SKENARIO

“PENGELIHATAN
TERGANGGU”
BLOK ENDOKRIN DAN METABOLISME

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2019/2020
JAKARTA
KELOMPOK B7
Ketua : M. Farhan Nabil (1102017143)
Sekretaris : Riska Sania (1102017198)
Anggota : Pricyllia Widad Prama Putri (1102016166)
Nadya Tasya Islami (1102017164)
Suci pramitha (1102016209)
M. Naufal Ramadhan P. (1102017155)
Shafira Herowati F. (1102017213)
Nurita Dinda Chairunnisyah ( 1102017170 )

Salsabila Chyllia Dinda ( 1102017208 )

SKENARIO

 
Penglihatan Terganggu
Tn. A, 56 tahun, mengeluh penglihatan terganggu di kedua mata sejak 2 bulan yang lalu.
Kadang-kadang terlihat bintik gelap dan lingkaran-lingkaran cahaya. Pasien sudah mengidap
DM tipe 2 sejak 5 tahun. Saat ini telapak kaki terasa kesemutan dan nyeri bila berjalan.
Tekanan darah 130/90 mmHg, berat badan 80 kg, tinggi badan 165 cm dan indeks massa tubuh
(IMT) 29,4 kg/m2, lingkar perut 108 cm. kulit teraba kering dan pada pemeriksaan sensorik
dengan monofilament Semmes Weinstein 10 gram sudah terdapat penurunan rasa nyeri.
Pemeriksaan Ankle Brachial Index 0,9. Pada pemeriksaan funduskopin terdapat mikroaneurisma
dan perdarahan dalam retina. Hasil laboratorium glukosa darah puasa 256 mg/dl, glukosa darah
2 jam setelah makan 345 mg/dl, HbA1c 10,2 g/dl dan protein urin positif 3.
Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat komplikasi kronik
mikroangiopati, makroagiopati dan neuropati. Pasien juga diberikan edukasi perencanaan
makanan diet 1900 kalori yang halal dan baik sesuai ajaran Islam, jenis olahraga yang sesuai dan
pemberian insulin untuk mengontrol glukosa darahnya, serta efek samping yang dapat terjadi
akibat pemberian obat.
KATA SULIT

1. Mikroangiopati : adanya akumulasi lipid dan gumpalan darah pada

pembuluh darah kecil
2. Makroangiopati : adanya akumulasi lipid dan gumpalan darah pada
pembuluh darah besar
3. Pemeriksaan funduskopi : Melihat mata bagian dalam pada bagian papila
dan sekitarnya.
4. Mikroaneurisma : Pembengkakan pada pembuluh darah kecil dan dapat
terlihat sebagai titik kemerahan pada rentina
5. Neuropati : gangguan patologis pada sistem saraf tepi
6. Monofilament Semmes Weinstein: Penilaian rasa nyeri pada pasien DM di
daerah tarsal
7. Ankle Brachial Index : Pengukuran darah, tekanan darah kaki dibagi
tekanan darah sistolik ditangan dilakukan saat pasien istirahat
 PERTANYAAN
1. Mengapa telapak kaki pasien terasa kesemutan dan nyeri berjalan ?
2. Mengapa penglihatan pasien terganggu ?
3. Mengapa kulit teraba kering ?
4. Mengapa protein urin meningkat ?
5. Apa pemeriksaan lanjutan yang dilanjutkan dokter ?
6. Kenpa obesitas bisa menjadi salah satu faktor resiko DM ?
7. Mengapa perlu dilakukan pemeriksaan HbA1c ?
8. Mengapa pasien diberikan insulin ?
9. Adakah hubungan DM dengan usia ?
10.Mengapa ada edukasi perencanaan diet sebanyak 1900 kalori ?
11. Berapa kadar nilai normal glukosa darah ?
12.Apa diagnosis pasien ?
13.Bagaimana pandangan islam mengenai makanan halal dan baik ?
 JAWABAN

1. Peningkatan gula darah kronis mengakibatkan racun untuk sel sel saraf maka terjadi neuropati, dengan gejala kesemutan dan nyeri
berjalan
2. Karena ada mikroaneurisma, retinopati diabetik yang merupakan komplikasi mikrovaskuler pada penderita DM dan menyerang
fungsi penglihatan
3. Karena penderita DM gejalanya poliuria, dehidrasi
4. Protein urin meningkat merukan salah satu gejala gangguan fungsi ginjal yaitu berupa komplikasi nefropati diabetik
5. pemeriksaan lipid (kolesterol, HDL, LDL, Trigliserid), test fungsi hati test fungsi ginjalpemeriksaan pembuluh darah mata :
fluorescein angiography
6. obesitas mengakibatkan memakai banyak energi, kerja pankreas meningkat menjadi sel payah dan produksi insulin menurun
7. HbA1c berbanding lurus dengan konsentrasi gula darah
8. Untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi insulin dan kerusakan pankreas
9. Usia bisa mempengaruhi penurunan metabolisme dan peningkatan resiko terkena DM
10. Untuk mencapai berat yang ideal, konsentrasi glukosa darah normal mengontrol hiperlipidemi dan tekanan darah, kalori sesuai
aktivitas yang dilakukan
11. Nilai normal sebelum makan : 70-130 mg/dl
Nilai normal 2 jam setelah makan <180 mg/dl
Nilai normal sedang puasa <100 mg/dl
12. Retinopati diabetik
13. Menyembelih sesuai ajaran agama, mendapatkan dengan cara yang halal
 HIPOTESIS
Diabetes Melitus tipe 2 adalah diabetes yang tidak tergantung insulin, sekresi insulin
mungkin normal atau bahkan meningkat, tetapi sel sasaran insulin kurang peka
terhadap hormone ini dibandingkan dengan sel normal yang menimbulkan gejala
mikroaneurisma, poliuria, dehidrasi. Adapun faktor resiko nya obesitas
mengakibatkan memakai banyak energi, kerja pankreas meningkat menjadi sel
payah dan produksi insulin menurun ataupun Usia bisa mempengaruhi penurunan
metabolisme dan peningkatan resiko terkena DM. Sehingga dapat dilakukan
pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan lipid, test fungsi hati, test fungsi ginjal,
pemeriksaan pembuluh darah mata. Salah satu komplikasi DM, retinopati diabetik.
Penyakit tersebut dapat di terapi dengan pemberian insulin dan mengatur pola
makan serta makan makanan yang halal dan baik sesuai ajaran islam
LO 1 Memahami dan Menjelaskan Insulin
1.1 Aspek Biokimia
1.2 Aspek Fisiologi
LO 2 Memahami dan Menjelaskan
Diabetes Melitus
2.1 Definisi
2.2 Etiologi
2.3 Klasifikasi
2.4 Manifestasi Klinis
2.5 Patofisiologi
2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding
2.7 Penatalaksanaan
2.8 Komplikasi
2.9 Pencegahan
2.10 Prognosis
 

LO 3 Memahami dan Menjelaskan

Retinopati Diabetik
L1 1 Memahami dan Menjelaskan
Insulin
1.1 Aspek Biokimia

Struktur kimia
 
- Insulin terdiri dari 51 asam amino
- dihubungkan oleh ikatan disulfida
- Kode genetik untuk insulin ditemukan dalam DNA yang berisi 153 basa nitrogen
 Sintesis insulin

Molekul proinsulin yang diproduksi oleh RE kasar kemudian diangkut ke aparatus golgi. Di
aparatus golgi terjadi proteolisis dan pengemasan ke dalam bentuk granul sekretorik. 95% proinsulin
diubah menjadi insulin dengan memecah molekul proinsulin pada rantai peptida penghubung sehingga
hanya tersisa rantai A dan rantai B beserta jembatan disulfidanya. Granul tersebut dibawa ke membran
plasma melintasi sitoplasma. Dengan adanya rangsangan granul yang telah matur akan menyatu
dengan membran plasma dan mengeluarkan isinya ke dalam cairan ekstrasel melalui proses
eksositosis.
Sekresi Insulin

Glucose Ca2+
K+ channel Channel Ins ulin
GLUT-2 shut
Release
Opens


Glucose K+ 
↑↑
Glucose-6-phosphate Insulin + C peptide
Depol ari zati on Cleavage
of membrane enzymes
ATP Proinsulin
Glucose si gnal ing
preproinsulin
Preproinsulin
B. cel l Insulin Synthesis

Gb.1 Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi

Glukosa ( Kramer,95 )
 1.2 Aspek Fisiologi

Insulin merupakan protein kecil; insulin terdiri dari dua rantai asam amino, yang satu sama lainnya
dihubungkan oleh ikatan disulfide. Bila kedua rantai asam amino dipisahkan, maka aktivitas fungsional dari insulin
akan hilang.
Translasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada reticulum endoplasma , setelah itu membentuk
preprohormon insulin dan melekat erat pada reticulum endoplasma hingga membentuk proinsulin. Setelah itu,
proinsulin akan melekat erat pada alat golgi dan membentuk insulin lalu terbungkus granula sekretorik dan sekitar
seperenam lainnya tetap menjadi proinsulin yang tidak mempunyai aktivitas insulin.
Insulin dalam darah beredar dalam bentuk yang tidak terikat dan memilki waktu paruh 6 menit. Dalam waktu 10
sampai 15 menit akan dibersihkan dari sirkulasi. Kecuali sebagian insulin yang berikatan dengan reseptor yang ada
pada sel target, sisa insulin didegradasi oleh enzim insulinase dalam hati, ginjal, otot, dan dalam jaringan yang lain.
Reseptor insulin merupakan kombinasi dari empat subunit yang saling berikatan bersama oleh ikatan disulfide, 2
subunit alfa ( terletak seluruhnya di luar membrane sel ) dan 2 subunit beta ( menembus membrane, menonjol ke
dalam sitoplasma ).
FAKTOR YANG MENINGKATKAN FAKTOR YANG MENURUNKAN
SEKRESI INSULIN SEKRESI INSULIN
Peningkatan glukosa darah Penurunan kadar glukosa darah
Peningkatan asam lemak bebas Keadaan puasa
Peningkatan asam amino Somatostatin
Hormon gastrointestinal (gastrin, Aktivitas alfa adrenergik
kolesistokinin, sekretin, gastric
inhibitory product (GIP)
Hormon glukagon, hormon Leptin
pertumbuhan, kortisol
Stimulasi parasimpatis (asetilkolin)
dan beta adrenergik
Keadaan resistensi insulin: obesitas
Obat-obatan: sulfonilurea
Mekanisme Kerja Insulin

Terhadap Karbohidrat Terhadap Protein Terhadap Lemak

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Diabetes Melitus

2.1 Definisi
Menurut American Diabets Association (ADA) tahun 2010, Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,atau keduanya.
Diabetes Melitus tipe 2 adalah diabetes yang tidak tergantung insulin, sekresi insulin mungkin normal atau bahkan meningkat, tetapi sel sasaran insulin
kurang peka terhadap hormone ini dibandingkan dengan sel normal.
 2.2 Klasifikasi

Menurut   American   Diabetes   Association   (ADA)   tahun   2009,   klasifikasi

Diabetes Melitus adalah :
 
1. Diabetes Melitus tipe 1
  
2. Diabetes Melitus tipe 2
 
3. Diabetes Melitus tipe lain
2.3 Etiologi
Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus  Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) disebabkan
karena kegagalan relatif sel dan  resisitensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
 merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat  produksi glukosa oleh hati. Sel tidak
mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi resistensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat
 dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, namun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang
sekresi insulin lain. Berarti sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa (Kapita Selekta Kedokteran, 2001).
2.4 Patofisiologi
2.5 Manifestasi Klinis
Gejala Klasik (akut)
 Poliuri
 Polidipsi
 Polifagia 
Gejala lainnya (kronik) yang sering dialami oleh penderita Diabetes mellitus adalah sebagai berikut:
 Kesemutan.
 Kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum.
 Rasa tebal di kulit.
 Kram.
 Capai.
 Mudah mengantuk.
 Mata kabur biasanya sering ganti kacamata.
 Gatal di sekitar kemaluan terutama wanita.
 Gigi mudah goyah dan mudah lepas kemampuan seksual menurun, bahkan impotensi.
 Para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan, atau dengan bayi bera
lahir lebih dari 4 kg.
 2.6 Diagnosis dan Diagnosis
banding
1. Anamnesis
( Gejala apa yang dirasakan, Riwayat penyakit dahulu )
2. Pemeriksaan Fisik
( Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar
pinggang )
3. Pemeriksaan Penunjang
( Kadar glukosa darah : puasa, sewaktu, 2 jam post
prandial. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) )

Pemeriksaan ABI (ankle brachial index)

2.7 Tatalaksana
Non Farmakologis
1. Edukasi
2. Terapi Nutrisi
Medis (TNM)
3. Latihan
Jasmani
Farmakologis
Obat Antihiperglikemia Oral Obat Antihiperglikemia Injeksi
1) Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue): 1)Insulin
Sulfonilurea dan Glinid 2)Agonis GLP-1/incretin mimetic 
2) Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin: Metformin
dan Tiazolidindion (TZD)
3) Penghambat Absorpsi Glukosa: Penghambat
Glukosidase Alfa.
4) Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl Peptidase-IV)
5) Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Co-transporter
2)
 2.8 Komplikasi
 KOMPLIKASI
Komplikasi akut:
1. Ketoasidosis diabetik (KAD)
2. Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)
3. Hipoglikemia
 
Komplikasi kronik:
4. Makroangiopati
5. Mikroangiopati:
6. Neuropati
7. Retinopati
2.9 PENCEGAHAN
A. Pencegahan primer
1. Program penurunan berat badan.
2. Diet sehat.
3. Latihan jasmani.
4. Menghentikan merokok.
5. Pengelolaan Intoleransi glukosa
6. Pengelolaan berbagai faktor risiko

B. Preventif sekunder
upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien
yang telah menderita DM.
C. Preventif tersier
penyuluhan pada pasien dan keluarga
 2.10 Prognosis
Diabetes yang dikontrol dengan baik (diabetes tipe 1 dan 2) dapat mengurangi risiko munculnya komplikasi yang
berhubungan dengan diabetes. Namun, jika gula darah semakin meningkat dapat menyebabkan kehilangan
penglihatan, bahkan bisa menyebabkan kebutaan, stadium akhir penyakit ginjal dan terkadang kematian. Selain
menjaga kadar gula darah tubuh pasien juga harus menjaga tekanan darah, kolesterol dan berat badan tubuh tetap
ideal.
Pasien dengan diabetes tipe 2 memiliki tingkat mortalitas 3 kali lebih tinggi daripada populasi pada umumnya.
Tingkat kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular meningkat 5 kali pada pria penderita diabetes
dan 8 kali pada wanita penderita diabetes.
Level HbA1c juga mempengaruhi risiko kematian penderita diabetes, dimana setiap kenaikan 1% meningkatkan
tingkat kematian menjadi 21%.
LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Retinopati Diabetik
3.1 Definisi Retinopati Diabetik
Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progressif yang ditandai
dengan kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil. Perubahan patologis
paling awal adalah penebalan membran basal endotel kapiler dan
berkurangnya jumlah perisit, yang kemudian berkembang membentuk
mikroaneurisma, perdarahan, dilatasi pembuluh darah, hard exudate, soft
exudate, pembentukan pembuluh darah baru, edema retina, terbentuk parut
akhirnya menyebabkan kebutaan.
3.2 Klasifikasi Retinopati Diabetik
Retinopati Diabetik dibagi dalam:
 Retinopati Diabetes non proliferatif
 Retinopati Proliferatif

Sistem Klasifikasi Retinopati DM Berdasarkan ETDRS13 :

1. Derajat 1 : tidak terdapat retinopati

2. Derajat 2 : hanya terdapat mikroaneurisma

3. Derajat 3 : Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan-sedang yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau
lebih tanda : Venous loops, Perdarahan, Hard exudates, Soft exudates, Intraretinal Microvascular Abnormalities
(IRMA)

4. Derajat 4 : Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh : Perdarahan derajat sedang-
berat, Mikroaneurisma, IRMA

5. Derajat 5 : Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh neovaskularisasi dan perdarahan

3.3 Etiologi Retinopati Diabetik
Faktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah :

1. Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri.

2. Adanya komposisi darah abnormal.

3. Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya mikrothrombi.

4. Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran kapiler

5. Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di depan jaringan retina.

6. Aliran darah yang kurang lancar dalam kapiler-kapilerPerubahan arteriosklerotik dan insufisiensi
koroidal.
3.4 Patofisiologi
3.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis Retinopati diabetik :
• kesulitan membaca
• penglihatan kabur
• penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata
• melihat lingkaran cahaya
• melihat bintik gelap dan cahaya kelap kelip
3.6 Diagnosis dan Diagnosis banding

- Didiagnosis berdasarkan pemeriksaan streoskopik fundus dengan

dilatasi pupil.
- Gold standar → oftalmoskopi dan foto funduskopi.
- Angografi fluoresens (FA) → untuk mengindikasikan pengobatan
laser. Cara: menyuntikkan zat fluoresens secara IV dan zat tersebut
melalui pembuluh darah sampai ke fundus mata.
 Diagnosis banding

Untuk menentukan diagnosis banding perlu diperhatikan beberapa kondisi berikut: adanya
oklusi pada percabangan vena atau vena central pada retina, ocular ischemic syndrome,
retinopati, hemoglobinopati. Terdapat beberapa jenis penyakit yang menyerang mata atau
sistem tubuh yang memiliki karakteristik yang sama dengan retinopati diabetik pada penderita
diabetes seperti: degenerasi macula karena faktor usia, retinopati hipertensif, retinopati radiasi,
dan penyebab lain yang menyebabkan retinopati (retinal telangiectasias dan penyakit yang
menyerang jaringan penghubung lainnya, seperti bechets disease, temporal arteritis, systemic
lupus vasculitis, sarcoidosis, sickle cell retinopathy, wegener granulamatosis).
3.7 Tatalaksana

■ Pemeriksaan rutin pada ahli mata

■ Kontrol glukosa darah dan hipertensi
■ Injeksi anti VEGF
■ Vitrektomi
 3.8 Komplikasi

1. Pendarahan vitreous

2. Tractional retinal detachment

3. Rubeosis iridis

4. Glaukoma

5. Kebutaan
3.9 Prognosis Retinopati Diabetik

Retinopati diabetik stadium ringan sedang apabila kondisi gula darah terkontrol baik dengan
evaluasi yang teratur memiliki prognosis yang baik. Namun apabila kadar gula darah tidak
terkontrol baik mengakibatkan perburukan kondisi syaraf mata dan membutuhkan tindakan
pembedahan seperti vitrektomi maka prognosisnya tidak sebaik stadium ringan sedang.
 3.10 Pencegahan

1. Rutin mengkontrol tekanan darah, lipid darah, dan gula darah

2. Lakukan kegiatan aerobik, seperti jalan kaki setidaknya selama dua setengah jam setiap minggu.

3. Memulai diet makan yang sehat dan berimbang yang sesuai dengan kondisi Anda. Kurangi juga
asupan gula, garam, dan lemak.

4. Mengurangi berat badan, bagi pemilik kondisi obesitas.

5. Berhenti mengonsumsi minuman beralkohol.

6. Berhenti merokok atau menghisap tembakau.

LI 4 Memahami dan Menjelaskan Gizi dan Asupan Kalori Pasien Diabetes Mellitus
 

A. Komposisi Makanan yang Dianjurkan terdiri dari:

Karbohidrat
Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Terutama karbohidrat yang berserat tinggi.
Lemak
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20- 25% kebutuhan kalori, dan tidak diperkenankan melebihi 30% total asupan
energi.
Protein
Kebutuhan protein sebesar 10 – 20% total asupan energi.
Natrium
Anjuran asupan natrium untuk penyandang DM sama dengan orang sehat yaitu <2300mg/hari.
Serat
Anjuran konsumsi serat adalah 20-35 gram/hari yang berasal dari berbagai sumber bahan makanan.
B. Kebutuhan Kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang DM, antara lain
dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kal/kgBB ideal.

Perhitungan berat badan ideal (BBI) menggunakan rumus Broca yang dimodifikasi:

•Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

•Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi
menjadi: Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg. BB Normal: BB ideal ± 10 % Kurus:
kurang dari BBI - 10 % Gemuk: lebih dari BBI + 10 %.
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).
LI 5 Memahami dan Menjelaskan Makanan dan Minuman Halal dan Baik Menurut Islam

Prinsip umum :
“Semua jenis makanan/minuman adalah halal dimakan/diminum kecuali yg dilarang tegas dlm nash”

Al Qur’an, Surat Al Maidah : 88 “dan makanlah makanan yang halal lagi baik (thayib)
dari apa yang telah dirizkikan kepadamu dan bertaqwalah kepada Allah dan kamu
beriman kepada-Nya”  
Halal itu bukan sekedar halal makanannya, tapi juga dari sumber bagaimana mendapatkannya pun harus
halal. Kalau sumbernya haram seperti korupsi, mencuri, merampok, menggusur tanah rakyat dengan harga
yang rendah, maka makanan yang dimakan pun meski sebetulnya halal, tetap haram. Dan akan membuat si
pemakannya disiksa di api neraka. Nabi berkata:
Tiap tubuh yang tumbuh dari (makanan) yang haram maka api neraka lebih utama membakarnya. (HR.
Ath-Thabrani)