Anestesi pada

Neurosurgery
Oleh : dr. Dear Mohtar W.
Pembimbing : dr. Iwan Fuadi,SpAn.KNA.MKes
Pendahuluan
Alat diagnostik (CT-scan, MRI)
Alat monitoring (monitor tekanan intrakranial),
elektroencefalografi (EEG)
Obat-obat anestesi yang baru

 memperbaiki prognosis operasi pada pasien-pasien

dengan kelainan serebral.
Sasaran anestesi pada neurosurgery

 Mengendalikan ICP dan CBF.

 Proteksi otak dari iskemia dan injury
sekunder
 Mengurangi perdarahan otak
Pemilihan Teknik dan obat anestesi  aliran darah
otak, tekanan intrakranial dan perfusi otak.
Pada referat ini akan membahas anestesi pada
neurosurgery :
cedera kepala
tumor otak
cedera tulang belakang.
Tinjauan Pustaka
FISIOLOGI OTAK
Tingkat pemakaian O2 untuk metabolisme otak
adalah 3,5 ml O2 /100 gr jaringan otak/menit.
Orang dewasa kebutuhan O2 menjadi ±50ml/menit
 20 % dari total kebutuhan oksigen tubuh
Kebutuhan O2 tinggi  otak organ tubuh yang paling
sensitif terhadap iskemia
Aliran darah otak rata-rata sekitar 50-54 ml/100g/mnt
CBF < 20 ml/100g/mnt (EEG) menunjukan tanda
iskemik
Tekanan perfusi otak (Cerebral Perfusion
Pressure/CPP)  perbedaan antara tekanan arteri
rata-rata (Mean arterial pressure/MAP) dan tekanan
intracranial (Intra Cranial Pressure/ICP)

CPP = MAP – ICP

Aliran darah otak diatur oleh :
Autoregulasi
PaCO2
Temperatur
Hematokrit
Simpatis dan Parasimpatis
Pengaruh Obat Anestesi terhadap Fisiologi
Otak
Mengurangi aktivitas elektrik
Metabolisme karbohidrat menurun
Penyimpanan energi dalam bentuk ATP, ADP, dan
phosphokreatin meningkat.
Pengaruh Obat Anestesi Inhalasi
Anesthetic CBF CMRo2 Direct Cerebral

Vasodilation
Halothane ↑↑↑ ↓ Yes

Enflurane ↑↑ ↓ Yes

Isoflurane ↑ ↓↓ Yes

Desflurane ↑ ↓↓ Yes

Sevoflurane ↑ ↓↓ Yes

N2O ↑ ↑ -

N2O with NO volatile ↑↑ ↑ -

anesthetics

N2O with NO intravenous 0 0 -

anesthetics

Thiopental ↓↓↓ ↓↓↓ No

Etomidate ↓↓ ↓↓ No

Propofol ↓↓ ↓↓ No

Midazolam ↓ ↓ No

Ketamine ↑↑ ↑ No

Fentanyl ↓/0 ↓/0 No

Anestesi inhalasi  ↑↑aliran darah otak dan
↓↓cerebral metabolic rate for oxygen (CMRO2)
Isoflurane :↓↓CMRO2di neocortex
Enflurane : ↑↑CMRO2 pada aktivitas kejang yang nyata
Halothane :pengaruh yang terbesar pada CBF
Nitrous Oxide :efek ringan, mudah dikendalikan
dengan obat lain atau perubahan tekanan CO2
Kombinasi dengan obat intravena mempunyai efek
yang minimal terhadap CBF, laju metabolisme, dan
ICP
Pengaruh Obat Anestesi Intravena
Propofol Mengurangi CBF dan CMR seperti barbiturat
dan etomidat bermanfaat untuk menurunkan ICP
Kecuali Ketamine, semua obat intravena mempunyai
efek yang kecil terhadap atau mengurangi CMR dan
CBF
Opioids : efek minimal terhadap CBF, CMR, ICP,
kecuali PaCO2 menimbulkan depresi respirasi
sekunder
Pengaruh Obat Pelemas Otot
relaksan otot non depolarisasi / metabolitnya dapat
mempengaruhi sirkulasi otak  pelepasan histamin
yang memiliki aktivitas farmakologis
Atracurium dosis tinggi  potensi untuk melepaskan
histamin ↓↓CPP
Metabolit atracurium ↑↑, laudanosine dapat melewati
blood brain  dapat menyebabkan kejang
Pancuronium, vecuronium, rocuronium, dan
pipecuronium memiliki sedikit atau minimal efek
pada CBF, CMRo2, atau ICP
Cedera Kepala
Sebuah tekanan atau kerusakan jaringan pada kepala,
atau penetrasi dari trauma kepala yang menggangu
fungsi dari otak
Kelainan pada cedera kepala meliputi:
Faktor sistemik yang menimbulkan hipoxia,
hipercapnia, atau hipotensi
bentuk dan luasnya subdural, epidural, atau hematoma
intrakranial
peningkatan tekanan intra kranial
Klasifikasi Cedera Kepala

 Kerusakan Otak Primer

Kerusakan otak diffus
Otak mengalami kehilangan kesadaran< 6jam
 kerusakan axonal diffus yang menyebabkan koma > 6jam.

Kerusakan otak fokal

 Kontusio otak,Epidural hematoma, Subdural hematoma,
Intraserebral hematoma
Kerusakan Otak Sekunder
Komplikasi yang ditimbulkan dari kerusakan primer
Faktor yang menimbulkan kerusakan sekunder:
hipoksia, hiperkarbia, hipotensi, anemia, dan
hiperglikemia
Manajemen Emergensi Cedera Kepala
Penilaian Derajat Cedera
Adult Scale Pediatric Scale
Parameter Score Parameter Score
Eye opening Eye opening
Spontaneously 4 Spontaneously 4 Severe : GCS 3-8
To speech 3 To speech 3 Moderate : GCS 9-12
To pain 2 To pain 2 Mild: GCS 13-15
None 1 None 1
Best verbal response Best verbal response
Oriented 5 Oriented to place 5 >5 y
Confused 4 Words 4 >12 mo
Inappropriate 3 Vocal sounds 3 >6 mo
Incomprehensible 2 Cries 2 <6 mo
None 1 None 1
Best motor response Best motor response in upper limbs
Obeys commands 6 Obeys commands 6 >2 y
Localizes to pain 5 Localizes to pain 5 6 mo to 2 y
Withdraws from pain 4 Normal flexion to pain 4 >6 mo
Flexes to pain 3 Spastic flexion to pain 3 <6 mo
Extends to pain 2 Extension to pain 2
Penatalaksanaan Airway dan
Ventilasi
Amankan jalan napas dan pastikan ventilasi yang
memadai
pasien trauma dianggap memiliki lambung yang terisi
penuh dan sering memiliki cedera tulang belakang
leher  tekanan krikoid dan stabilisasi in-line selama
prosedur laringoskopi dan intubasi
cedera wajah parah /trauma laring cricothyrotomy
Intubasi nasal dihindari dicurigai fraktur basal
tengkorak, fraktur wajah yang berat, dan diatesis
perdarahan
Stabilisasi Kardiovaskular
Hipotensi sistemik penyebab utama hasil yang
buruk setelah trauma kepala
Resusitasi cairan didasarkan tidak hanya oleh TD
tetapi juga oleh output urine dan CVP
Larutan isotonik, hipertonik kristaloid dan larutan
koloid dapat diberikan untuk mempertahankan
volume intravaskular yang memadai
Ringer laktat sedikit hipotonik relatif terhadap plasma
 penggunaan tidak dalam jumlah besar
Jika TD dan curah jantung tidak dapat dipulihkan
melalui resusitasi cairan  intravena inotropik dan
vasopressor
Manajemen Tekanan Tinggi Intrakranial

Hiperventilasi
hiperventilasi hingga PaCO2 30 mmHg dilakukan, 
hiperventilasi cepat dan efektif mengurangi ICP
Terapi diuretik
Manitol, 0,25 - 1 g/kg intravena (iv)
Posisi
head-up dari 10° - 30 °
Barbiturat
memberi efek protektif dan menurunkan ICP
Manajemen Anestesi Cedera Kepala
Prioritas manajemen untuk semua pasien cedera
kepala adalah diagnosis cepat dengan CT dari lesi
massa yang berkembang dan membutuhkan evakuasi
bedah segera
Tujuan utama manajemen anestesi :
>>perfusi serebral dan oksigenasi
menghindari kerusakan sekunder
menyediakan kondisi bedah yang memadai.

CPP harus dipertahankan antara 60 dan 110 mmHg,

terutama sebelum pembukaan bedah dura
Pilihan agen anestesi
hemodinamik stabil + severe hipertensi intrakranial
narkotika dengan infus thiopental (2 - 3 mg / kg / jam)
dan nondepolarisasi relaksan otot + maintenance
oksigen dan udara
mild hipertensi intrakranial  kombinasi
benzodiazepin, narkotika, dan sub-MAC(Minimum
alveolar concentration) konsentrasi inhalasi volatile
anestesi
Propofol << aliran darah otak lebih dari
metabolisme otak iskemia dalam kondisi
tertentu,terutama selama hyperventilation
>> homeostasis otak  mempertahankan delivery
oksigen (hematokrit 30% -35% dan curah jantung
normal), tingkat glukosa serum (80-150 mg / dl),
elektrolit yang normal dan menyeimbangkan serta
menerapkan manajemen suhu yang sesuai 
INTRAOPERATIF
Ekstubasi di ruang operasi tidak disarankan untuk
pasien yang tingkat kesadarannya tertekan sebelum
operasi (GCS < 9) dan pembengkakan otak
TUMOR OTAK
Tumor otak adalah massa sel yang tidak diperlukan
tubuh yang tumbuh di dalam otak
tumor otak primer
tumor otak metastasis
 Klasifikasi Tumor Otak
Pembagian berdasarkan umur : tumor otak anak dan
dewasa
berdasarkan lokasi : tumor otak supratentorial dan
infratentorial
Gejala
 Peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh efek masa dari tumor atau
edema, juga dapat disebabkan karena cairan serebrospinal yang tersumbat (jarang terjadi
pada tumor supratentorial).
 Defisit neurologis fokal yang progresif meliputi kelemahan motorik, gangguan sensorik,
disfasia yang dapat disebabkan oleh:
 Kerusakan parenkim orak karena invasi tumor
 Penekanan parenkim otak oleh massa dan atau edema perifokal dan atau perdarahan
 Penekanan nervus kranial
 Nyeri kepala.
 Kejang (tidak selalu)
 Perubahan status mental.
 Gejala yang menunjukkan kecurigaan stroke atau transient ischemic attack, yang dapat
disebabkan oleh:
 Sumbatan pembuluh darah karena sel tumor
 Perdarahan ke dalam tumor
 Kejang fokal
 Gangguan fungsi endokrin
Manajemen Anestesi Tumor Otak

Preoperative assestment

Preoperative Neurological Evaluation: History

Kejang
↑ ICP: nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur.
Defisit neurologik fokal : defisit sensorik/ motorik
Hidrasi: mauskan cairan, diuretik
Obat: steroid, obat anti epilepsi, dan efek obatnya
Kondisi medis yang berhubungan
Preoperative Neurological Evaluation: Physical
Examination
Kesadaran/ mental status
Papil edema.
Cushing’s response: hipertensi, bradikardia
Ukuran pupil
Speech deficits
 Skor GCS
Focal deficit
Preoperative Neurological Evaluation: Radiology (CT
or MRI-scan)
Ukuran dan lokasi
Efek adanya massa  midline shift,herniasi frontal atau
temporal, hidrosefalus
Preoperative assestment
Anxiolisis pre OP yang adekuat
ECG, capnograph, pulse oximeter, TD
Venous, arterial line (under local anesthesia).
Pre oksigenasi, setelah itu fentanyl 1-3 mcg/kg
Propofol 1,25-2,5 mg/kg or pentothal 3-6 mg/kg
Nondepolarizing muscle relaxant
Hyperventilasi (PaCO2 35 mmHg)
Intubasi
Intraoperative assestment
Perhatian selama induksi :
pengaturan ventilasi (hindari hiperkapnia atau
hipoksemia)
 respon simpatis
 tekanan darah (kedalaman anestesi yang cukup dan
antinosiseptik untuk mencegah rangsangan susunan
saraf pusat
pencegahan obstruksi aliran darah vena kranial (posisi
kepala)
Tujuan pemeliharaan anestesi :
pengaturan ketegangan otak dengan pengaturan aliran
darah otak dan cerebral metabolic rate (CMR)
 neuroproteksi
Pencegahan rangsangan susunan saraf pusat (SSP)
kedalaman anestesi yang adekuat, antinosiseptik,
profilaksis antilepsi, antihipertesi dan simpatolitik
Suhu normotemia
Intraoperative assestment
Sevoflurane 0.5-1.5%, desflurane 3-6%, propofol 50-150
mcg/kg/mnt.
Analgesia: fentanyl
Pin holder placement: local anesthesia or fentanyl.
Posisi: head up 10-20⁰, vena jugularis bebas
Mannitol 0.5-1 g/kg or drainase lumbar
Normovolemiakistaloid isotonok atau 6% HES untuk
ganti kehilangan darah
Postoperative assestment
Ekstubasi tergantung derajat kesadaran pre-
operasi, lokasi operasi, luasnya edema serebri dan
jumlah obat yang diberikan
Tujuan utama pasien bangun dari anestesi setelah
bedah saraf  pemeliharaan homeostasis intrakranial
dan ekstrakranial
Batuk menyebabkan perdarahan
intrakranial/mempengaruhi
Melawan ventilator CBF atau ICP
Hipertensi

Hati-hati :
Komplikasi 6 jam pertama  perdarahan otak
Faktor dalam Hasil Operasi
Pre : tingkat keparahan tumor (lokasi tumor, efek
massa tumor, pergeseran midline shift)
Intra : kehilangan darah intra operasi, volume cairan
intraoperatif dan lama durasi operasi >7 jam
Post : adalah ventilasi pasca operasi
Penyakit dan Trauma pada Spine dan
Spinal Cord
I. Congenital II. Acquired
A. Spine
A. Spine
1. Spondylosis
1. Spondylolisthesis 2. Fracture
2. Klipped-Fail Syndrome 3. Degenerative Disk Disease
B. Spinal Cord
B. Spinal Cord
1. Infarction
1. Syringomyelia 2. Hematoma
2. Arteriovenous 3. Traumatic Injury
Malformation 4. Secondary Injur
5. Tumors
3. Arnold-Chiari
6. Arteriovenous Malformation
Malformation C. Spinal Canal
4. Spinal Dysraphysm / 1. Herniated Nucleus Pulposus
Spina Bifida 2. Foreign Body
3. Tumors, Abscess, Hematoma
American
ASIA TypeSpinal
Of Injury Injury
DefinitionAssociation
Of Type Of Injury (ASIA)
Grade
Impairment
Grade A CompleteScaleNo motor or sensory function

Grade B Incomplete Sensory but no motor function is preserved below

the level of the injury

Grade C Incomplete Motor function is preserved, but majority of key

muscles below the neurologic level have a muscle
grade < 3

Grade D Incomplete Motor function is preserved, but majority of key

muscles below the neurologic level have a muscle
grade ≥ 3

Grade E Normal Motor and sensory function are normal

Diambil dari Neurosurgical disease and trauma of the spine and

spinal cord; Cottrell and Young’s neuroanesthesia,5th
Manajemen Airway

Manajemen airway pada pasien dengan trauma SCI 

emergensi manajemen pada respiratory failure dan
airway protection
Emergensi intervensi airway biasanya membutuhkan
laringoskopi langsung / tidak langsung  manual in-
line stabilization (MILS)
 Tujuan MILS  untuk menerapkan kekuatan
berlawanan yang cukup untuk kepala dan leher untuk
membatasi pergerakan selama intervensi airway
Manajemen Pernafasan
Cedera cervical cord di atas C3 kelumpuhan otot
pernapasan Pasien tidak menghasilkan tidal volume
yang cukup,respon batuk (-),  penanganan
emergensi airway  cegah hiperkapnia dan
hipoksemia
Level of Spinal Cord Injury and Corresponding Respiratory
Function
Injury level Ventilatory Cough Relevant comment(s)
function
Above C3 0 0 Paralysis of diaphragm and accessory muscles,
resulting in apnea; lifelong ventilator dependence

C3-C5 0 to + 0 Partial to complete diaphragmatic paralysis;

paralysis of accessory muscles; marked reduction
in lung volumes with hypoxemia; recurrent
atelectasis and pneumonia; prolonged mechanical
ventilator dependence; probable tracheostomy;
most patients will be weaned from mechanical
C5-C7 + to ++ + to ++ ventilation

Paralysis of accessory muscles; marked reduction

in volumes with hypoxemia; recurrent atelectasis
and pneumonia; many patients need mechanical
High thoracic ++ ++
ventilation; possible tracheostomy

Partial paralysis of accessory muscles; reduction

in lung volumes with atelectasis; increased
incidence of pneumonia; possible need for
mechanical ventilation
Komplikasi paru adalah penyebab utama morbiditas
dan kematian dini cedera tulang belakang cervikal dan
thorakal  akibat dari perubahan dalam pernapasan
mekanik dan volume paru-paru
Manajemen Kardiovaskuler
60%- 70% pasien dengan cedera cervikal
menunjukkan neurogenic shock  bradikardia (71%)
dan hipotensi (68%)
Pencegahan terhadap bradikardia berkelanjutan 
sedasi, oksigenasi 100% sebelum suction, batasi waktu
suction
Hipotensi setelah SCI disarankan tekanan arteri
rata-rata dipertahankan pada≥85mmHg selama 7
haripertama setelah akut SC
Manajemen Anestesi pada Cedera Akut
Spinal Cord
induksi anestesi dan perawatan teknik  agen anestesi dan dosis
yang mendukung tekanan darah dan mengurangi depresi jantung.
pemantauan hemodinamik  tekanan darah, tekanan vena
sentral, analisis gas darah arteri, kadar hemoglobin, dan glukosa
darah.
Setelah operasi, ekstubasi harus hati-hati dalam konteks tingkat
cedera tulang belakangkelemahan otot pernafasan yang terus-
menerus, durasi prosedur (>6jam), tingkat kehilangan darah dan
resusitasi cairan. Pasien dengan cedera tulang belakang yang
mengakibatkan SCI serviks akut harus dibiarkan terintubasi dan
dipindahkan ke unit perawatan intensif untuk perawatan lebih
lanjut.
KESIMPULAN
Alat diagnostik, alat monitoring, serta obat anestesi
yang baru ↑↑ angka diagnostik dan prognosis pasien
dengan kelainan serebra
Teknik dan obat anestesi disesuaikan dengan aliran
darah otak, tekanan intrakranial dan perfusi otak
Multimodal neuromonitoring sensitif dan spesifik
untuk mendeteksi cedera neurologis intraoperatif dan
pilihan anestesi yang baik

kualitas post operatif.

TERIMA KASIH