ULASAN MENGENAI ANESTESI PADA OPERASI TELINGA TENGAH

(Liang S & Irwin MG. Review of Anesthesia for Middle Ear Surgery.
Anesthesiology Clin 2010; 28(3): p.519-28)

Oleh:
dr. Rifa Septian

Pembimbing:
dr. Abdul Wahab, Sp. An
Kata Kunci: Anestesi pada operasi telinga tengah,
Hipotensi terkontrol, Mual dan muntah post operatif

• Telinga tengah: rongga telinga tengah di antara membran timpani &

tingkap oval
• Dihubungkan pada nasofaring melalui tuba eustachius & lokasinya
berdekatan dengan lobus temporalis, serebellum, bulbus jugularis, dan
labirin telinga dalam
• Berisi tiga tulang pendengaran → malleus, inkus, dan stapes. Berperan
untuk transmisi getaran suara dari telinga tengah sampai koklea
• Dilalui oleh nervus fascialis sebelum keluar dari tengkorak melalui
foramen stilomastoideus. Nervus fascialis → inervasi motorik untuk otot
yang berperan pada ekspresi wajah
OPERASI TELINGA TENGAH
TERSERING
PASIEN DEWASA
• Timpanoplasti → Operasi rekonstruksi untuk MT/ Gendang Telinga
• Stapedektomi/ Osikuloplasti → Otosklerosis
• Mastoidektomi → Pembuangan air cells mastoid yang terinfeksi
• Pembuangan kolesteatoma

PASIEN ANAK
• Timpanoplasti
• Mastoidektomi
• Miringotomi
• Insersi Grommet (Pipa Ventilasi)
• Implantasi Koklear
Kotak 1
Prosedur tersering pada operasi telinga tengah
Anestesi Lokal
Faktor Pembedahan
  - Insersi grommet (pipa ventilasi)
  - Miringoplasti
  - Timpanoplasti
  - Stapedotomi
  - Stapedektomi
  - Osikuloplasti
  - Mastoidektomi
  - Operasi kolesteatoma via liang telinga intak
Faktor Pasien
  - Dewasa
Pasien harus paham dengan prosedur operasi, kooperatif, mendengar, dan mampu berkomunikasi selama prosedur operasi
  -
dilakukan
Anestesi General
Faktor Pembedahan
  - Implantasi koklear
  - Operasi dengan waktu yang lama
  - Operasi dengan komplikasi (misalnya: jaringan parut yang luas pada telinga tengah)
Faktor Pasien
  - Anak-anak
  - Tidak stabil secara mental, pasien tidak kooperatif
  - Pasien yang memerlukan anestesi general
PERTIMBANGAN ANESTESI PADA
OPERASI TELINGA TENGAH
• Penyediaan lapang pandang operasi dengan perdarahan yang minimal
• Perhatian pada posisi kepala pasien
• Manajemen jalan napas
• Monitoring nervus fascialis
• Efek nitrogen oksida pada telinga tengah
• Pemulihan yang perlahan dan tenang (smooth)
• Pencegahan mual dan muntah post operatif (PONV)
• Lapang pandang operasi yang minimal perdarahan → ideal untuk
operasi telinga tengah
• Perdarahan jumlah kecil → mengaburkan pandangan pada
pembedahan mikro
• Kombinasi tehnik fisik dan farmakologi → minimalisir perdarahan
• Posisi kepala pasien → obstruksi dan kongesti vena. Hiperekstensi/
Torsi ekstrim → cedera pada pleksus brakialis/ tulang belakang bagian
leher
• Auskultasi karotis pre operasi → bruit (aterosklerosis karotis)
• Jalan napas durante operasi: LMA atau Intubasi endotrakeal
• Paralisis nervus fascialis → Komplikasi potensial pada operasi otologi.
Penting dilakukan monitoring intraoperatif (aktivitas elektromiografi
nervus fascialis) → Pemberian pelemas otot dihindari
• Penggunaan nitros oksida: masih kontroversial
• Pulih sadar yang lembut (smooth): mencegah bergesernya protesa
pada operasi rekonstruksi telinga tengah
• PONV: tehnik anestesi yang tepat dan pemberian profilaksis
antiemetic
• Operasi Telinga Tengah: one day care → pemulihan yang cepat,
analgesia yang baik, dan pencegahan mual & muntah sangat penting
EVALUASI PREOPERATIF
ANESTESI LOKAL/ SEDASI PRE OPERASI
• Pasien mampu memahami prosedur operasi
• Pasien dapat berkomunikasi dan kooperatif selama prosedur operasi

Regimen standar intraoperatif:

Premedikasi ansiolisis oral dengan bezodiazepin
PEMILIHAN ANESTESI
ANESTESI GENERAL VS LOKAL
• Operasi telinga tengah tanpa komplikasi: anestesi lokal
• Caner dkk: 73 dari 100 pasien memilih anestesi lokal (Premedikasi
meperidine dan diazepam 5-10 mg IV, Lidokain 2% dan 1:100.000
epinefrin infiltrasi blok nervus auriculotemporal/ auricular)
• Yung: 89% memilih anestesi lokal (Ketidaknyaman intraoperasi: bising,
ansietas, pusing berputar, nyeri punggung, klaustrofobia, & nyeri telinga)
• Pertimbangan tidak melakukan anestesi lokal: pasien tidak dapat
mentoleransi ketidaknyamanan dan kemungkinan pergerakan pasien
tiba-tiba, toksisitas potensial
KEBERHASILAN ANESTESI LOKAL
• Evaluasi pasien secara seksama
• Penjelasan preoperative yang adekuat
• Penggunaan sedasi yang sesuai. Benedik & Manohin: Propofol lebih
efektif dibandingkan midazolam untuk waktu pemulihan pasien & tingkat
kepuasan pasien & operator

Agonis Alfa-2 (klonidin & dexmedetomidine):

- Perangsangan sedasi
- Analgesia
- Reduksi pada denyut jantung & tekanan darah tanpa depresi pernapasan
Keuntungan Operasi Telinga di Bawah Anestesi Lokal dan Sedasi Sadar:
- Perdarahan yang kurang
- Pengurangan nyeri yang cepat pada periode post operatif
- Mobilisasi lebih awal
- Efektifitas biaya
- Kemampuan untuk memeriksa pendengaran durante operasi
• Mukherjee dkk: Tehnik TIVA memberikan kondisi operasi yang lebih
baik dibandingkan kelompok inhalasi. Tehnik TIVA menggunakan
remifentanil dan propofol. Tehnik TIVA memberikan pemulihan
operasi yang lebih cepat dan keluhan PONV lebih minimal
• Penggunaan nitros oksida: peningkatan tekanan negative pada telinga
tengah → pergeseran graft, OMS, disartikulasi stapes, dan gangguan
pendengaran. Tidak direkomendasikan pada operasi timpanoplasti
• Intubasi endotrakeal & laringoskopi: potensi komplikasi (nyeri
tenggorokan, batuk, cedera pada gigi, kesulitan pemulihan,
penggunaan pelumas otot untuk insersi tube
• Mandel: LMA memiliki komplikasi jalan napas lebih minimal dan
insidensi PONV minimal
MEMINIMALISIR PERDARAHAN PADA LAPANG PANDANG OPERASI:
• Kepala mendongak 15-20 derajat
• Pencegahan obstruksi vena
• Normokapnea
• Hipotensi terkontrol

AGEN UNTUK HIPOTENSI TERKONTROL:

• Anestesi inhalasi: isoflurane dan sevoflurane
• Vasodilator: sodium nitroprusid dan nitrogliserin
• Antagonis beta adrenergik: labetolol dan esmolol
• Agonis alfa-2 adrenergik: klonidin dan dexmedetomidine
• Opioid: remifentanil
• Magnesium sulfat
• Isofluran: menurunkan tekanan darah → vasodilatasi (konsentrasi
menengah), peningkatan TIK → peningkatan tekanan darah
(konsentrasi tinggi)
• Sevofluran: efek hipotensif melalui vasodilatasi langsung tanpa
modifikasi tekanan darah koklear. Agen yang baik untuk induksi gas
pada pasien anak
• Sodium nitroprusida & nitrogliserin: takipilaksis, rebound
hypertension, iskemia organ, toksisitas sianida. Nitrogliserin kurang
efektif dalam menginduksi hipotensi dan bekerja lebih lambat
• Antagonis kompetitif reseptor alfa dan beta: labetolol → menurunkan
kontraktilitas miokardial dan denyut jantung & vasodilatasi. Efek
samping brokospasme, hipotensi yang memanjang, dan blokade
konduksi
• Agonis adrenoreseptor alfa-2, klonidin, dexmedetomidine → efek
sedatif dan analgesik.
• Dumus dkk: dexmedetomidine meningkatkan kualitas lapang pandang
operasi pada timpanoplasti dan septoplasi, bermanfaat sebagai
tambahan untuk menurunkan perdarahan
• Remifentanil: agonis reseptor mu ultrashort-acting. Menurunkan
aliran darah pada telinga tengah → lapang pandang operasi lebih baik
tanpa mengganggu autoregulasi pada mikrosirkulasi telinga tengah
• Degoute dkk: remifentanil mereduksi kebutuhan sevoflurane dan
membantu mencegah penggunaan pelemas oto
• Magnesium sulfat: antagonis reseptor non kompetitif n-methyl-d aspartate
(NMDA): efek nosiseptif & menghambat pintu masuk ion kalsium ke dalam sel
→ vasodilator hipotensi terkontrol
• Ryu dkk: magnesium sulfat berhubungan dengan hemodinamik perioperatif
yang lebih stabil dan menghasilkan analgesia yang lebih baik dan PONV yang
minimal dibandingkan remifentanil
• Operasi telinga tengah → PONV
• Etiologi PONV: demografik pasien, riwayat PONV sebelumnya, tehnik anestesi,
penggunaan nitros oksida, durasi anestesi & operasi, pengalaman operator
• Usmani dkk: terapi profilaksis PONV kombinasi ondansetron dan
deksametason lebih unggul dibandingkan terapi tunggal
• Yeo dkk: penambahan midazolam dapat menurunkan insidensi muntah dan
menurunkan kebutuhan antiemetik
• Analgesik: anestesi lokal mengalami nyeri post operatif lebih lambat
dibandingkan anestesi general
• Studi: blokade cabang aurikular nervus vagus dengan 0,2 ml
bupivakain 0,25% lebih efektif dibandingkan fentanil intranasal (2
μg/kg)
KESIMPULAN
• Anestesi lokal lebih baik dibandingkan anestesi general untuk operasi
telinga tengah sederhana
• Anestesi general dengan TIVA memberikan profil pemulihan yang lebih
baik dan keluhan mual dan muntah lebih minimal dibandingkan
anestesi inhalasi
• Nitros oksida sebaiknya dihindari
• Remifentanil merupakan obat yang baik untuk mengontrol hipotensi
dan dapat menghindarkan penggunaan pelemas otot
• Kombinasi profilaksis PONV lebih efektif dibandingkan penggunaan
obat tunggal
TERIMA KASIH