENTRICULAR RESPONSE
 FOTO RONTGEN: KARDIOMEGALI
Gejala Tanda
Tipikal Spesifik
 Sesak nafas  Peningkatan JVP
 Orthopneu  Refluks hepatojugular
 Paroxysmal nocturnal  Suara jnatung S3 (gallop)
dyspnea  Apex jantung bereser ke
 Toleransi aktivitas lateral
yang berkurang  Bising ‘jantung
 Cepat lelah
 Bengkak di
pergelangan kaki
Kurang tipikal Kurang tipikal
 Batuk di malam/dini  Edema perifer
hari  Krepitasi pulmonal
 Mengi  Suara pekak di basal paru
 Berat badan pada perkusi
bertambah >2  Takikardia
kg/minggu  Nadi irregular
 Berat badan turun  Nafas cepat
(gagal jantung  Hepatomegaly
stadium lanjut)  Asites
 Perasaan  Kaheksia
kembung/begah
 Nafsu makan menurun
 Perasaan bingung
(terutama pasien usia
lanjut)
 Depresi
 Berdebar
DIAGNOSIS AKHIR
 CHF Stadium C Kelas III-IV NYHA
 Atrium Fibrillation Rapid Ventricular Response

TATA LAKSANA
 Tata laksana farmakologi
 Digitalis: Injeksi Digoksin 1 amp
 Beta blocker: PO Bisoprolol 1,25 mg-
0-0
 ACE-I: PO Captopril 3x6,25 mg
 Diuretik: Injeksi Furosemide 20mg-0-0
 Antagonis Vitamin K: PO Warfarin 0-0-
3 mg
 Analgesik opiod: PO Codein 2x10 mg
 Proton Pump Inhibitor: Inj.
Omeprazole 1x40 mg
 Diet dan Cairan
 Hindari asupan cairan yang berlebihan
 Kenali kebutuhan akan asupan cairan
yang berubah seperti:
 Tingkatkan asupan selama periode
panas dan kelembaban yang tinggi,
mual / muntah
 Pembatasan cairan 1,5-2 L / hari dapat
dipertimbangkan dalam pasien dengan
gagal jantung berat untuk meringankan
gejala dan tanda.
 Pantau berat badan dan cegah gizi
buruk.
 Makan dengan sehat, hindari asupan
garam berlebihan (> 6 g/hari) dan
menjaga berat badan yang sehat.
 Olahraga
 Kepatuhan minum obat
EKG Post Digoksin (11.45) pada pukul 13.00 tanggal 28 Januari 2020
EKG Post Digoksin (11.45) pada pukul 14.00 tanggal 28 Januari 2020
PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA
KASIH