LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-1

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP - RSDK SEMARANG
Nama Pasien

: Nn Dwi Apriliana

No CM

: C476830

Umur

: 18 Tahun

Ruang

: Rajawali 3A

Alamat

: Desa Jeruk RT 01 RW 01

Status

: BPJS

Pancur, Rembang
Masuk RS Tgl : 7 Mei 2014, 21.00 WIB
I.

DATA DASAR
I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

: Badan terasa lemas

1 bulan penderita merasa lemas, lemas dirasakan seluruh tubuh. Lemas didahului ketika penderita
menstruasi banyak. Lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Penderita masih dapat untuk
sekolah. Mimisan (-), gusi berdarah(+) setiap kali gosok gigi, jumlah sedikit. Muncul lebam-lebam pada
kaki dan tangan tanpa sebab. 2 minggu ini keluhan lemas dirasakan bertambah berat. Lemas
menyebabkan penderita tidak dapat sekolah dan hanya berbaring di tempat tidur. Lemas diperberat jika
penderita turun dari tempat tidur dan diperingan jika penderita tidur berbaring. Pusing nggliyeng dan
dada berdebar-debar (+) bila ke kamar mandi, mual (-), muntah(-), nyeri ulu hati (-), mata berkunangkunang (+), kelemahan anggota gerak (-), demam (-), batuk (-), sesak napas (-), nyeri dada (-),
penurunan BB (-), nafsu makan menurun (+). BAB (+) hitam 1 kali, BAK (+) lancar, warna kuning.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat mondok di RSI Rembang selama 5 hari dan mendapat tranfusi darah merah 4 kantong
- Riwayat perdarahan sulit berhenti (-)
- Riwayat minum obat- obatan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat transfusi darah berulang (-)
- Riwayat sakit kelainan / kanker darah (-)

Riwayat Psikososial
Penderita seorang pelajar, ayah bekerja sebagai pedagang makanan, ibu tidak bekerja. Memiliki 1
kakak yang telah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.
I.B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak pucat, lemah, dyspnoe (-)
Kesadaran : E4M6V5=15 Composmentis
Tanda vital :
T

: 130/80 mmHg

N : 95 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit
t

: 36,5 C (axiler)

Kulit

: turgor kulit cukup, ptechiae (-), purpura (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (+/+)

sklera ikterik

-/-

perdarahan konjungtiva -/Hidung : epistaksis (-)

Mulut : hipertropi ginggiva (-),perdarahan gusi (-)
Leher : pembesaran nnll -/-, trakea di tengah, JVP
R + 1 cm
Jantung :
I

: Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial

LMCS
Pe : Batas kanan : LPS dextra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri

: SIC V 2 cm medial LMCS

Au : HR= 95 x/mnt, reguler, BJ I-II murni, bising (-),

gallop (-)
Paru Depan
I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem Fremitus Kanan=kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : SD vesikuler +/+, Suara Tambahan (-)
Paru Belakang
I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem Fremitus Kanan=kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+, Suara Tambahan (-)
Abdomen
I : tampak datar, venektasi (-)
Au : peristaltik (+) N
Pe : PS (+) N, PA (-), area trobe timpani
Pa : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Superior

Inferior

Oedem

- /-

- /-

Sianosis

- / -

- /-

Akral dingin

-/-

- /-

Petechiae

-/-

-/-

Ekimosis

-/-

+/-

Pemeriksaan Penunjang (7 Mei 2014)

Hb

: 5,9 gr/dL

12-15

Ht

: 17 %

35-47

Eritrosit

: 1,7 juta /mmk 4,4-5,9

MCH

: 34,2 pg

27-32

MCV

: 98,3 fL

76-96

MCHC

: 34,80 g/dL

29-36

Leukosit : 7,6 ribu/ mmk 3,6-11

Trombosit : 19,9 ribu/mmk 150-400
Ureum

: 31 mg/dL

15-39

Creatinin : 0,70 mg/dL 0,6-1,3

Natrium

: 143 mmol/L 136-145

Kalium

: 3,5 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida : 108 mmol/L 98-107

PPT/k

: 10,9 / 11,1 detik

PTTK/k : 28,4 / 35,1

Hitung Jenis :
Eosinofil : 0 %

0-1

Basofil : 0%

0-1

Batang : 2%

2-8

Segmen : 68%

50-70

Limfosit : 29%

20-40

Monosit : 1%

2-8

Eritrosit: Anisositosis sedang

dijumpai banyak mikrosit dan
beberapa makrosit, poikilositosis
dijumpai ovalosit, tear drop cell,
anulosit, polikromasi dan
hipokromasia sedang
Daftar Abnormalitas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Lemas
Gusi berdarah
Lebam kaki dan tangan
Pusing nggliyeng
Berdebar-debar
Berkunang-kunang
BAB hitam 1x
Konjungtiva palpebra

pucat +/+
9. Lab : Hb 5,9 g/dL, eritrosit
1,7 juta/mmk, Trombosit
19900

II.

DAFTAR MASALAH
No
1

III.

Masalah Aktif
Bisitopenia

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Tgl
7/5/2014

No

Masalah Non Aktif

Tgl

Problem 1. Bisitopenia
Assessment : ITP
MDS
Rencana Awal

Dx : Retikulosit, BMP/BMB

Rx : Infus RL % 30 tpm
Vit B komplek 3x1 tablet
Diet biasa 1700 kkal

Mx : Awasi tanda perdarahan

Ex : Lapor jika terjadi perdarahan spontan

Dokter jaga

dr. Zaki MK Adhi

Moderator laporan pagi

Dr.dr. Lestariningsih, SpPD-KGH