The hypercoagulable state

(thrombophilia)
Edit 10 April pertemuan ke 12
• Istilah hipercoagulable state atau tingkat hiperkoagulabel /kekentalan
darah digunakan pada keadaan trombofilia atau prethrombotik
•  merujuk kondisi bawaan/turunan atau didapat yang
mempengaruhi individu untuk mengalami trombosis.
Pengertian trombofilia
• Trombofilia adalah kelompok penyakit pembekuan darah dimana
darah cenderung membentuk bekuan darah secara abnormal.
• Bekuan darah ini dapat menyumbat pembuluh darah arteri maupun
vena.
• Sebenarnya, pembekuan darah adalah suatu mekanisme normal
untuk mempertahankan tubuh dari pendarahan.
• Bekuan darah atau trombus akan terbentuk jika ada kerusakan pada
pembuluh darah (arteri maupun vena) yang dapat terjadi akibat luka.
• Saat terjadi luka, protein dalam darah yang disebut dengan faktor
pembekuan akan membentuk benang-benang (fibrin) yang akan menutup
lokasi pembuluh darah yang terluka  mekanisme fibrinolisis
• Mekanisme ini akan berhenti saat tubuh sudah tidak membutuhkannya.
• Jika proses ini terganggu, maka akan terbentuk bekuan darah di pembuluh
darah yang akan mengganggu aliran darah ke jaringan sekitarnya.
• Keadaan terhambatnya aliran darah ini disebut trombosis.
• Selama bertahun-tahun, trombofilia dianggap menjadi salah satu penyebab
keguguran berulang dan kegagalan metode bayi tabung / In vitro fertilization
(IVF).
Tanda dan gejala trombofilia
• Trombofilia tidak menimbulkan gejala kecuali telah terbentuk
gumpalan darah yang menyumbat pembuluh darah (trombosis).
• Gumpalan darah ini dapat terbawa aliran darah dan beredar ke bagian
tubuh lain.
Beberapa keadaan yang dapat terjadi akibat
trombosis adalah:
Deep vein thrombosis (DVT)/ trombosis vena dalam
• Gejala:Nyeri dan bengkak pada kaki (biasanya daerah betis).
• Nyeri bertambah saat kaki ditekuk
• Kulit di daerah yang tersumbat teraba hangat
• Kemerahan di area kulit
• Biasanya terjadi pada salah satu kaki
Emboli paru : biasanya akibat gumpalan darah yang ada di kaki terbawa aliran darah
sampai ke pembuluh darah di paru. Keadaan ini mengancam nyawa jika tidak segera
ditangani akan mengganggu proses bernapas.
Gejala:Nyeri dada atau punggung atas
• Sesak, batuk, biasanya batuk kering, namun kadang dapat bercampur darah atau lendir
• Pusing, pingsan
• Sumbatan di pembuluh darah otak: dapat menimbulkan kerusakan otak dan
mengancam nyawa.
• Gejala yang dapat terjadi akibat adanya sumbatan otak adalah penurunan kesadaran,
kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan, dan lain-lain.
• Sumbatan di organ lain seperti hati dan usus
Selain itu, sumbatan juga dapat terjadi pada pembuluh darah arteri,
yang dapat menyebabkan:
• Stroke akibat sumbatan arteri otak
• Serangan jantung akibat sumbatan di pembuluh darah yang
menyuplai oksigen dan nutrisi untuk otot jantung
• Keguguran berulang karena sumbatan di plasenta
• Gangguan pada kehamilan seperti tekanan darah tinggi, pertumbuhan
janin terganggu sampai kematian janin
Penyebab trombofilia/ the hypercoagulable
state
• Trombofilia dapat diklasifikasikan menjadi trombofilia yang
diturunkan dan trombofilia yang didapat.
• Kedua jenis trombofilia tersebut memiliki penyebab yang berbeda.
• Trombofilia yang diturunkan disebabkan oleh adanya mutasi genetik
yang diturunkan dari satu atau kedua orang tua.
Mutasi genetik tersebut diduga menyebabkan abnormalitas produksi senyawa
kimia seperti di bawah ini:
• Faktor V Leiden: merupakan tipe trombofilia diturunkan yang paling sering,
dimana jumlah faktor V Leiden meningkat.
• Mutasi gen Protrombin: merupakan protein yang membantu proses
pembekuan darah. Pada trombofilia, produksi prothrombin bertambah
banyak
• Defisiensi Protein C, protein S, dan antithrombin: merupakan senyawa alami
yang mencegah pembekuan darah.
• Produksinya menurun pada trombofilia sehingga tidak ada yang membatasi
proses pembekuan darah
Beberapa gejala yang dapat menandakan trombofilia yang diturunkan
adalah:
• Sumbatan pada vena mesenterica
• Riwayat keluarga dengan gangguan pembekuan darah
• Riwayat trombosis saat usia kurang dari 40 tahun
• Trombosis berulang
• Purpura (bintik-bintik merah pendarahan pada kulit) pada bayi baru
lahir
Sementara itu, trombofilia yang didapat biasanya disebabkan oleh hal-
hal spesifik, seperti:
• Sindrom antifosfolipid (APS), suatu hiperhomosisteinemia yang
ditandai dengan terbentuknya bekuan darah dan antibodi
antifosfolipid pada darah.
• Kanker
• Tirah baring karena trauma tungkai, pasca operasi, atau karena
menderita penyakit berat lainnya
Hiperhomosisteinemia/tingginya Kadar
Homosistein
• Homosistein adalah asam amino yang dihasilkan tubuh dengan menggunakan
metionin (yang diperoleh dari ikan, susu, dan daging). Metionin diubah menjadi
homosistein saat memasuki aliran darah.
• Dengan bantuan vitamin B6, homosistein diubah menjadi sistein, yaitu asam
amino yang bertanggung jawab untuk menjaga bentuk atau susunan protein yang
ada pada sel tubuh.
• Akan tetapi, untuk beberapa alasan (yang juga dapat disebabkan oleh genetik)
tubuh gagal mengubah homosistein menjadi sistein atau kembali menjadi
metionin.
• Pada akhirnya, terdapat kenaikan kadar homosistein, juga disebut
hiperhomosisteinemia, yang kemudian meningkatkan resiko pembekuan darah,
sekaligus stroke dan serangan jantung.
Mekanisme trombofilia secara molekular
• Peradangan sistemik telah lama dikenal dan dikaitkan dengan
hiperkoagulabilitas
• Pada umumnya terjadi pada pasien dengan DIC pada sepsis berat.
• Secara molekuler, pengaruh inflamasi telah dikenali  sebagian besar
efek inflamasi hiperkoagulasi dimediasi oleh sitokin inflamatori,
meliputi IL-1, IL-6, dan faktor nekrosis tumor (NF).
• Proses koagulasi, trombosis, dan peradangan tidak terjadi secara
terpisah.
• Ada interaksi antara sistem-sistem ini.
Diagnosis trombofilia
• Trombosis dan koagulasi dapat terjadi karena pemicu atau peradangan
 suatu respons inflamatori yang parah atau sistemik dapat memicu
koagulasi.
• Pemeriksan laboratorium, protein C-reaktif sensitivitas tinggi (hsCRP),
dapat menjadi penanda kejadian trombotik akut yang dapat terjadi
pada waktu yang akan datang.
• Trombus dapat terbentuk karena koagulasi meningkat atau karena
mekanisme pelindung seperti fibrinolisis terganggu.
• Peningkatan penggumpalan darah disebut sebagai kondisi the
hypercoagulable state (thrombophilia)/ hiperkoagulabel (trombofilia).
• Berbagai gangguan insiden tinggi dan rendah yang dikaitkan dengan
trombosis (tabel 1).
• Kondisi yang didapat juga dapat berkontribusi pada faktor risiko
trombofilia (tabel 2).
Tabel 1 dan tabel 2
Thrombotic Disorders Acquired Risk Factors for Thrombophilia
Inherited Advancing age
■ Factor V Leiden resistance and related mutations— Immobilization
High-Incidence Pregnancy
■ Prothrombin gene mutation—Low incidence Hormone replacement therapy
■ Antithrombin deficiency—Low incidence Oral contraceptives
■ Protein C deficiency—Low incidence Malignant tumors
■ Protein S deficiency—Low incidence Leukemia
Acquired Chronic inflammation
■ Anti phospholipid syndrome—High incidence Surgery
■ Hyperhomocysteinemia Autoimmune disorders
Paroxysmal nocturnal hemoglobinemia (PNH)
Pengobatan trombofilia
• Obat-obatan biasanya tidak diperlukan untuk trombofilia yang tidak berisiko
membentuk sumbatan darah.
• Jika terdapat risiko sumbatan darah atau telah terbentuk sumbatan darah, obat
yang dapat diberikan obat antikoagulan seperti warfarin dan heparin.
• Obat ini dapat mengurangi sumbatan sekaligus mencegah pembentukannya.
• Warfarin memerlukan beberapa hari untuk memberikan efek yang maksimal,
sedangkan heparin lebih cepat.
• Sehingga, pada keadaan yang darurat seperti emboli paru biasanya langsung
diberikan heparin suntik.
• Untuk ibu hamil, obat yang aman dipakai adalah heparin.
• Namun, baik warfarin dan heparin aman untuk ibu menyusui.
Pemakaian obat antikoagulan disarankan pada keadaan di bawah ini:
• Terbentuknya sumbatan darah
• Memiliki risiko terbentuk sumbatan darah
• Hamil hingga enam minggu setelah melahirkan
• Tirah baring dalam waktu lama
Pada pemakaian obat antikoagulan, perlu dilakukan pemeriksaan faal
hemostasis secara teratur untuk menentukan dosis obat yang tepat sehingga
darah tidak menjadi terlalu encer karena kelebihan dosis.
• Pemeriksaan tersebut adalah PPT atau International Normalised Ratio (INR).
• Nilai targetnya adalah 2-3.
Pencegahan trombofilia
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terbentuknya bekuan darah:
• Menjaga berat badan ideal
• Berhenti merokok karena rokok dapat merangsang pembentukan bekuan darah
• Pola makan sehat, termasuk konsumsi air yang cukup
• Olahraga
• Hindari berdiam diri terlalu lama karena dapat meningkatkan risiko trombosis
vena
• Mengonsumsi obat antikoagulan sesuai anjuran dokter
• Untuk ibu hamil, hindari pemakaian pil KB atau terapi hormon karena dapat
meningkatkan risiko trombosis
Panel pemeriksaan trombofilia/
hipercoagulable state
• Prothrombin time (PT )
• Activate an partial thromboplastin time (APTT )
• Lupus anticoagulation (LA) screening
• Factor VIII and fibrinogen ( factor I) assays
• aPC assay
• Protein C and Protein S assays
• d-dimer screening test
• In adition, acute- phase reactants (e.g., C-reactive protein [CRP]) may
be assayed .
• Terimakasih