KASUS MEDICATION ERROR

MAHARANI AYU AMAR (70100116064)

Prescription Error

Ny. Sakura, 44 tahun datang ke puskesmas dengan

keluhan penglihatan kabur dan sakit kepala, ketika dipuskesmas beliau diperi
ksa seorang dokter yang baru bertugas beberapa pekan di puskesmas
tersebut. Dokter meresepkan Gentamisin ointment salep kulit untuk
keluhannya. Kemudian pasien menebus obat diinstalasi farmasi puskesmas
tersebut dan berdasarkan tulisan diresep AA
yang bertugas menganjurkan untuk dioleskan pada bagian yang sakit, kemud
ian pasien mengoleskan salep tersebut pada matanya dan setelah
menggunakan obat tersebut pasien menjerit kesakitan dan harus dilarikan ke
IGD
Ilustrasi resep
Permasalahan

Pada kasus medication error diatas, yaitu pasien yang seharusnya menerimaobat

salep mata, ternyata mendapatkan salep untuk kulit. Pada resep, tidak ditulis
secara spesifik jenis salepnya, apakah untuk mata atau kulit, selain itu pada
aturan pakai (Signa), hanya dituliskan ”applic loc dol (oleskan pada daerah yang
 sakit) ,karena salep Gentamicin selain untuk kulit, ternyata ada juga yang
sediaannya untuk infeksi pada mata sehingga AA yang bertugas hanya
menganjurkan pemakaian yang tertulis di resep tanpa mengassesment atau
mempertanyakan keluhan pasien dibagian mana. Jadi, pada kasus diatas AA
lalai dalam mengiliminir kesalahan penulisan dari dokter dan ironisnya itu
terjadi masih di satu tempat yaitu puskesmas
Penyelesaian

Berdasarkan permasalahan di atas maka dapat dilakukan langkah-

langkah berikut dalam menangani masalah tersebut yaitu :
• Ketika menerima resep yang ambigu baik signa maupun yang lainnya AA
yang bertugas seharusnya mengkonfirmasi kepada dokter ditempat itu, namun karena
AA kurang peka terhadap masalah sehingga hal sepele tersebut diabaikan dan
berakibat fatal bagi pasien tersebu
• Resep yang diterima AA seharusnya diassesment terlebih dahulu apabila terlihat
kegejanggalan sehingga dapat diketahui apakah resep yang diberikan sesuai dengan
keluhan yang diderita pasien tersebut
• KIE menjadi filter terakhir untuk mengeliminasi kesalahan resep tersebut, ketika
KIEyang diberikan AA tidak sesuai dengan
keluhan pasien maka pasien atau AA akan melakukan klarifikasi dan memperbaiki
kesalahan tersebut