LAPORAN KASUS

STROKE ISKEMIK
 STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
◦ Nama : Ny. M
◦ Jenis kelamin : Perempuan
◦ Usia : 50 tahun
◦ Agama : Islam
◦ Suku Bangsa : Jawa
◦ Status Nikah : Menikah
◦ Pekerjaan : Pensiunan PNS
◦ Tanggal Lahir : 31-12-1968
◦ Alamat :Kampung Sawah No 76 RT05/RW03 Jatiwatna PD Melati
◦ No RM : 655070
◦ Ruangan : Mahoni
◦ Tanggal masuk RS : 17 November 2018
◦ Tanggal keluar RS : 22 November 2018
 ANAMNESA

Didapatkan keterangan autoanamnesa dan alloanamnesa (dari anak pasien) pada 21

November jam 11.20 dibangsal mahoni.

Keluhan utama
Lemah badan separuh bagian kiri 8 jam SMRS
Keluhan tambahan
Bicara pelo 8 jam SMRS
 Pasien datang pada tanggal 16 November pukul 15.00 WIB ke Instalasi Gawat
Darurat RS POLRI dengan keluhan separuh badan lemas bagian kiri. Kelemahan
dirasa pasien pada pagi hari 8 jam SMRS, yaitu pukul 07.00 WIB pagi hari saat
pasien keluar rumah. Pasien tiba-tiba merasa lemas, jatuh terduduk sehingga
dibawa tetangganya pulang ke rumah. Pasien tidak pingsan, demam, nyeri dada,
kejang, tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun mengalami kecelakaan
beberapa saat sebelum mengalami kelemahan. Pasien tidak mengonsumsi obat
tertentu untuk mengatasi kelemahannya tersebut. Lima jam setelah mengalami
kelemahan, pasien merasa lemasnya belum membaik. Pasien merasa baal di tubuh
yang lemas. Hal ini baru dirasakan pasien untuk pertama kalinya.

Pasien merasa kepalanya nyeri seperti kepalanya berat di bagian tengkuk.

Pasien merasa rasa sakit kepala tersebut skala nyerinya 7/10. Hal ini baru dirasakan
pasien pertama kali, biasanya pasien hanya mengalami sakit kepala apabila pasien
pegal-pegal saja. Pasien tidak merasa berputar, sakit kepala tidak berpusat di mata,
tidak keluar air mata dan sakit menyeluruh di kepala, berpusat di tengkuk.
 Pasien juga merasa bicara pelo setelah mengalami kelemasan. Pasien dapat
mengerti perkataan lawan bicara dengan baik. Pasien juga tidak mengalami
gangguan pendengaran. Pasien dapat menulis, daan menamai benda-benda dengan
baik. Hal ini juga pertama kali dirasakan pasien.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi saat memeriksaan diri ke
Puskesmas sekitar 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak pernah minum obatnya
(Captopril) secara rutin. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus 4 tahun yang
tidak terkontrol.

Riwayat penyakit dahulu

HT (+) DM (+)
Riwayat penyakit keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM.
Riwayat kebiasaan dan alergi
Pasien tidak merokok juga tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.
Pasien mengaku jarang berolahraga, makan teratur tiga kali sehari namun mengaku
jarang makan buah dan sayur, kerap mengonsumsi makanan yang digoreng.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
◦ Kesadaran Umum : Sakit Sedang
◦ Kesadaran : Compos Mentis
◦ Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 140/100 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Temperature : 36,7°C
◦ Kepala : Normocephal, tidak didapatkan adanya deformitas ataupun benjolan
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
 Hidung : Tidak ada deformitas, septum nasi tidak mengalami deviasi, secret
(-), edema mukosa (-).
 Mulut : Mukosa lembab, atrofi lidah (-)
 Telinga : Hiperemis (-), sekret -/-
 Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
 Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Perut datar, Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri
tekan, BU (+) N
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
Status Neurologis
◦ GCS E3M6V5
◦ Tanda Rangsang meningeal

Tanda Rangsang Kanan Kiri

Meningeal
Kaku kuduk -

Brudzinsky 1 - -

Laseque - -

Kernig - -

Brudzinsky 2 - -
◦ Saraf Kranial
Pemeriksaan Motorik
  Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 2222
Ekstremitas bawah 5555 2222
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus

Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus

Klonus
Patella (-) (-)
Achiles (-) (-)
Refleks Fisiologis  
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2
Refleks Patologis  
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gorda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Pemeriksaan Sensorik
  Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas + + tidak sama
Ekstremitas bawah + + tidak sama
Nyeri
Ekstremitas atas + + tidak sama

Ekstremitas bawah + + tidak sama

Suhu  
Ekstremitas atas Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan

Getar  

Ekstremitas atas Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan

Otonom

BAB Normal

BAK Normal
Hidrosis Normal

Koordinasi

Romberg Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Tes jari- hidung Normal
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan

Rebound phenomenon Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG 17 November 2018
Hematologi I  
Hemoglobin 12.4 13-16 g/dl
Leukosit 10.300 5000-10.000 u/l
Hematokrit 35 40-48 %
Trombosit 206.000 150.000-400.000 /ul
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
Kimia Klinik  
Lemak Lengkap  
Kolesterol Total 203 <200 mg/dl
Kolesterol HDL-Direk 49 35-55 mg/dl
Kolesterol LDL-Indirek 138 <160 mg/dl
Trigliserida 82 <200 mg/dl
Renal Fungsi Test  
Ureum 35 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.1 0.5-1.5 mg/dl
ml/min/1.73
Estimasi GFR (CKD-EP1) 67 >=50
m2
Asam Urat 3.4 3.4-70 mg/dl
       
Gula Darah Sewaktu 84 <200 mg/dl
       
Elektrolit
Natrium 141 135-145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.0 mmol/l
Chlorida 107 98-108 mmol/l
CT SCAN
Kesan
◦ Subacute Infark daerah cortical
subcortical a/r occipitalis dextra dan
capsula eksterna dextra
◦ Brain Atrophy
 RESUME
Pasien perempuan usia 50 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
utama separuh badan bagian kiri lemas 8 jam SMRS tanggal 16 November 2018
secara mendadak pada pukul 15.00 WIB. Keluhan disertai nyeri kepala seperti
kepala dan bicara pelo 8 jam SMRS. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM
tidak terkontrol selama 5 tahun tanpa pengobatan rutin. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan GCS E4M6V5,
Tekanan darah pasien 140/100 mmHg, frekuensi pernafasan 20x/menit, denyut
nadi 83x/menit dan suhu tubuh 360C. Pemeriksaan neurologis secara garis besar
dalam batas normal, hanya saja pada pemeriksaan motorik pada ekstremitas atas
dan bawah sinistra adalah 1, terdapat hemiparase N VII central sinistra, N.XII
terdapat deviasi lidah (+) ke kiri. Pada pemeriksaan sensorik terdapat hemihipestesi
sinistra. Pada pemeriksaan hematologi I pada tanggal 17 November 2018,
didapatkan hemoglobin 12.4 g/dl, leukosit 10.300 u/l, dan hematokrit 35%.. Pada
pemeriksaan CT Scan pada didapatan kesan subacute infark pada daerah cortical
dan subcortical a/r occipitalis dextra dan capsula externa dextra serta brain artrofi.
Diagnosis Kerja: Tatalaksana:
◦ Non medikamentosa
◦ Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra
 Tirah baring
◦ Diagnosis Topis: Hemispher dextra  Diit rendah garam dan kolesterol
 Fisioterapi
◦ Diagnosis Etiologis : CVA Infark
◦ Medikamentosa :
 IVFD RL 500 cc/8 jam 20 TPM
 Inj Ranitidine 2x50 mg
Diagnosis Banding:
 Inj Ketorolac 2x30 mg
Stroke Hemoragik  Inj Citicolin 3x500 mg
 PO : Amlodipin 1x10 mg
Asam Folat 2x1
Clopidogrel 1x75mg

Prognosis:
◦ Ad vitam : dubia ad bonam
◦ Ad functionam : dubia ad malam
◦ Ad sanactionam : dubia ad malam
◦ 
 ANALISA KASUS
  Kasus Teori
Menurut WHO karakteristik stroke adalah :
Pada kasus ditemukan bahwa terdapat 1. Defisit fokal atau global
defisit neurologis fokal berupa lemas dan 2. Akut (mendadak)
tidak dapat bergeraknya anggota gerak 3. Penyakit vaskuler (bukan akibat
Karakteristik kiri. Kejadian secara tiba-tiba atau trauma ataupun penyakit infeksi)
mendadak, tidak ada provokasi  
sebelumnya seperti trauma ataupun  
penyakit infeksi.  
Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)
Faktor risko stroke dibagi menjadi 2:
 Usia pasien saat ini 50 tahun
  1. Tidak dapat dimodifikasi (Usia, jenis kelamin,
 Hipertensi 4 tahun yang tidak genetik, ras, dll)
Faktor resiko terkontrol 2. Dapat dimodifikasi (Hipertensi, DM, merokok,
  dislipidemia, alkohol, kurang olahraga, dll)
 DM 4 tahun yang tidak terkontrol  
 
Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)
Stroke sering terjadi pada usia dewasa >55 tahun
(Sofyan, 2012), 80 % stroke yang terjadi adalah
stroke iskemik, dan 20 % adalah stroke
hemoragik.
Wanita usia 50 tahun dengan stroke
Epidemiologi
iskemik  

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017) dan

Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Hipertensi
 Gejala:
Tanda dan Gejala stroke infark yang timbul akibat
 Bicara kurang jelas (pelo)
gejala gangguan peredaran darah di otak
 Lemas seluruh anggota bergantung pada berat ringannya
gerak terutama kiri
gangguan pembuluh darah dan lokasi
 Sakit pinggang tempat gangguan peredaran darah.
 
 Hemiparesis kontralateral dengan
Tanda pada pemeriksaan kelumpuhan tungkai lebih menonjol
fisik:  Gangguan sensibilitas pada tungkai
 Lidah miring ke kiri yang lumpuh
 Alis tidak simetris  Disfasia
 Sulcus nasolabialis kiri  Aleksia
tidak simetris  Vertigo
 Hemihipestesi pada sisi  Disfagia
tubuh sebelah kiri  Disorientasi dan penurunan
kesadaran
 Gangguan penglihatan, seperti
penglihatan ganda (diplopia),
penurunan kelopak mata (ptosis).
 

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)

Patofisiologi  Hipertensi  Hipertensi memiliki efek besar pada struktur pembuluh darah
 Dislipidemi otak. Faktor mekanik, saraf, dan humoral, semua berkontribusi
a terhadap perubahan komposisi dan struktur dinding
serebrovaskular. Hipertensi mencetus timbulnya plak
aterosklerotik di arteri serebral dan arteriol, yang dapat
menyebabkan oklusi arteri dan cedera iskemik.
 Infark iskemik serebri, sangat erat hubungannya dengan
aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosklerosis.
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinik dengan cara:
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan
insufisiensi aliran darah
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus
atau perdarahan aterom
c. Merupakan terbentuknya thrombus yang kemudian terlepas
sebagai emboli
d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi
aneurisma yang kemudian dapat robek.
 
Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017) dan Hipertensi sebagai
faktor pencetus terjadinya Stroke.
 
  Anamnesis Anamnesis
Diagnosis Dalam anamnesis yang perlu ditanyakan adalah:
Keluhan Utama
Lemas anggota gerak sebelah  Identitas pasien
kiri
Keluhan tambahan  Kronologis terjadinya keluhan; saat beraktifitas atau tidak, apakah
Sakit pinggang dan bicara agak mendadak, apakah ada trauma/penyakit infeksi yang mendahului.
sulit (pelo) Pada stroke iskemik biasanya terjadi saat istirahat atau saat tidur
 
  (pada pasien keluhan terjadi saat tidak sedang melakukan
 Pemeriksaan fisik: aktivitas/istirahat dan mendadak tanpa adanya provokasi apapun
Umum seperti trauma dan penyakit infeksi sebelumnya)
- GCS : E4M6V4 : 15  Faktor risiko pada pasien (usia, riwayat merokok +25 tahun)
- Tanda vital:  
Tekanan darah 140/100
mmHg (saat datang), laju
nafas 22x/menit
Neurologis
- N. VII : alis dan sulcus
nasolabialis kiri tidak simetris
- N.XII : lidah deviasi (+) ke
kiri
 Pemeriksaan penunjang:
- CT SCAN kepala non kontras
- Pemeriksaan hematologi I, kimia
klinik; kolesterol, asam urat,
gula darah sewaktu, fungsi
ginjal, dan elektrolit.
Pemeriksan fisik
◦ Dimulai dengan keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital.
◦ Kesadaran
◦ Pada stroke iskemik bisa terjadi penurunan kesadaran sesuai lokasi tempat gangguan
peredaran darah.
◦ Pada stroke iskemik biasanya disebabkan akibat peningkatan tekanan darah yang dapat menjadi
pencetus terbentuknya plak aterosklerosis, hal ini menjadikan terbentuknya plak pada pembuluh
darah oleh hipertensi, yang menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah sehingga tekanan darah
meningkat untuk mempertahankan perfusi aliran darah ke otak.
◦ Pada pemeriksaan tekanan darah, perlu dibandingkan tekanan darah di ekstremitas kiri dan kanan,
serta bagian tubuh atas dan bawah dengan cara menghitung rerata mean arterial blood pressure/
MABP, karena ada mempengaruhi tatalaksana stroke.
◦ Neurologis
◦ Pemeriksaan refleks batang otak yang meliputi refleks pupil (paling sering dilakukan), refleks kornea, refleks okulo sefalik
◦ Pemeriksaan nervus cranial (yang diutamakan pada pasien stroke)
◦ N.VII (fascialis), karena gejala klinis pasien stroke sering terjadi kelumpuhan pada wajah, seperti tidak simetrisnya saat mengangkat alis
dan dahi, tidak simetrisnya saat memejamkan mata, kemudian tidak simetrisnya mulut saat senyum dan menyeringai (pada pasien
didapatkan hemiparese N.VII central sinistra) disebabkan karena terkenanya komponen motorik N.VII yang terletak dibagian ventrolateral
tegmentum pontis)
◦ N. XII (hipoglossus), karena gejala klinis pasien stroke sering juga terjadi kelumpuhan pada lidah, seperti atrofi lidah, deviasi lidah ke
kanan atau ke kiri, paresenya gerakan otot-otot lidah. (pada pasien terdapat deviasi lidah (+) ke kiri, yang mengakibatkan pasien
berbicara kurang jelas (pelo)
◦ Pemeriksaan motorik
◦ Kekuatan otot
◦ Tonus otot
◦ Refleks fisiologis
◦ Refleks patologis
◦ Pemeriksaan sensorik
◦ Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi
◦ Sistem penskoran Siriraj: (2.5xkesadaran)+(2xvomitus)+(2xnyeri kepala)+(0.1 x tekanan diastolik)-(3xaterom)- 12
◦ Interpretasi
◦ Skor <1 = stroke iskemik
◦ Skor >1 = perdarahan intraserebral Skor 0 = meragukan
◦ Pada kasus: (2.5x0)+(2x0)+(2x0)+(0.1xt90)-(3x1)-
◦ 12= -6 (stroke iskemik)
Pemeriksaan penunjang
◦ Pemeriksaan darah: darah lengkap, LED, kolesterol, GDS, asam urat, semuanya untuk
mencari faktor risiko stroke
◦ Elektrokardiografi untuk melihat ada tidaknya miokard infark, atrial fibrilasi yang dapat
menjadi faktor predisposisi stroke.
◦ CT SCAN atau MRI untuk membedakan apakah stroke disebabkan oleh suatu infark ataupun
perdarahan, dan untuk menyingkirkan lesi akibat tumor maupun abses yang dapat memiliki
gejala mirip stroke.
 
Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)
Tatalaksana a. Anti-platelet Prinsip terapi stroke iskemik:
Clopidogrel 1x75mg
b. Neuroprotektor
1. Antithrombus
Inj Citicolin 3x500 mg
a. Trombolitik: rt-PA diberikan pada fase
c. Vitamin otak
akut, yaitu < 3 jam setelah timbul
Asam Folat 2x 1
gejala; dosis 0.9-90mg/kgBB, 10% dari
d. Tatalaksana faktor risiko hipertensi
dosis diberikan IV bolus selama satu
Amlodipine 1x10mg
menit dan sisanya dilanjutkan dengan
e. Analgesik (NSAIDs)
drip selama 1 jam.
Inj. Ketorolac 2x30mg (untuk
mengatasi gejala sakit pinggang) b. Antiplatelet: aspirin 160-325 mg/hari;
  Clopidogrel (plavix)
2. Neuroprotective: citicholin dapat diberikan 2-
4x250mg/hari IV, kemudian dilanjutkan
dengan 2x500-1000mg PO
3. Faktor sistemik: tekanan darah harus diatur
supaya tetap tinggi untuk mempertahankan
CBF. Tekanan darah di kontrol sesudah 7-10
hari dengan target TDS 160-190 dan TDD 90-
100. Kadar gula darah dan hiperlipidiemia
harus dikontrol.
 
Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)