CRITICAL APPRAISAL

Comparison of atopy patch testing to skin prick testing for

diagnosing mite‑induced atopic dermatitis: a systematic
review and meta‑analysis
Pembimbing: dr. Irene Dorothy Santoso Sp.DV
Disusun oleh :
1. Lordisse Levi Wong 406201059
2. Syerent Lawrence 406201059
3. Grant Putra 405201059
4. Caesar Rizky 406201060
 CA
Judul makalah  Y T  TR 
1 Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek  V    
2 Menggambarkan isi utama penelitian  V    
3 Cukup menarik  V    
4 Tanpa singkatan, selain yang baku  V    
Pengarang & lnstitusi      
5 Nama-nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal  V    
Abstrak      
6 Abstrak satu paragraf atau terstruktur (beri tanda yang sesuai)  V    
7 Mencakup komponen IMRAD  V    
8 Secara keseluruhan informatif  V    
9 Tanpa singkatan, selain yang baku  V    
10 Kurang dari 250 kata  V    
Pendahuluan      
11 Ringkas, terdiri atas 2-3 paragraf  V    
12 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian   V   
13 Paragraf berikut menyatakan hipatesis atau tujuan penelitian  V    
14 Didukung aleh pustaka yang relevan  V    
15 Kurang dari 1 halaman  V    
Metode
16 Desain, tempat dan waktu penelitian disebutkan Tidak
17 Populasi sumber (populasi terjangkau) disebutkan Tidak
18 Kriteria inklusi dan ekslusi dijelaskan Ya
19 Cara pemilihan subyek (teknik sampling) disebutkan Ya
20 Perkiraan besar sampel dan alasannya disebutkan Tidak
21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai Tidak
22 Komponen-komponen rumus besar sampel masuk akal Tidak
23 Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci sehingga orang lain dapat Ya
menduplikasi
24 Rujukan disebutkan (bila teknik pengukuran tidak dirinci) Tidak

25 Pengukuran dilakukan secara tersamar Ya

26 Uji keandalan pengukuran (kappa) dilakukan Tidak

27 Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan Ya

28 Ethical clearance diperoleh Tidak

29 Persetujuan subyek diperoleh Ya

30 Rencana analisis, batas kemaknaan, dan power penelitian disebutkan Ya

31 Program komputer yang dipakai disebutkan Ya

Hasil      
32 Tabel karakteristik subyek penelitian disertakan Y    
33 Karakteristik subyek sebelum intervensi dideskripsikan Y    
34 Dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan pra-intervensi     TR
35 Jumlah subyek yang diteliti disebutkan Y    
36 Subyek yang drop out dijelaskan dengan alasannya     TR
37 Ketepatan numerik dinyatakan dengan benar Y    
38 Penulisan tabel dilakukan dengan tepat Y    
39 Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan Y    
40 Tidak semua hasil di dalam tabel disebutkan pada naskah Y    
41 Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil Y    
42 Subyek yang drop out diikutkan dalam analisis     TR
43 Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai Y    
44 Hasil uji statistika, degree of freedom & nilai p ditulis Y    
45 Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan Y    
46 Interval kepercayaan disertakan Y    
47 Dalam hasil tidak disertakan komentar atau pendapat Y    
Critical Appraisal
Diskusi  Y T  TR 
48 Semua hal yang relevan dibahas V
49 Hal yang dikemukakan pada hasil tidak sering diulang V
50 Keterbatasan penelitian, dan dampaknya terhadap hasil dibahas V
51 Penyimpangan protokol dan dampaknya terhadap hasil dibahas V
52 Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan penelitian V
53 Hubungan hasil dengan teori/penelitian terdahulu dibahas V
54 Hubungan hasil dengan praktek klinis dibahas V
55 Efek samping dikemukakan dan dibahas V
56 Hasil tambahan selama observasi disebutkan V
57 Hasil tambahan tersebut tidak dianalisis secara statistika V
58 Simpulan utama penelitian disertakan V
59 Simpulan didasarkan pada data penelitian V
60 Simpulan tersebut sahih V
61 Generalisasi hasil penelitian disebutkan V
62 Saran penelitian selanjutnya disertakan V
Ucapan Terima Kasih  Y  T  TR

63 Ucapan terima kasih ditujukan kepada orang yang tepat V    

64 Ucapan terima kasih dinyatakan secara wajar V    

Daflar Pustaka      

65 Dafiar pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal V    

66 Kesesuaian sitasi pada naskah dan daftar pustaka V    

Lain-lain      

67 Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca, informatif, efektif V    

68 Makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas V  

Abstrak
• Pendahuluan
Dermatitis atopic (DA) dapat terjadi setelah kontak dengan aeroallergen seperti tungau
debu rumah, serbuk sari dan bulu binatang. Terlepas dari nilai diagnostiknya yang
kontroversial, atopic patch testing (APT) telah digunakan sebagai alat yang penting dalam
diagnosis DA yang disebabkan oleh tungau debu rumah. Disini, kami menyajikan meta-
analisis yang membandingkan APT dengan skin prick test (SPT) dalam diagnosis DA yang
disebabkan tungau
Abstrak
• Metode
Pencarian yang terstruktur dilakukan dengan menggunakan database online dan
bibliografi yang diterbitkan per tanggal 30 April 2017. semua studi yang
mengevaluasi keakuratan APT dan SPT dalam diagnosis sindrom eksim / dermatitis
atopic akibat tungau dipilih, dinilai dan data diekstraksi
Abstrak
• Hasil
Sepuluh studi telah diidentifikasi untuk dimasukkan dalam analisis. Meta-analisis
mengungkapkan bahwa sensitivitas, spesifitas, rasio kemungkinan positif, rasio
kemungkinan negatif, dan rasio odds diagnostik untuk APT adalah 0,54 (95% CI
0,42-0,66), 0,72 (95% CI 0,56-0,85), 1,97 (95% CI 1,20 3,23), 0,63 (95% CI 0,48-
0,83), dan 3,12 (95% CI 1,53–6,39). Area under summary receiver operating
characteristic curve adalah 0.65 (95% CI 0.61-0.69)
Abstrak
• Kesimpulan
Dari analisis menunjukkan bahwa APT adalah alat yang berguna untuk skrining DA
yang disebabkan oleh tungau, tetapi kesimpulan ini harus diintepretasi secara hati-
hati karena heterogenitas yang tinggi antara studi yang disertakan.
Pendahuluan
• Dermatitis atopic (DA) adalah penyakit kulit inflmasi yang umum, kronis dan
kambuh dengan frekuensi 10 % hinggi 45 % tergantung pada populasi penelitian.
• Pada tahun 1980, Hanifn dan Rajka secara resmi mendeskripsikan kriteria
diagnostic DA dan pada tahun 1993, system SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis)
diperkenalkan untuk menentukan keparahan klinis DA berdasarkan intensitas dan
luasnya reaksi kulit eczematous.
• Pada tahun 2001, European Academy of Allergy and Clinical Immunology
memperkenalkan klasifikasi berdasarkan patomekanisme perkembangan lesi kulit
yang menganggap AD sebagai sindrom yang terdiri dari AD alergi dan non alergi.
Pendahuluan
• Alergen airborne seperti tungau, serbuk sari, epitel hewan dan jamur diketahui
memperburuk lesi kulit pada pasien DA. Oleh karena itu, Sebagian besar pasien
DA memiliki IgE total dan spesifik allergen yang tinggi dan bereaksi positif
terhadap skin prick dan intracutaneous test secara langsung dengan allergen yang
umum di lingkungan.
• Tes kulit dan allergen spesifik serum IgE banyak digunakan untuk menilai
hipersensitivitas tipe I pada alergi pernapasan dan kulit.
• Menurut EAACI, pasien DA mungkin menunjukkan respon tertunda (tipe IV) atau
respon campuran langsung dan tertunda (tipe I dan IV), dengan reaksi
eczematous di tempat aplikasi setelah 48-72 jam menentukan sensitisasi pasien
terhadap allergen.
Pendahuluan

• Atopy patch testing adalah pemeriksaan yang menempelkan allergen

yang dicurigai langsung ke kulit menggunakan metode uji tempel yang
sama seperti dermatitis kontak.
• Penelitian ini memberikan tinjauan sistematis dan meta analisis yang
membandingkan APT dengan skin prick test (SPT) dalam
mendiagnosis DA.
Metode
Pencarian literatur dan
identifikasi studi
• Penelusuran literatur dari database
PubMed, Perpustakaan Cochrane, Berbagai kombinasi dari judul subjek medis (MeSH) dan
EMBASE, Medion, dan Web of istilah non-MeSH digunakan sebagai berikut : tungau debu
Science untuk mengidentifikasi studi atau tungau domestik dan (sensitisasi atau alergi atau
yang memenuhi syarat yang hipersensitivitas atau IgE spesifik positif atau uji kulit positif
atau RAST positif) dan uji tempel
diterbitkan sebelum 30 April 2017.
• Selain studi yang dipublikasikan
dalam database elektronik ini,
pencarian manual dari laporan
terkait dari pertemuan tahunan
utama di bidang pediatri dan bagian
referensi studi serta tinjauan yang
relevan juga dilakukan.
Kriteria Inklusi
Akurasi diagnostik dan desain dari test

Uji indeks yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji

tempel

Uji referensi adalah test prick kulit

Jumlah subyek penelitian minimal sepuluh

Tabel kontingensi dua-dua dapat dibuat untuk diagnosis alergi

tungau dengan indeks dan uji referensi dari data yang disajikan
dalam penelitian
Kriteria Eksklusi
Penelitian dilakukan pada hewan atau sistem in vitro

Artikel adalah review, laporan kasus, atau komentar editorial

Uji tempel digunakan dalam diagnosis dermatitis atopik tanpa menggunakan ekstrak tungau

Konstruksi meja 2x2 tidak mungkin untuk diagnosis alergi tungau

Uji referensi adalah deteksi IgE spesifik dengan ekstrak tungau

Tidak hanya untuk dermatitis atopic

Studi berisi peserta yang tumpang tindih. Khususnya, artikel oleh penulis atau kelompok penelitian yang sama dimasukkan hanya
jika sampel pasien yang berbeda digunakan.
Penilaian kualitas
• Menggunakan alat Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2).
• Secara singkat, QUADAS-2 terdiri dari empat domain utama: pemilihan pasien, tes
indeks, aliran tes referensi pasien melalui penelitian, dan waktu tes indeks dan referensi
(aliran dan waktu).
• Menurut jawaban penyelidik untuk semua pertanyaan pensinyalan di setiap domain,
risiko bias dinilai sebagai "risiko rendah", "risiko tinggi", atau "risiko tidak jelas".
• Tabel dan gambar standar, direkomendasikan oleh situs web Quality Assessment of
Diagnostic Accuracy Studies (QUADADS-2), digunakan untuk menampilkan ringkasan
hasil dari QUADAS-2 dengan jumlah penelitian yang diamati dengan risiko bias yang
rendah, tinggi, atau tidak jelas atau masalah penerapan untuk setiap domain.
 Ekstraksi data
• Informasi karakteristik dari penelitian yang dipilih diekstraksi, termasuk tahun
publikasi, negara asal, desain penelitian, karakteristik pasien, jumlah peserta
penelitian, kriteria diagnostik, dan tes referensi untuk diagnosis dermatitis atopik
yang diinduksi tungau. Jumlah absolut dari positif benar, positif palsu, negatif
palsu, dan negatif benar juga diekstraksi.
Kombinasi tindakan diagnostik
• Sensitivitas, spesifisitas, rasio kemungkinan positif (PLR), rasio
kemungkinan negatif (NLR), rasio peluang diagnostik (DOR), skor
diagnostik, dan area di bawah ringkasan kurva operasi penerima
(AUSROC) dengan interval kepercayaan 95% yang sesuai ( 95% CI)
diperoleh dengan menggunakan model campuran binomial bivariat.
Sensitivitas, spesifisitas, DOR, dan AUSROC dianggap sebagai hasil
utama dari analisis ini.
Heterogenitas

• Uji Cochrane-Q terhadap heterogenitas dilakukan dengan

menggunakan indeks inkonsistensi, I², sebagai ukuran untuk
menggambarkan persentase variabilitas total di antara uji coba yang
disebabkan oleh heterogenitas, bukan kebetulan. Nilai I² lebih dari
50% menunjukkan heterogenitas. Nilai p dua sisi <0,05 menunjukkan
signifikansi statistik.
Efek ambang diagnostik
• Karena nilai batas berbeda di antara studi yang dimasukkan, efek
ambang diagnostik diperiksa. Pertama, ringkasan kurva operasi
penerima (SROC) dievaluasi secara visual. Kemudian, analisis korelasi
Spearman digunakan untuk menilai heterogenitas yang berasal dari
efek ambang diagnostik.
Bias publikasi
• Analisis asimetri plot Deeks’ funnel dilakukan untuk mengidentifikasi
bias publikasi.
Analisis nomogram Fagan
• Plot nomogram Fagan dibangun, terdiri dari tiga sumbu vertikal.
Sumbu kiri mewakili probabilitas pra-tes yang berasal dari prevalensi
di setiap studi yang disertakan. Sumbu lain di tengah menunjukkan
rasio kemungkinan yang menunjukkan sejauh mana indeks dapat
menaikkan atau menurunkan kemungkinan terkena penyakit. Sumbu
vertikal kanan menandakan probabilitas post-test pasien yang
memiliki hasil positif atau negatif dari tes standar referensi setelah
hasil tes indeks diketahui.
Plot kotak bivariat
• Dengan spesifisitas logit dan sensitivitas logit sebagai sumbu
horizontal dan vertikal, plot kotak bivariat diterapkan untuk menilai
sifat distribusi sensitivitas terhadap spesifisitas dan menyelidiki
kemungkinan pencilan.
Sintesis data dan analisis statistik
• Sintesis data dan sebagian besar analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak STATA versi 12.0 (College Station, TX,
USA).
 Studi yang terseleksi
• Dari 141 studi yang diskrining hanya
14 studi yang dimasukkan dalam
identifikasi  10 studi dilakukan
analsis untuk meta-analisis
• 10 studi yang dimasukkan dipublikasi
dari 1993 sampai 2015 2 studi dari
Asia (Wanannukul et al Thailand dan
Kutlu et al Turkey), 1 studi dari
Amerika Selatan (Lorenzini et al
Brazil), 7 studi dari Eropa (Heinemann
et al, Wistokakt et al, dan Darsow et al
dari Jerman ; Manzini et al dan
Fuilano et al dari Italia ; Michel et al
dari Switzerland ; Holm et al dari
Sweden)
• Masing masing studi memili rentang subjek 15-313 orang  4 studi
fokus pada subjek anak-anak, dan sisanya pada semua usia
• Mayoritas kriteria diagnosa dalam studi menggunakan SCORAD oleh
Hanifin dan Rajka  kriteria lain dari skor atopi oleh Diepgen et al,
skor atopi Erlangen  semua menggunakan kriteria yang standard
dan reliabel
• Berdasarkan kriteria QUADAS-2  tidak ada bias signifikan dalam 10
studi yang ada (“low-risk” pada semua domain) ; namun “high risk”
pada masalah aplikabilitas
Nilai heterogenitas dalam studi I2
86 (95% CI 72-10 0, p=0,000)  studi
heterogen (terutama studi dari
Fuiano et al dan Heinemann et al)
• Tidak ada bias publikasi pada analisis Deek’s
funnel plot, dengan p=0,56
 Sintesis data untuk akurasi diagnostik
• Jumlah subjek dalam studi adalah 669 orang
• Studi dari Heineman et al, dan Fuiano et al memiliki heterogenitas
tertinggi pada analsiis Boxplot  namun distribusi data normal
secara keseluruhan
• Estimasi hasil tes patch (APT) dibanding skin prick (SPT) untuk
diagnosis AD yang diinduksi kutu/tungau adalah dengan analisis plot
forest  slide selanjutnya
• Sensitivitas 0,54 (95% CI 0,42-0,66) • PLR (positive likehood ratio) 1,97 (95% CI 1,2-
• Spesifitas 0,72 (95% CI 0,56-0,85) 3,23)
• NLR (negative likehood ratio) 0,63 (95% CI 0,48-
0,82)
Skor diagnostic APT
dibanding SPTOR 3,12
(95% CI 1,53-6,93)
• Hasil analisis Fagan normogram 
Nilai PLR (positive Likelihood Ratio)
meningkat menjadi 66% dan NLR
(Negative Likelihood Ratio)turun
menjadi 38%

• Hasil AUSROC 0,65 (95% CI 0,61-0,69)

 studi yang ada pada rentang 95% CI
AUSROC adalah Wistoka et al, Darsow
et al, Manzini et al, Michel et al
• Penelitian ini memiliki penilaian kepentingan yang signifikan dan
penting, karena
• Strategi pencarian dalam studi ini termasuk ketat
• Heterogenitas studi dapat diindentifikasi
• Tidak ada bias signifikan dalam studi, serta tidak ada bias publikasi
• Nilai sensitivitas dan spesifitas APT dibandingkan SPT cukup baik (di
atas 50%), dengan nilai PLR > 1 dan NLR < 1
• Analisis menunjukkan jika penggunakan APT dapat meningkatkan
nilai kemungkinan positif menjadi 66% dan menurunkan
kemungkinan negative sebesar 38%
• Nilai OR memberikan hasil > 1 dan rentang CI 95% juga > 1 --> APT
memberikan kemungkinan hasil positif sebesar 3 kali dibanding SPT
 Diskusi
• Kontak aeroallergen —> Faktor etiologi dalam alergi kulit, gejala kulit akan memburuk jika berkontakkan dengan
alergen dan membaik jika menghindari alergen.
• SPT —> bekerja untuk mengidentifikasi alergen dengan hiperensitivitas yang dimediasi IgE, pemeriksaan ini tidak
mahal, dan hasilnya segera tersedia dan cepat untuk mendapatkan hasilnya. Namun, pendekatan diagnostik agak
kompleks untuk reaksi onset lambat, karena peran alergen dalam patogenesis dan gambaran klinis DA belum
dieksplorasi secara rinci.
• APT —> dapat menyebabkan sensitisasi tertunda di lokasi yang di ujikan untuk menilai sensitisasi alergen inhalan
pada pasien dengan DA.
• Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari sepuluh studi,
termasuk 669 kasus, memberikan gambaran tentang
kinerja diagnostik (sensitivitas, spesifisitas, PLR, NLR, dan
DOR) APT relatif terhadap SPT untuk mendiagnosis AD.
• Menurut pedoman yang direkomendasikan untuk
interpretasi nilai AUSROC, kemampuan diagnostik APT
dalam menentukan DA adalah sedang.
ase subjek positif ATP berkisar antara 14-70%, kemungkinan karena kurangnya teknik APT standar dan perbedaan sumber alergen da

r yang berbeda dari ekstrak alergen yang digunakan oleh penelitian dan kurangnya standar Teknik APT. Bias publikasi tidak teridentifi
 Kesimpulan
Kami menyimpulkan bahwa uji APT cocok untuk mengidentifikasi sensitisasi tungau pada pasien dengan dermatitis atopi
dan harus digunakan bersamaan dengan SPT. Namun, karena tingkat respons positif bervariasi berdasarkan jenis bahan
alergen, pilihan ekstrak alergen tetap menjadi faktor penting dan berpengaruh dalam menentukan DA. Selain standarisasi
yang lebih baik dan dari bahan tungau, perbandingan hasil dari ekstrak yang berbeda dan nilai diagnostiknya pada subjek
yang memiliki dermatitis atopik dan dalam kondisi sehat akan membantu diagnostik.
 Saran penelitian
Tidak ada

Ucapan Terimakasih
Kami berterima kasih kepada editor lepas Kathleen Molyneaux untuk pengeditan struktural, konten, dan bahasa Inggris.
Daftar Pustaka
TERIMA KASIH
• Desain : systematic review dan meta-analysis
• Tempat :
• Waktu : 30 April 2017
• Kriteria inklusi untuk studi yang memenuhi syarat adalah sebagai
berikut:
(1) akurasi diagnostik dan rancangan tes;
(2) uji indeks yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji tempel
(3) uji referensi adalah uji tusuk kulit
(4) jumlah subyek penelitian minimal sepuluh
(5) tabel kontingensi dua-dua dapat dibuat untuk diagnosis alergi
tungau dengan indeks dan uji referensi dari data yang disajikan
dalam penelitian
• Penelitian dikeluarkan jika memenuhi kriteria berikut: (1) penelitian
dilakukan pada hewan atau sistem in vitro; (2) artikel adalah review,
laporan kasus, atau komentar editorial; (3) uji tempel digunakan
dalam diagnosis dermatitis atopik tanpa menggunakan ekstrak
tungau; (4) konstruksi meja 2x2 tidak mungkin untuk diagnosis alergi
tungau; (5) uji referensi adalah deteksi IgE spesifik dengan ekstrak
tungau; (6) Tidak hanya untuk dermatitis atopik; atau (7) studi berisi
peserta yang tumpang tindih. Khususnya, artikel oleh penulis atau
kelompok penelitian yang sama dimasukkan hanya jika sampel pasien
yang berbeda digunakan.
Ekstraksi data

• Informasi karakteristik dari penelitian yang dipilih diekstraksi,

termasuk tahun publikasi, negara asal, desain penelitian, karakteristik
pasien, jumlah peserta penelitian, kriteria diagnostik, dan tes
referensi untuk diagnosis dermatitis atopik yang diinduksi tungau.
Jumlah absolut dari positif benar (TP), positif palsu (FP), negatif palsu
(FN), dan negatif benar (TN) juga diekstraksi.
• Untuk menilai kualitas setiap studi yang disertakan, kami
menggunakan alat Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
(QUADAS-2) [16]. Secara singkat, QUADAS-2 terdiri dari empat
domain utama: pemilihan pasien, tes indeks, aliran tes referensi
pasien melalui penelitian, dan waktu tes indeks dan referensi (aliran
dan waktu).
• Sintesis data dan sebagian besar analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak STATA versi 12.0 (College Station, TX,
USA).