Critical Appraisal

High-Flow Nasal Cannula in Bronchiolitis at

a Pediatric Emergency Department:
Trends and Outcomes
Di susun oleh: Siti Fatimah RM (406202081)
Pembimbing : dr. Eko Kristanto Kunta Adjie, Sp.A
A. EBM-PICO

Populations
• Anak usia 2 sampai 24 bulan terdiagnosis bronchiolitis di UGD anak

Interventions
• Tidak ada (HFNC)

Comparations
• Tidak ada (INTUBASI)

Outome
• Inisiasi HFNC di UGD (HIPOKSIA, …)
Pertanyaan klinis
• Bagaimana penggunaan HFNC untuk bronkiolitis di gawat darurat
pediatric ?
Desain penelitian
• Deskriptif, Kohort retrospektif

Area penelitian
• Rekam medis


IDENTITAS JURNAL

Judul 13 kata

Nama Penulis

Nama institusi Terbitan

Judul makalah  Y T  TR 
1 Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek (13 kata)  V    
2 Menggambarkan isi utama penelitian  V    
3 Cukup menarik  V    
4 Tanpa singkatan, selain yang baku  V    
Pengarang & lnstitusi  Y T  TR 
5 Nama-nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal  V    
ABSTRAK

IMRAD, hanya tanpa D

Abstrak  Y  T  TR

6 Abstrak satu paragraf atau terstruktur (beri tanda yang V  

sesuai)
7 Mencakup komponen IMRAD (tanpa D) V  

8 Secara keseluruhan informatif V  

9 Tanpa singkatan, selain yang baku V  

10 Kurang dari 250 kata (234 kata) V  

PENDAHULUAN

Paragraf 1 pendahuluan yang mencakup :

- Latar belakang : Tingginya penggunakan HFNC di Amerika Serikat, dan di
dukung penelitian terdahulu yang relavan
Paragraf 2
- Penelitian berangkat dari masalah : pakah peningkatan penggunaan
HFNC telah menyebabkan peningkatan hasil klinis pada anak-anak
dengan bronkiolitis.
Paragraf 3 tujuan penelitian
- Menentukan factor klinis
- Menggambarkan tren penggunaan HFNC
Pendahuluan  Y T  TR 

11 Ringkas, terdiri atas 2-3 paragraf V    

12 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian V    

(Alasan di paragraph 3, paragraph 2 ini terkait penelitian yang relevan)

13 Paragraf berikut menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian (tanpa V    

hipotesis)
14 Didukung oleh pustaka yang relevan V    

15 Kurang dari 1 halaman V    

V
METODE
Pengaturan studi
Desain studi
• Studi retrospektif, nonrandomized
Tempat
• UGD RS di rumah sakit Amerika serikat
Waktu
• 1 Januari2013, dan 30 Juni 2019.
Pemiliihan peserta
• mengidentifikasified semua anak usia 2 sampai 24 bulan
dievaluasi di UGD dengan diagnosis bronkiolitis (Kelas
Internasionalfikation Penyakit, Revisi 10, Modifikasi Klinisfikation
[ICD-10CM] kode J21).
• Kriteria eksklusi : anak < 2 bulan yang di HFNC karena apnea dan
anak-anak dengan kondisi kronis yang komplex
METODE
Pengukuran
• Demografi pasien dan karakteristik klinis diekstraksi dari
EMR. Variabel klinis yang diambil dari pertemuan UGD
termasuk usia, jenis kelamin, tanggal dan waktu
pertemuan, riwayat medis, evaluasi di ruang
resusitasi,skor triase Emergency Severity Indeks (ESI),
tanda-tanda vital, SpO2, intubasi trakea, dll.
• Hipoxia dalam didefinisikan oksigen <90% (rekomendasi
AAP)
Outcome
• Primer : inisiasi HFNC laju flow > 4 L/menit
• Sekunder : termasuk tingkat masuk ke unit rawat inap
umum, tingkat masuk ke PICU, tingkat transfer dari unit
umum rawat inap ke PICU, dan intubasi endotrakeal.
METODE
Analisis
• Menilai factor yang berhubungan dengan inisiasi HFNC
 X2 test untuk variable katagorik
• Distribusi normal variable kontiniu
 T test
• Distribusi tidak normal variable kontinu
 Wilcoxon rank test
• Untuk menentukan apakah peningkatan tingkat hasil primer
dan sekunder dikaitkan dengan perubahan kebijakan rumah
sakit
• pada Januari 2016 dan Januari 2018, dilakukan analisis ITS
yang kuat dengan regresi tersegmentasi, dipisahkan menjadi 3
segmen: sebelum 2016, selama 2016-2017, dan 2018 dan
setelahnya.
• Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat
lunak statistik R (versi 3.5.0) dan SAS 9.4 (SASInstitute, Inc,
Cary, NC).
Metode  Y T  TR 
16 Desain, tempat dan waktu penelitian disebutkan V  
17 Populasi sumber (populasi terjangkau) disebutkan V  
18 Kriteria inklusi dan ekslusi dijelaskan V  
19 Cara pemilihan subyek (teknik sampling) disebutkan V  
20 Perkiraan besar sampel dan alasannya disebutkan  V
21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai V
22 Komponen-komponen rumus besar sampel masuk akal V 
23 Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci sehingga orang lain dapat V  
menduplikasi
24 Rujukan disebutkan (bila teknik pengukuran tidak dirinci) V 
25 Pengukuran dilakukan secara tersamar V  
26 Uji keandalan pengukuran (kappa) dilakukan V 
27 Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan V  
28 Ethical clearance diperoleh V  
29 Persetuiuan subyek diperoleh V  
30 Rencana analisis, batas kemaknaan, dan power penelitian disebutkan V  
31 Program komputer yang dipakai disebutkan V  
HASIL
Karakteristik
Selama 6 tahun studi
• 87.357 diidentifikasi berdasarkan usia
• 11.660 diagnosis bronkiolitis  511 drop out
11.149 dianalisis
• 4719(42,3%) dirawat
• 902 (8,1%) HFNC di UGD
Hasil utama
Anak-anak yang lebih tua diinisiasi dengan
HFNC, lebih mungkin untuk dievaluasi di ruang
resusitasi, dan tidak ada perbedaan perbedaan
tanda-tanda vital, termasuk saturasi oksigen
pada saat kedatangan, dibandingkan dengan
anak-anak yang tidak diinisiasi HFNC (Tabel 1).
• Sebanyak 249 (27,6%) anak yang HFNC
selama pertemuan ED mereka hipoksia
• Sebanyak 655 (72,6%) anak yang diinisiasi
HFNC di IGD memiliki saturasi oksigen 95%
• Usia tidak signifikanfi tidak dapat dikaitkan
dengan inisiasi ED HFNC.
Perubahan Penggunaan HFNC danHasil Terkait berdasarkan Tahun Akademik
Analisis ITS yang disesuaikan
Analisis dari tahun ke tahun dari inisiasi HFNC
Hasil  Y  T TR 
32 Tabel karakteristik subyek penelitian disertakan V
33 Karakteristik subyek sebelum intervensi dideskripsikan V
34 Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan pra-intervensi V
35 Jumlah subyek yang diteliti disebutkan V
36 Subyek yang drop out dijelaskan dengan alasannya V
37 Ketepatan numerik dinyatakan dengan benar V
38 Penulisan tabel dilakukan dengan tepat V
39 Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan V
40 Tidak semua hasil di dalam tabel disebutkan pada naskah V
41 Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil V
42 Subyek yang drop out diikutkan dalam analisis V
43 Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai V
44 Hasil uji statistika, degree of freedom & nilai p ditulis V
45 Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan V
46 Interval kepercayaan disertakan V
47 Dalam hasil tidak disertakan komentar atau pendapat V
DISKUSI
• Selama periode penelitian diamati peningkatan 13 kali lipat dalam penggunaan HFNC, dengan
hubungan yang jelas antara institusi dan liberalisasi protokol HFNC berbasis lantai rawat inap
umum rumah sakit pada penggunaan ED HFNC. Dalam model ITS, yang disesuaikan dengan
variasi penyedia dan musiman di samping faktor klinis, kami tidak menemukan perubahan
keseluruhan dalam tingkat penerimaan rumah sakit, penerimaan PICU, atau transfer PICU.

• Bukti paling kuat untuk kemanjuran HFNC pada bronkiolitis ditemukan dalam hasil 3 uji klinis
acak (RCT) anak-anak. Didefinisikan sebagai memiliki hipoksia (,94%), tidak ada yang
mengungkapkan efek relevan secara klinis yang kuat.
DISKUSI
• Franklin et al menemukan penurunan insiden kegagalan
pengobatan, definisi yang termasuk crossover dari kanula hidung
ke HFNC. Dalam studi serupa tetapi dengan crossover dihilangkan,
Durand et al tidak dapat mendeteksi efek seperti itu. Kepreotes dkk
tidak menemukan penurunan total waktu suplementasi oksigen
pada anak-anak yang dimulai dengan HFNC.
• Mirip dengan penelitian ini, tidak ada RCT yang menemukan
peningkatan dalam tingkat intubasi atau transfer ICU yang terkait
dengan HFNC.

• Riese et al menunjukkan bahwa inisiasi protokol HFNC berbasis tiap

lantai rawat inap meningkat inisiasi HFNC.
• Penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan tingkat inisiasi ED
HFNC di institusi peneliti dikaitkan dengan perubahan kebijakan
HFNC. Ketersediaan kelanjutan daripada di PICU, mungkin telah
menurunkan ambang batas penyedia ED untuk memulai HFNC.
Perubahan penggunaan ED HFNC setelah perubahan protokol
rawat inap juga mengungkapkan kurangnya protokol atau pedoman
HFNC berbasis ED yang jelas untuk indikasi selain hipoksia refrakter.
DISKUSI
Beberapa keterbatasan penelitian :
• Pertama, didasarkan pada satu pusat dan karena itu mungkin tidak sepenuhnya dapat digeneralisasikan.
• Populasi penelitian ini ditentukan oleh kode ICD-10CM, yang dikenal memiliki akurasi variabel untuk
penelitian hasil.
• Sifat retrospektif dari penelitian ini mungkin telah menyebabkan bias pengambilan sampel untuk beberapa
hasil (misalnya, seorang anak dengan gangguan pernapasan menerima pemeriksaan tanda vital lebih
banyak dan karena itu ditemukan hipoksia).
• Meskipun penelitian ini menggunakan model regresi bertingkat untuk mengontrol perancu berdasarkan
variabel klinis, penelitian ini menggunakan retrospektif dan nonrandomized;
Diskusi  Y  T  TR
48 Semua hal yang relevan dibahas V  
49 Hal yang dikemukakan pada hasil tidak sering diulang V  
50 Keterbatasan penelitian, dan dampaknya terhadap hasil dibahas V  
51 Penyimpangan protokol dan dampaknya terhadap hasil dibahas V  
52 Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan penelitian V  
53 Hubungan hasil dengan teori/penelitian terdahulu dibahas V  
54 Hubungan hasil dengan praktek klinis dibahas V  
55 Efek samping dikemukakan dan dibahas V
56 Hasil tambahan selama observasi disebutkan V  
57 Hasil tambahan tersebut tidak dianalisis secara statistika V  
58 Simpulan utama penelitian disertakan V  
59 Simpulan didasarkan pada data penelitian V  
60 Simpulan tersebut sahih V  
61 Generalisasi hasil penelitian disebutkan V  
62 Saran penelitian selanjutnya disertakan V  
Ucapan Terima Kasih  Y  T TR 

63 Ucapan terima kasih ditujukan kepada orang yang tepat  V

64 Ucapan terima kasih dinyatakan secara wajar  V

Daflar Pustaka  Y  T  TR

65 Daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan  V    

jurnal (21 daftar pustaka)
66 Kesesuaian sitasi pada naskah dan daftar  V    
pustaka (Vancouver style)
Lain-lain  Y  T  TR

67 Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca,  V    

informatif, efektif
68 Makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas  V    
Kesimpulan
Temuan penelitian ini menunjukan peningkatan tingkat penggunaan ED HFNC sesuai dengan liberalisasi kebijakan HFNC
rawat inap tanpa signifikanfi mempengaruhi hasil klinis yang penting. Sebuah
2a : pasien review aja pke kohort homogenitas
HASIL TELAAH KRITIS
Level of evidende (tentukan peringkat bukti: IA-B-C/II A-B/IIIA-B/IVA-B/V) III
Kesimpulan dan Saran/Kritik terhadap makalah
Terima kasih