LAPORAN KASUS

P E M B I M B I N G : D R . S A M U E L H A L I M , S P. P D

ADRIAN 406191011

K E PA N I T E R A A N K L I N I K I L M U P E N YA K I T D A L A M
U N I V E R S I TA S TA R U M A N A G A R A
  Nama pasien : Tn. M
 Usia : 33 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Agama : Kristen
Identitas Pasien  Alamat : Jl. Tanjung Duren,
Jakarta
 Pekerjaan : pegawai kantor
 Ruang : VIP sapphire
 No.RM : 10108900
 Tanggal Masuk: 22-03-2021
Anamnesis
 Keluhan utama: demam sejak 3 hari lalu
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke igd rumah sakit Royal Taruma dengan keluhan demam sejak 3 hari lalu, pasien
mengatakan demam timbul mendadak dan hilang timbul tidak menentu, dan cenderung pada malam
hari dan turun pada pagi hari dan turun saat minum obat. Pasien mengatakan demam disertai mengigil
(+) lemas dan mual tapi tidak muntah, lemas dan mual dirasakan sejak 3 hari lalu. Nafsu makan dan
minum pasien menurun. Keluhan mimisan dan gusi berdarah disangkal. BAK dan BAB dalam batas
normal. Pasien sudah minum obat parasetamol, namun demam hanya turun sebentar dan naik
kembali. Riwayat anggota keluarga di rumah dan tetangga dekat rumah yang mengalami sakit yang
sama disangkal, terkena demam berdarah disangkal, berpergian keluar kota di sangkal.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-)
 Riwayat penyakit DM -
 Riwayat penyakit HT -
 Riwayat penyakit asma (-)
 Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit DM -
 Riwayat penyakit HT -
 Riwayat alergi obat dan makanan -
Pemeriksaan Fisik
 KU : tampak sakit ringan, Kesadaran : CM
 TD : 120/90 mmHg
 N : 88 x/menit, reguler
 RR : 20 x/menit, reguler
 Suhu : 36,50 C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephalic
Thoraks
Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
 Paru

Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)

• I = tampak simetris
• P = sonor di seluruh lapang paru
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-) • P = stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
• A = suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)  Jantung
• I = pulsasi IC tidak tampak
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-) • P = pulsasi IC teraba
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-), nyeri • P = Batas kanan: parasternal line dextra ICS IV
tengkuk (-) Batas kiri : ICS V, 2 jari dari linea mid-clavicula Batas
atas : parasternal line sinistra ICS II
• A = bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
PF Abdomen
 Inspeksi : Tampak datar, sikatrik (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), massa (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) Normal.
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok cva (-/-).
 Palpasi : Supel, nodul (-) ,hepatomegali (+), splenomegali (-).

Ekstremitas : akral dingin, edema ekstremitas atas dan bawah (-/-), CRT < 2 detik
Kulit : sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, ptechiae (+)
 Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 22-03-2021
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hitung jenis Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 16,9 g/dl 14-18
Basofil 1% 0-1
Hematokrit 48,8 % 42-52
Leukosit 3,5 g/dl 5-10 Eosinofil 1% 1-3
Trombosit 185 /UL 150-400 Segmen 57 % 50-70
LED 18 mm/jam 2-30 Limfosit 33 % 21-40
GDS 154 70-180 Monosit 8% 2-8
Hs-CRP 8.59 mg/L 0.00 – 3.30
Dengue Ns-1 - - Fungsi hati
Ag
SGOT 97 U/L 15-37
SGPT 135U/L 12-78
Natrium 139 mm/L 137-145
Kalium 3.83 3.5-5.1
 Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 23-03-2021
Hematologi Hasil Nilai Normal Sero-Imunologi
Hemoglobin 15.6 g/dl 14-18 widal

Hematokrit 44.0 % 42-52 S typhi o - -

S paratyphi AO - -
Leukosit 3,2 g/dl 5-10
S PARATYPHI BO - -
Trombosit 151 /UL 150-400
S PARTYPHI CO - -
S TYPHI H + 1/80 -
S PARATYPHI AH - -
S PARATYPHI BH - -
S PARATYPHI CH - -
 Diagnosis
 SUSP DENGUE HAEMORAGIC FEVER DERAJAT
II
DD
 Demam Typhoid

 Rencana evaluasi pemeriksaan penunjang

 Lab darah lengkap
 ELEKTROLIT
 X RAY THORAX RLD
 Dengue IGM IGG
Treatment
 Infus Kristaloid 3-7ml/KgBB/jam
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Domperidone 3 x 10 mg

Non farmakologi
 Banyak mengonsumsi air putih minimal 2L sehari
 Istirahat total
 Konsumsi obat obat yang diberikan sesuai anjuran