Skill Lab Blok 12

2020
Terapi
Insulin

Alwi Shahab, Yulianto, Ratna Maila Dewi

PENDAHULUAN :

PENYUNTIKAN INSULIN PERTAMA KALI OLEH BANTING DAN BEST

TAHUN 1922 TERHADAP LEONARD THOMPSON , 14 TAHUN

WALAU SUDAH 80 TAHUN BERLALU, PENGGUNAAN INSULIN MASIH

BELUM OPTIMAL

INSULIN DAPAT DIBERIKAN PADA SEMUA TIPE DM

DM TIPE 1 -> MUTLAK MEMERLUKAN INSULIN

DM TIPE 2 --> KAPAN MEMERLUKAN INSULIN ?

 Sejarah Insulin
• 1921 Insulin ditemukan oleh
Banting dan Best

• 1922 Leonard Thompson adalah

pasien pertama yang mendapat
suntikan insulin

• 1923 Novo Nordisk mulai

produksi Insulin Hewan (Sapi dan
Babi)

• 1973 Insulin Hewan

Monokomponen

• 1987 Insulin Human

• 1990 Insulin Analog
Leonard Thompson
Pasien pertama yang mendapat suntikan insulin

1922 – 1923

1935
 S S

A CHAIN
Cys Thr Ser Ile
Cys
Cys Ser
Gln 7 8 9 10 Leu
6 11 Tyr
Glu 12
5 13 Gln
Val 4 S 14 Leu
15 Glu
Ile 3 16
Asn
17
Gly 2 S 18 Tyr
Cys
1 19
20 Asn
Cys Gly Ser His
Leu
Leu Val 21
His 8 9 10 Glu S
7 11 Ala
Gln 6 12
5 13 Leu
Asn 4 14 Tyr
15 S
Leu
Val 3 16
Val
17
Phe 2 18 Cys
19 Gly
1 B CHAIN
20 Glu
21
22 Arg
23
Struktur 30 29 28 27 26 25
24 Gly
Phe
HUMAN INSULIN Thr Lys Pro Thr Tyr Phe
 Bagaimana kerja Insulin?
Insulin
Otot Jaringan lemak
Liver

• Menghambat produksi
glukosa • Meningkatkan uptake
• Meningkatkan uptake glukosa
• Meningkatkan
dan utilisasi glukosa • Menekan lipolisis
pembentukan glikogen
dan penyimpanannya
 PERAN INSULIN
PADA METABOLISME GLUKOSA

• Insulin plasma puasa (basal) 10 – 20 μU/ml

atau 0,4 – 0,8 ng/ml

• Keadaan basal:
– 50 – 60% insulin dari pankreas masuk ke
vena porta
– rasio insulin vena porta/perifer ~ 3:1

• Sesudah beban glukosa (prandial/bolus)à

rasio ~ 9:1
 HOMEOSTASIS GLUKOSA DARAH :
Puasa --> glukosa darah --> hasil glukoneogenesis didalam
hati.
Sesudah makan (prandial) --> hasil absorbsi makanan dari usus
halus.
Peningkatan glukosa darah akan merangsang pankreas
mensekresi insulin.
Insulin menurunkan kadar glukosa darah melalui 2 cara :
Pertama :
Insulin menekan glukoneogenesis dan meningkatkan sintesis
glikogen hati.
Produksi glukosa di hati dirangsang oleh glukagon dan
katekolamin. Glukosa sendiri menekan proses glukoneogenesis
oleh hati.
Kedua :
Insulin meningkatkan transpor dan metabolisme glukosa
dijaringan perifer --> otot dan jaringan lemak.
HOMEOSTASIS GLUKOSA DARAH :

Pankreas Glukagon Hati Glukosa

Insulin plasma

Otot
dan
Lemak

Model regulasi homeostasis glukosa

Glukosa darah puasa (fasting = post absorbtive )
dan glukosa darah sesudah makan (prandial)
berbeda secara metabolik dan hormonal.

GDP --> “resultan” aktivitas glukoneogenesis

--> dipengaruhi kadar insulin puasa (basal) dan
glukagon
serta katekolamin.

Peningkatan kadar GDP --> akibat kurangnya

insulin puasa atau peningkatan glukagon/
katekolamin atau keduanya.
Glukosa prandial --> resultan aktivitas absorbsi
glukosa dari usus halus atau metabolisme
(ambilan dan penggunaan) glukosa di jaringan
perifer (lemak dan otot) yang tergantung
insulin.
Peningkatan glukosa prandial --> akibat dari :
- Asupan kalori (makanan) berlebihan
- Dan atau kekurangan insulin prandial
absolut atau relatif (resistensi insulin).
Sekresi insulin pada individu normal

1. Sekresi insulin basal (post absorptive)

- Dipertahankan terus menerus
- Jumlah yang relatif tetap (~ 1 uU/ jam)
- Terjadi diantara 2 makan, malam hari atau selama puasa.
- Untuk metabolisme glukosa oleh sel-sel otak.
- Korelasi yang tinggi dengan kadar glukosa darah basal.

2. Sekresi insulin prandial

- Terjadi waktu makan (fed state)
- Meningkat tajam (5 – 10 x basal rate) dlm waktu singkat
(1/2 – 1 jam sesudah makan).
- Normal kembali ke keadaan basal dalam waktu 2 – 4 jam.
- Berkaitan erat dgn kemampuan ambilan glukosa oleh jaringan.
 Indikasi Terapi Insulin :

Absolut :  DM tipe 1
Relatif :

1. Penurunan BB yang cepat 7. Stres berat (infeksi

sistemik,operasi besar, infark
2. Hiperglikemi berat yg disertai
miokard akut,stroke)
ketosis
8. Kehamilan dg DM / DM
3. Ketoasidosis diabetik
gestasional yg tdk terkendali dgn
perencanaan makan
4. Status hiperosmolar hiperglikemi
9. Gangguan fungsi ginjal atau
5. Hiperglikemi dengan asidosis
fungsi hati yang berat
laktat
10. Kontraindikasi dan atau alergi
6. Gagal dgn kombinasi OHO dosis
terhadap OHO.
optimal
Jenis dan Lama Kerja Insulin
€ Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
€ Insulin kerja pendek (short acting insulin)
€ Insulin kerja menengah (intermediate acting
insulin)
€ Insulin kerja panjang (long acting insulin)
€ Insulin campuran tetap, kerja pendek dan
menengah (premixed insulin)
 Dasar Pemikiran Terapi Insulin :

Sekresi Insulin fisiologis t.d. Sekresi basal dan sekresi prandial.

Terapi Insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yg
fisiologis.
Defisiensi Insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, prandial
atau keduanya.
Defisiensi Insulin basal menyebabkan hiperglikemi puasa, defisiensi
insulin prandial menyebabkan hiperglikemi setelah makan.
 Dasar Pemikiran Terapi Insulin :

Terapi Insulin untuk substitusi ditujukan utk koreksi terhadap defisiensi

yang terjadi.
Sasaran pertama terapi hiperglikemi adalah mengendalikan glukosa
darah basal (puasa atau sebelum makan) ----> dapat dicapai dengan
terapi oral atau insulin. Insulin yang digunakan adalah insulin basal.
Bila sasaran GD basal (puasa) telah tercapai, namun kadar HbA1c
belum mencapai target ---> dilakukan pengendalian GD prandial
(meal related) dgn insulin kerja cepat (rapid acting) atau kerja pendek
(short acting).
JENIS-JENIS INSULIN
 Berdasarkan Spesies / Asal

• Natural (animal) insulin : ekstraksi dari

pankreas hewan

• Semisynthetic human insulin : insulin dari

hewan yg dimodifikasi secara enzimatik

• Biosynthetic human insulin : dibuat dengan

DNA rekombinan menggunakan ragi atau
bakteri

• Insulin analog : biosynthetic human insulin

yg direkayasa dgn mempertukarkan posisi
asam amino atau menambahkan satu atau
lebih asam amino/asam lemak pada rantai
molekul insulin
 Berdasarkan Durasi

• Short Acting / Kerja Pendek

Insulin Bolus
– Human Insulin : Actrapid®
– Analog: Novorapid ® (Rapid Acting)
• Intermediate Acting / Kerja Menengah
– Human Insulin : Insulatard ®
• Long Acting / Kerja Panjang
Insulin Basal
- Human Insulin : Lente (sudah tidak
dipasarkan lagi)
– Analog : Levemir ®
– BIOSIMILAR : Basaglar ®
• Premixed / Campuran
– Human Insulin : Mixtard ® Insulin Basal dan Bolus

– Analog : NovoMix 30 ®
 Prinsip Terapi
• Insulin Basal = menurunkan gula darah
puasa ( terutama menghambat output
glukosa dari liver)

• Insulin Bolus = menurunkan gula darah

post prandial (setelah makan)

• Insulin Premixed = menurunkan GD puasa

dan GD 2 jam PP
Human Insulin
 INSULIN KERJA PENDEK
(Human SHORT-ACTING INSULIN)

• Bentuk cair dan bening = soluble insulin atau

clear insulin
• Onset : 30 menit
• Puncak kerja : 2 – 5 jam
• Lama kerja : 6 – 8 jam
• Untuk pengendalian glukosa prandial :
suntikkan subkutan 30 menit sebelum makan
• Untuk regulasi cepat : intravena atau infus
• Nama dagang :
– Actrapid®
 INSULIN KERJA MENENGAH
(Human INTERMEDIATE-ACTING INSULIN)

• Larutan keruh
• Onset : 2 – 4 jam
• Puncak kerja : 4 – 14 jam
• Efek hipoglikemik dapat bertahan 24 jam
• Jenis :
– Neutral protamine hagedorn (NPH)
– Lente Insulin
• Diberikan 1 – 2 kali sehari SC, sebelum tidur
malam atau pagi hari
• Tidak bisa digunakan untuk drip intra vena
• Nama dagang : Insulatard®
 INSULIN KOMBINASI
(Human Premixed INSULIN)

• Campuran antara insulin kerja pendek dengan

insulin kerja sedang
• Onset 30 menit
• Lama kerja sampai dengan 24 jam
• 2 puncak kerja (dual peak)= bisa menurunkan gula
darah postprandial dan gula darah puasa
• Suntikan SC 30 menit sebelum makan
• Tidak bisa digunakan untuk drip intra vena
• Nama dagang : Mixtard®
Kemasan Human Insulin
(Delivery Device)
 Vial

-1 vial berisi 1000 Unit Insulin

-Digunakan dengan syringe insulin 100 U/ml
-Tersedia di BPJS
Durable Pen (bisa diisi ulang)
 NovoLet®
(disposable insulin pen)

-1 pen berisi 300 Unit Insulin

- Digunakan bersama jarum NovoFine needle
-Bila sudah habis, dibuang sekaligus dengan
kemasan pen-nya
-Maksimal 1 kali penyuntikkan : 80 Unit
-Tersedia di Askes
Analog Insulin
 Insulin Analog
• Insulin manusia yang dimodifikasi
• Susunan asam amino pada human insulin diubah,
ditambah atau dihilangkan
• Tujuannya:
agar profil aksi yang dihasilkan lebih fisiologis
• Diproduksi dengan cara Bioteknologi rDNA
• Menjadikan Insulin Analog memiliki profil aksi
yang lebih fisiologis dan lebih optimal
 INSULIN KERJA CEPAT
(RAPID- ACTING INSULIN Analogue)

• Mulai bekerja : 10 – 15 menit

• Sangat baik untuk hiperglikemia postprandial
• Puncak kerja : 0,5 – 3 jam
• Lama kerja : 3 – 5 jam
• Suntikkan SC bersamaan dengan waktu mulai
makan atau sampai dengan 15 menit sesudah
mulai makan
• Jarang menimbulkan hipoglikemia
• Dapat digunakan untuk drip intravena
• Nama dagang :
– Insulin aspart (NovoRapid®)
 INSULIN KERJA PANJANG
( LONG-ACTING INSULIN Analog )

• = Insulin basal
• Bekerja pada waktu tidak makan (puasa) =
menurunkan glukosa darah puasa
• Durasi kerja 24 jam, tanpa puncak --->
risiko hipoglikemia sangat minimal
• Diberikan 1-2 kali sehari, SC.
• Tidak bisa digunakan untuk drip intravena
• Nama dagang :
– Insulin detemir (Levemir®)
 INSULIN KOMBINASI
(Premixed INSULIN Analog)
• Campuran antara insulin kerja pendek
dengan insulin kerja sedang
• Onset 10-15 menit
• Lama kerja sampai dengan 24 jam
• 2 puncak kerja (dual peak) = bisa
menurunkan gula darah postprandial dan
gula darah puasa
• Suntikan SC bersamaan dengan waktu mulai
makan atau sampai dengan 15 menit
sesudah mulai makan
• Tidak bisa digunakan untuk drip intra vena
• Nama dagang : NovoMix® 30
Kemasan Insulin Analog
(Delivery Device)
FlexPen® (disposable insulin pen )

-1 pen berisi 300 Unit Insulin

- Digunakan bersama jarum NovoFine needle
-Bila sudah habis, dibuang sekaligus dengan
kemasan pen-nya
-Maksimal 1 kali penyuntikkan : 60 Unit
 Keuntungan Analogue Insulin
dibandingkan Human Insulin
•Waktu penyuntikkan lebih fleksibel.
Untuk Insulin Bolus (Rapid acting dan Premixed) tidak perlu
menunggu 30 menit sebelum makan, namun bisa langsung
disuntikkan sesaat sebelum makan atau 15 menit sesudah mulai
makan.
Penyuntikkan setelah makan memungkinkan dokter
menyesuaikan dosis insulin sesuai dengan porsi makanan yang
dikonsumsi pasien. ( 1 Unit Insulin cukup untuk 15 gram
karbohidrat )

•Karena profil aksi insulin analogue lebih mirip dengan sekresi

insulin yang fisiologis, maka :
- Kendali glukosa lebih baik (Gula Darah dan HbA1c lebih
mendekati normal)
- Risiko hipoglikemia lebih minimal
- Risiko peningkatan berat badan lebih minimal (terutama
dengan Levemir®)
 Macam-macam Rejimen Insulin

• Basal Bolus
4 suntikan per hari (3 bolus dan 1 basal)

• Satu kali suntikan insulin basal pada malam hari

ditambah dengan obat oral

• Premixed Insulin, sekali sampai 3 kali sehari,

sebelum makan, dengan atau tanpa obat oral

• Premixed dikombinasi dengan short acting

• dll
 4 Suntikan per Hari
3 Short + 1 Intermediate/Long Acting
(Basal Bolus)
Insulin in
blood

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
time

Breakfast Lunch Evening Meal Sleep

 Satu kali suntikan Intermediate
Acting (human insulin)
Insulin in
blood

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
time

Breakfast Lunch Evening Meal Sleep

 Dua kali Suntikan Premixed Insulin
Per Hari
Insulin in
blood

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
time

Breakfast Lunch Evening Meal Sleep

Pendosisan Insulin
 Kapan memulai suntikan Insulin ?

Hiperglikemi berat :
- Gula darah puasa > 250 mg/dl
- Gula darah sewaktu > 300 mg/dl
- HbA1c > 10%
- Ketonuria
- DM dg gejala yg berat (BB menurun, poliuri, polidipsi)

Pasien tidak mencapai sasaran glikemik dgn OAD :

- Pasien dg 2 OAD tdk mencapai target HbA1c atau GDP
- Inisiasi insulin lebih baik daripada menambah OAD ke 3 dipandang
dari segi efektifitas dan biaya
- Kebanyakan pasien DM tipe 2 lebih membutuhkan terapi insulin.

1. Hirsch IB,et.al. Clin Diabetes.2005;23:78-86

2. Nathan DM,et.al.Diabetes Care.2006;29:1963-1972.
 Prinsip Inisiasi Terapi Insulin Pada DM tipe2

Tergantung dari pasien :

Tidak ada formula khusus, namun ada bbrp rekomendasi :

Bila GDP meningkat :

-Mulai dg Insulin kerja panjang (basal)

Bila GDPP meningkat :

-Gunakan Insulin kerja cepat (rapid acting),prandial atau bolus.

Bila GDP dan GDPP meningkat :

- OAD + insulin basal
- Premixed insulin analogs
- Basal/bolus sbg injeksi harian multipel atau pompa insulin
 CARA PEMBERIAN INSULIN

• Pasien rawat jalan :

– dapat dimulai dgn insulin kerja menengah
atau premixed dosis rendah sekali sehari
malam hari
– Penyesuaian : 2 – 4 unit setiap 3 – 4 hari
– Bila dosis dibutuhkan tinggi : dapat dibagi
pagi malam, perbandingan 2:1
 CARA PEMBERIAN INSULIN
• Pasien rawat inap :

– Makanan tidak selalu dalam bentuk padat

~ dosis insulin basal dan insulin nutrisional
– Insulin nutrisional :
“Jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengatasi
glukosa yg diberikan lewat intravena, TPN, sonde
lambung, nutrisi tambahan dan makanan bebas”
– Bila hanya makan makanan padat : kebutuhan
insulin nutrisional setara (equivalen) dengan insulin
prandial
 CARA PEMBERIAN INSULIN
• Pasien rawat inap :

– Kebutuhan insulin meningkat akibat pengaruh

hormon kontrainsulin (respons thd stres) o.k:
tindakan operasi, kortikosteroid, pressor agent, obat
diabetogenik, dll.
– Tambahan kebutuhan = insulin koreksi
(supplement)
– Komponen insulin utk rawat inap tdd.:
• Insulin basal
• Insulin prandial (nutrisional)
• Insulin koreksi (supplemental)
 CARA PEMBERIAN INSULIN
• Dosis insulin basal dan insulin prandial dicatat
sebagai insulin program (scheduled insulin)
• Dosis insulin koreksi dicatat sebagai algoritme untuk
ditambah pada insulin program
• Tujuan algoritme koreksi : mengatasi hiperglikemia
yang melampaui target dan sering tak terduga pada
pasien dgn stres
• Jenis insulin koreksi : insulin kerja cepat dan insulin
kerja pendek
• Dosis insulin koreksi : berdasarkan glukosa
preprandial dan kebutuhan insulin total perhari
 ALGORITME INSULIN KOREKSI PREPRANDIAL

Glukosa Dosis insulin

preprandial koreksi (unit)
(mg/dl)
Algoritme Algoritme Algoritme
dosis rendah dosis sedang dosis tinggi

150 – 199 1 1 2
200 – 249 2 3 4
250 – 299 3 5 7
300 – 349 4 7 10
> 349 5 8 12
Catatan :
• Gunakan algortime dosis rendah bila pasien membutuhkan < 40 unit insulin/hari
• Gunakan algortime dosis sedang bila pasien membutuhkan 40-80 unit insulin/hari
• Gunakan algortime dosis tinggi bila pasien membutuhkan > 80 unit insulin/hari
 CARA PEMBERIAN INSULIN
• Dosis insulin perhari : 0,5 – 1 U/kgBB
(namun perlu diingat bahwa insulin tidak memiliki batas dosis
maksimal)

• 50-60% dari total dosis

– dalam bentuk insulin kerja pendek (Insulin Bolus)
– diberikan setengah jam sebelum makan (untuk human
insulin) atau bersamaan dengan waktu makan (untuk insulin
analog)

• 40-50% dari total dosis

– Dalam bentuk insulin kerja menengah atau insulin kerja
panjang (Insulin Basal )
– Diberikan malam hari

• Insulin program dan insulin koreksi dinaikkan bertahap

untuk mencapai kebutuhan tertinggi dari insulin basal
dan insulin prandial
 MENYUNTIK INSULIN

• Kebanyakan diberikan subkutan

• Semua insulin suspensi : kocok secara
lembut sebelum disuntikkan
• Bila area suntikan cukup bersih , tidak
perlu dibersihkan lagi dengan alkohol
 TEMPAT SUNTIKAN

• Abdomen : 2 inchi di sekeliling pusat

• Sisi lateral lengan atas
• Sisi anterolateral paha
• Untuk menghindari variasi absorbsi =
rotasi suntikan pada 1 tempat saja,
misalnya di abdomen
Lokasi penyuntikan insulin
 EFEK SAMPING DAN
KOMPLIKASI SUNTIKAN INSULIN

• Hipoglikemia
• Reaksi alergi (lokal, sistemik)
• Lipohipertrofi (penebalan lemak
subkutan pada tempat suntikan)
• Lipoatrofi (penipisan lemak
subkutan pada tempat suntikan)
 FAKTOR RISIKO HIPOGLIKEMIA

• Penghentian makanan oral, enteral

atau parenteral secara mendadak
• Penyakit ginjal atau hati kronis
• Demensia
• Penyakit jantung kongestif
• Pengurangan dosis kortikosteroid
• Malnutrisi
• Keganasan
• Riwayat episode hipoglikemia
 YANG HARUS DIHINDARI
SESUDAH SUNTIKAN

• Pijatan pada tempat suntikan

• Olahraga berlebihan
• Berjemur di panas matahari
• Berendam di air hangat