KEAMANAN

PENGOBATAN
Dicki Bakhtiar Purkon, M.Si., Apt.
6 IPSG ( VERSI JCI, 2011)
- International Patient Safety Goals / IPSG -
Goal
Goal Goal 3. Meningkatkan
1. Identifikasi pasien 2. Meningkatkan keamanan obat-obat
dengan tepat komunikasi efektif dengan kewaspadaan
tinggi

Goal
Goal Goal
4. Memastikan benar
5. Mengurangi Resiko 6. Mengurangi resiko
lokasi operasi, benar
infeksi terkait dengan bahaya akibat pasien
prosedur, dan benar
pelayanan kesehatan jatuh
pasien
 Pendahuluan
• Medication error 
penyebab paling sering
membahayakan pasien

• “ High alert drugs “ adalah

obat-obat yang secara
signifikan berisiko
membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah atau
pengelolaan yang kurang
tepat.
 injeksi
potassium
chloride ( atau
phosphate )
concentrate, intravenous
opium dan anticoagulants
narkotik,
( heparin )

Obat yang
sodium chloride
paling sering
insulin solutions > dari
menyebabka
0.9%.
n KTD

Study oleh Institute for Safe Medication Practices ( ISMP ) di US

ELEMEN IPSG 3
1. Proses kolaborasi digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan
prosedur menetapkan lokasi,
labeling, dan penyimpanan
elektrolit konsentrasi tinggi

2. Elektrolit konsentrat tidak ada

di ruang-ruang perawatan kecuali
bila ada kebutuhan secara klinis di
area-area tertentu dan tindakan
pencegahan harus ditetapkan
untuk kemungkinan kesalahan
pemberian.
 TUJUAN
• Mencegah kesalahan pemberian obat akibat nama
obat yang membingungkan ( Look a like and sound a
like drugs ).  LASA/ SALAD.
• Mengurangi / menghilangkan kejadian kesalahan
pemberian, contohnya pada elektrolit konsentrat di
RS.
• Elektrolit konsentrat hanya disimpan di bagian
farmasi, tidak di ruang rawat, kecuali pada area
tertentu sesuai kebutuhan.
• Mengurangi resiko medication error akibat obat-obat
LASA/ SALAD
LASA/ SALAD
 KEBIJAKAN
– Menetapkan daftar obat yang bentuknya mirip dan nama
kedengaran mirip ( LASA/ SALAD ), review minimal setiap
tahun.
– Menetapkan tindakan pencegahan akibat kesalahan karena
tertukar / salah penempatan obat LASA/ SALAD.
– Elektrolit konsentrat tidak distok / disimpan di ruang-ruang
rawat, kecuali untuk kebutuhan klinik boleh di stok dalam
jumlah terbatas di area-area tertentu misalnya kamar
operasi, Dialysis unit, IGD, ICU / ICCU, penyimpanan dan
pemberian harus sesuai dengan persyaratan.
 KEBIJAKAN
– Untuk memenuhi kebutuhan penggunaan elektrolit konsentrat pasien
– pasien di ruang-ruang rawat lainnya khususnya potassium chloride,
disiapkan langsung oleh Tenaga Kefarmasian (staf) dalam bentuk
sediaan yang sudah di dilusi.
– Obat dan cairan lainnya yang ditempatkan dalam kontainer harus
diberi label termasuk bila hanya ada 1 jenis obat yang sedang
digunakan.
– Label dituliskan nama obat, kekuatan obat, jumlah, tanggal kadaluarsa
( bila tidak digunakan dalam 24 jam, dan waktu kadaluarsa bila
kadaluarsa terjadi dalam waktu < 24 jam )
STERILE LABEL FOR
CONTAINER
 KEBIJAKAN
– Buang obat atau cairan segera bila ditemukan
tidak berlabel.
– Vial / ampul / wadah obat atau cairan jangan
dibuang sampai prosedur atau tindakan selesai,
terutama di kamar operasi atau ruang prosedur.
– Label pada kontainer steril harus dibuang pada
setiap selesai suatu prosedur / tindakan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL( SPO )
 KESIMPULAN
• Penggunaan dan pengelolaan “ High Alert Medication “ dengan
tepat dapat mengurangi medication error yang dapat
mengakibatkan bahaya pada pasien bahkan sentinel event.

• RS harus mengembangkan kebijakan dan prosedur terkait secara

kolaborasi dan koordinasi antar bagian, menyediakan fasilitas
pendukung, mengimplementasikannya kedalam praktek sehari-
hari, memonitor kepatuhan staf terhadap SOP, mengevaluasi,
dan menindak lanjuti bersama jika ditemukan ketidaksesuaian
dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku (siklus PDCA –
Plan, Do, Check, Act)
 REFERENSI
• Cohen.M.R., Practical Error Prevention Strategies for High Alert Drugs.
http://www.ashp.org/DocLibrary/Policy/Anticoagulation/HighAlertMedicatio
nsandthePharmacistsRoleinAnticoagulationSafety.aspx . Retrieved 21
Oktober 2009.
• Institute for Safe Medication Practices. List of High Alert Medication.
http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf. Retrieved 21 Oktober
2009
• JCI. 2007. Joint Commission International Accrediatation Standards
Accrediatation Hospitals. 3rd edition. Effective Januari 2008 . Illinois. USA.
• JCI. 2007. Meeting the International Patient Safety Goals. Illinois. USA
THANK YOU

PATIENT SAFETY!