TUTORIAL VII

EFUSI PLEURA e.c TUBERKULOSIS

Kelompok 10
Jessica Angela (1110012)
Manasye Jutan (1110026)
Michelle Augustine (1110030)
Intan Solihat (1110043)
Ellen Pingkan (1110069)
Albertcornus (1110098)
Vina Manasye (1110101)
Gideon Hadiwinata (1110114)
Carolina (1110140)
Sanya Diandra (1110181)
ANATOMI DAN HISTOLOGI PLEURA
• Pleura parietalis
• Selaput tipis dari membrana serosa yang melapisi rongga pleura
• Dibagi menjadi:
• Pars costalis: melapisi permukaan dalam dinding thorax.
margo anterior, recessus costomediastinalis: peralihan pars costalis menjadi pars
mediastinalis.
margo inferior, recessus costodiafragmaticus: peralihan pars costalis menjadi pars
diafragmatica
margo posterior: peralihan pars costalis menjadi pars mediastinalis
 • Pars mediastinalis : membungkus mediastinum dan sisi rongga
pericardium
• Pars diaphragmatica: melapisi permukaan atas diafragma
• Cupula pleurae : pada apex pleura

• Pleura parietalis terdiri dari sel mesotel dan jaringan ikat

yang lebih banyak mengandung jaringan kolagen dan serat-
serat elastin dibandingkan pleura viseralis.
pada jaringan ikat ini terdapat pembuluh darah kapiler
cabang a.intercostalis dan a.thoracica interna, pembuluh
getah bening, dan serabut saraf sensoris
• Pleura visceralis / pleura pulmonalis
• Sel mesotel: pada celah di antara mesotel berisi beberapa
limfosit
• Endopleura: berisi fibrosit dan histiosit
• Subpleura: jaringan interstitial yang terdiri dari jaringan
kolagen dan serat-serat elastin. Mengandung pembuluh
darah kapiler dan pembuluh getah bening
• Persarafan pleura
• Pleura parietalis sensitif terhadap rangsangan nyeri
terutama pars costalis ( nervus spinalis T I-XI).
• Bagian perifer pars diafragmatica :nervus intercostalis
bawah
• Bagian sentral diafragma dan pars mediastinalis dipersarafi
nervus phrenicus.
• pleura visceralis tidak sensitif terhadap rasa nyeri.
• Cavitas pleuralis
• Ruang potensial antara pleura parietalis dan pleura
visceralis dan berisi cairan pleura.
Cairan Pleura : hasil ultrafiltrasi plasma melalui endotel
kapiler dimana cairan ini di hasilkan oleh pleura
parietalis

reabsorbsi  Pembuluh lymph dan Kapiler pulmonal .

pleura visceralis yang terdapat sel mesotelial dan
mikrovilli.

Fungsi : Sebagai pelumas dan agar paru-paru tidak

menempel dengan dinding thorax.
Tekanan pada rongga pleura

Tekanan pada rongga pleura selalu negatif untuk

mempertahankan agar paru-paru tidak kolaps.

Paru kolaps pada -4mmHg sehingga normalnya tekanan

pada rongga pleura biasanya sekitar -7mmHg.
Efusi Pleura

Penuumpukan sejumlah besar cairan bebas dalam rongga pleura.

a. Transudat
b. Eksudat

Penyebab :
1. Hambatan drainase limfatik dari rongga pleura
2. Peningkatan tekanan hidrostatik
3. Tekanan onkotik menurun
4. Peningkatan permeabilitas endotel
5. Ruptur duktus thoracicus
6. Perubahan ruang peritoneal
DEFINISI
Suatu keadaan dimana terjadi akumulasi cairan secara berlebihan
dalam rongga pleura yang disebabkan adanya gangguan reabsorbsi
cairan pleura atau karena meningkatnya produksi cairan pleura
ETIOLOGI
Kelainan-kelainan penyebab efusi pleura:
• Transudat : Decompensatio cordis, sirosis, sindrom nefrotik, sindrom
meigs, sindrom vena cava superior, miksedema
• Eksudat : Infeksi bakteri/virus/parasit, tuberkulosis, artritis rematoid,
SLE, kelainan limfoproliferatif, abses subfrenik, keganasan,
pankreatitis
• Chilothorax : Limfoma, trauma, tuberkulosis
• Empiema : bakteri, jamur, tuberkulosis
EPIDEMIOLOGI
United States
• ± 1.5 juta kasus
• Kasus tersering dikarenakan CHF, bacterial pneumonia, malignancy,
pulmonary embolus
International
• 320 kasus per 100.000 orang
Sex Related Demographics
• 2/3 kasus malignant pleural effusion → wanita (berhubungan dengan breast
dan gynecologic malignancies)
• Pleural Effusion karena SLE → wanita > pria
• Pleural Effusion karena chronic pancreatitis → pria, terutama pria
alcoholisme
• Rheumatoid effusion → pria
Race and Age-Related Demographics
• Usia : biasanya dewasa, anak bila dikarenakan pneumonia
PATOGENESIS
• Secara umum dibedakan menjadi 2 yaitu:

• 1 Gangguan reabsorbsi cairan pleura (tumor)

• 2 Produksi cairan pleura yang berlebihan (pleuritis)
Inhalasi droplei nuclei M. Tb pada penderita Tb aktif

Alveolus, difagosit oleh alveolar

makrofage

Replikasi, makrofage lisis

Lokasi peradangan di Penyebaran

hematogen Limfadenopati TB
subpleural  ruptur

Bakteri masuk ke ruang donders Pleuritis TB (Inflamasi)

EFUSI PLEURA Hiperpermeabilitas dinding kapiler

Patofisiologi
Efusi pleura
• Dyspnoe bervariasipengembangan paru
• Nyeri pleuritikpleuritis
• Batukcairan pleura
• Demampleuritis
• Nafsu makan dan BB GK TB
• Takipnoekompensasi dyspnoe
• Trakea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi
• Ruang interkostal melebar
• Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang
mengalami efusi
• Perkusi meredup di atas efusi
• Suara napas berkurang di atas efusi
• Vokal fremitus dan taktil fremitus berkurang
• Limfositosispleuritis pada >40thn umumnya disebabkan oleh TB.
Pada cairan pleura ditemukan limfosit
• Leukositosis dan LED inflamasi
• Foto torak PA: perselubungan homogen paru kiri bawah dengan
meniscus sign. Sudut costophrenicus sinistra terselubungcairan
efusi >500ml
• Mantoux test indurasi 13mmpositif TB
DASAR DIAGNOSIS
Ny H 37 tahun
• KU :
• Sesak nafas disertadi nyeri dada + batuk+demam
• Dari anamnesis didptkan :
• Batuk ringan – dahak sejak 1 bulan yg lalu
• Demam sejak 1 minggu lalu
• Nyeri dada kiri bawah dirasakan penderita saat inspirasi
sejak 1 mnggu yg lalu
• Sesak nafas sejak 3 hari yg lalu
• Nafsu makan turun dan BB turun 2kg dlm wktu 1 bulan
terakhir
• RP : 1mnggu yg lalu ke klinik lain dikatakan tifus
• RPD : -
• RPK : Ibu sakit DM
• RK : -

• Pemeriksaan Fisik
• KU: tmpk sakit sedang,dyspnoe,subfebris
• Kesadaran : compos mentis
• BB : 46kg TB: 160cm  IMT :17,97
• Tanda vital :
• Tensi : 130/80 mmHg
• Nadi : 100x/menit,isi cukup,irama teratur
• Respirasi : 30x/menit
• Suhu : 37,7 C
• Kepala :TAK
• Leher :
• 2 limphadenopathy a/r colli dextra,diamater 1 cm
• JVP normal
• Trakea deviasi ke kanan
• Retraksi suprasternal -
• Thorax :
• Pulmo :
• Inspeksi
 bentuk & pergerakan asimetris
 Thorax sinistra >> cembung dan gerakan tertinggal
 ICS sinistra IV kebawah >>
 Retraksi intercostal -
• Palpasi
• Thoraks sinistra agak nyeri
• Tactil fremitus pd inferoposteriosinistra stnggi ICS IV midscapular line menurun
• Ekspansi thorak :2/3/3 cm
• Perkusi
• Thorax inferosinistra agak nyeri dan dull pd ICS V midscapular line pd saat
duduk
• Auskultasi
• X suara nafas/suara nafas tmbhan pd thoraks inferosinistra mulai ICS V MCL
sinistra & ICS VIII midscapular line sinistra
• Vocal fremitus pd thorax inferosinistra mulai ICS V MCL sinistra &ICS VII MSL
sinistra
• Cor :
• Perkusi :
• batas jantung kanan bergeser ke kanan
• Batas jantung kiri tidak dapat ditentukan
• Auskultasi :Normal
• Urogenital :TAK
• Abdomen :TAK
• Ekstremitas :ROM externa superior dan inferior full/full
kecuali

ROM bahu kiri aktif pasif Keterangan

Fleksi 0-180 /0-150 0-180
Nyeri + dada kiri
0-180 /0-90 0-180 terasa tertarik
abduksi
Hasil Lab
• Hematologi rutin
• Leukositosis
• LED naik
• Kimia klinik : kadar glukosa ad random :110mg/dl
• Hasil urinalisis : normal

Hasil foto thorax PA

• Cor : batas kanan sdikit bergeser ke kanan dan batas kiri tidak bs
ditentukan
• Trachea deviasi ke kanan
• Pulmo : tidak tmpk byngan bercak infiltrat pd paru kanan,tmpk
perselubungan homogen paru kiri bawah dengan meniscus sign di
bagian atasnya
• Diaphragma : kanan berbatas tegas,sinus costophrenicus lancip.Kiri
tidak tampak,tampak perselubungan radioopaq homogen berbatas
tegas pada pulmo inferosinistra hingga stnggi ICS V MCL sinistra
tampak adanya gambaran meniscus sign
• Sinus : sinus costophrenicus sinistra terselubung
Hasil PP 3 hari setelahnya
• Mantoux test : indurasi 13mm
• CXR : perselubungan paru kiri bawah berkurang,besar jantung
normal
• BTA sputum 3x negatif
• PA KGB : tampak turbekel dengan sel datia langhans
• PA jar pleura : peradangan jaringan ikat dengan sebukan sel
limfosit, tidak tmpk sel ganas
• PA cairan pleura : peradangan limfositik, tidak tampak sel ganas
• Cairan pleura
• Serosanguineous,web cloth +
• Rivalta test positif
• Hitung sel : 1620/mm3
• Hitung jenis :MN 95%,PMN 5%
• Protein : 5300 mg/dl
• Glukosa : 52 mg/dl
• LDH :368 U/L
• ADA :76 U/L
• ICT TB :reaktif
• DK :efusi pleura eksudatif sinistra + pleuritis sinistra +
lymphadenopathy a/r coli dextra ec TB (new case,less severe)
DD efusi pleura dari jenis cairan
• Transudat : peningkatan tek.hidrostatis decom ; penurunan
tek.onkotik hipoproteinemi, SN, sirrosis
• Eksudat : akibat infeksi (tb, artritis rematoid), keganasan
• Chilothorax : limfoma, tb, trauma toraks
• Empiema : bakteri, tb
Diagnosis Banding

  Efusi Pleura et causa TB Efusi Pleura et causa Efusi Pleura et causa Efusi pleura et causa
Pneumonia Non-Hodgkin Lymphoma Decompensatio Cordis
Sinistra
Gejala Klinik Demam, BB , dyspnea, Pneumonia oleh bakteri Dyspnea Dyspnea
nyeri dada, aerob: Nyeri dada,
produksi sputum,
leukositosis
 
Pneumonia oleh bakteri
anaerob: BB ,
leukositosis, anemia
ringan,

Cairan Eksudat, predominansi Eksudat, pH > 7,3; kadar Eksudat (jarang  transudat / eksudat
pleura limfosit, kadar gluksoa glukosa > 60 mg/dL, LDH transudat), terdapat sel-
<60 mg/dL <1000 IU/L sel keganasan, RBCs
(>5000/μL)
Pemeriksaan ­ADA >40 IU/L, IF γ > 140 Lateral decubitus Thoracoscopy, Biopsi Foto thorax (jantung kiri
Penunjang pg/mL, PCR untuk DNA radiograph, CT scan pleura (+), membesar)
tuberculous (+), Kultur thorax, USG
cairan pleura, , ICT – TB
(+) , Thoracoscopy, kultur
bakteri
Pemeriksaan Penunjang
CXR (Foto Thorax PA)
•PA dan Lateral
•Evalusi parenkim
paru, pleura, saluran
pernafasan, dan
mediastinum
•Efusi Pleura:
• Meniscus sign
• Pendorongan organ2
sehat
• Vol paru bertambah
• Sinus tumpul
CT Scan Thorax
•Lebih bagus dalam menilai hilus dan
penyakit mediastinum
•Identifikasi penyakit yang berdekatan
dengan dinding dada dan tlg belakang
(termsuk penyakit pleura)
USG Thorax
• Tidak dapat digunakan untuk evaluasi parenkim paru
• Sebagai panduan untuk penempatan jarum pada thorachentesis
Tes Tuberkulin
• Metode sreening utama infeksi TB (aktif atau laten)
• Sensitivitas Tuberkulin muncul 2-10 mgg setelah infeksi dan biasanya
seumur hidup.
• Indurasi < 10 mm  negatif
• Indurasi 10-20 mm  BCG hypersensitivity
• Indurasi > 20 mm  infectious hypersensitivity
Pemeriksaan Sputum SPS
• BTA
• Ziehl Neelsen (25-65%)
• Fluorochrome  Auramine-O/ Auramine Rhodamine
• Kultur  80-85%, 6-8 mgg
• Lowenstein-Jensen / Ogawa
• BACTEC 460, BACTEC 9000 MB, MGIT, BacT/ALERT MB dll
• Sensitivitas antibiotika
Polymerase Chain Reaction (PCR) TB
• Metode amplifikasi potongan DNA suatu agen yg sudah diketahui
urutan DNAnya sec in vitro.
• Pd BTA + sensitivitas 95%
• BTA negatif sensitivitas 48-53%
• + utk bakteri M. tuberculosis yang hidup & mati
Biopsi KGB
• Ciri histopatologis dari TB extrapulmoner adalah granuloma kaseosa,
terdiri dr giant cell dengan nekrosis kaseosa central. Basil TB jarang
terlihat.
• sebaran sel limfosit, massa amorf eosinofilik, sel epiteloid, sel datia
Langhans, dengan latar belakang nekrotik. 
• ditemukan jaringan limfoid yang mengandung tuberkel-tuberkel,
nekrosis kaseosa, sel epiteloid dan sel datia Langhans.
Biopsi jaringan Pleura (Thoracoscopy)
• Dilakukan bila efusi dipertimbangkan akibat keganasan atau TB
Thorachentesis
• Etiologi dari efusi masih belum jelas
• Tidak dilakukan pada cairan efusi yang terlalu sedikit
• Komplikasi:
• Nyeri di daerah tusukan
• Perdarahan kulit atau internal
• Empiema
• Pneumothorax (12-30%)
• Penusukan pada limpa/hati
Pemeriksaan Cairan Pleura
Parameter Rujukan Normal Abnormal
PEMERIKSAAN MAKROSKOPIK
Warna Kuning muda / jernih Kuning: bilirubin
Merah: perdarahan
Putih susu: chylous,
pseudochylous
Kejernihan Jernih Keruh : infeksi bakteri kec
TB
pH 6,8 – 7,6 ↓ pneumonia non
responsif antibiotika
↓↓ ruptur oesophagus
BJ 1,010-1,026
Bekuan Negatif Positif (TBC)
 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK
Eritrosit < 10.000 / mm3 > 10.000 / mm3
Leukosit < 1.000 / mm3 > 1.000 / mm3
Hitung jenis Leukosit 25% neutrofil PMN : pneumonia, pankreatitis, inafk
paru
Limfosit : TB, virus, penyakit autoimun,
keganasan
Sel plasma : TB
Sel kanker : keganasan
PEMERIKSAAN KIMIA
Tes Rivalta Negatif Positif
Glukosa 30-55 mg/dl ↓  inf. Rheumatoid
↓↓  bakteri piogenik
< 60 mg/dl  M. TB
Protein 0,3-4,1 mg/dl
(albumin 50-70%;
globulin 30-45%)
LDH 100-190 IU Transudat  < 200 IU
Eksudat  > 200 IU
 Perbedaan Transudat dan Eksudat

Parameter Transudat Eksudat

Warna Kuning muda Purulen/ merah/ chylloid
Bau Tidak berbau Kadang berbau busuk
Kejernihan Jernih Keruh hingga menggumpal
BJ < 1,018 (1,005-1,015) > 1,018
Bekuan Tidak ada Membeku spontan krn ada
fibrinogen
pH > 7,31 < 7,31
Protein < 3 mg/dl > 3 mg/dl
Rasio protein cairan < 0,5 > 0,5
pleura : serum
Glukosa + sama dengan plasma Kurang dari glukosa plasma
LDH < 200 IU/L > 200 IU/L
Rasio LDH cairan pleura : < 0,6 > 0,6
serum
Kolestrol < 60 mg/dl > 0,6 mg/dl
Rasio kolestrol cairan < 0,3 > 0,3
pleura : serum
Tes rivalta Negatif positif
Leukosit Sedikit < 1.000 /mm3 Banyak > 1.000 /mm3
Neutrofil  infeksi akut
Limfosit  infeksi kronis
Pewarnaan Gram Negatif Positif
Kultur kuman Negatif Positif
Tes Rivalta
• Untuk mengetahui apakah cairan yg diperiksa merupakan suatu
transudat/ eksudat
• +  eksudat  tampak kekeruhan seperti kabut pada cairan.
ADA (Adenosine Deaminase)
• Enzim yg berperan dlm metabolisme adenosine.
• Sebagai penunjang diagnosis pleuritis TB dan meningitis TB
• Cutoff value cairan pleura untuk diagnosis pleuritis TB + bila ADA > 30
U/L
• Cutoff value ADA cairan CSF utk diagnosis meningitis TB + bial ADA > 8
U/L.
CEA (Carcinoembryonic antigen) Test
• Suatu protein yang ditemukan dalam jaringan tertentu pada fetus,
kadarnya menurun saat bayi dilahirkan.
• Kadar sangat rendah pd dws, meningkat bila kanker
• Inflamasi, sirosis, peptic ulcer, ulcerative colitis, rectal polyps,
emphysema, dan benign breast disease, serta pada perokok.
Pemeriksaan Fungsi Hepar
• Follow-up komplikasi
terhadap OAT
• Bilirubin total/direk/indirek
• Tot : 0,25 – 1,0 mg/dl
• Direk : 0,0-0,3 mg/dl
• Indirek : 0,1-1,0 mg/dl
• SGOT
• < 21 U/L (P)
• < 25 U/L(L)
• As. Urat
• 2,4 – 5,7 mg/dl (P)
• 3,4 – 7,0 mg/dl(L)
• Kreatinin
• 60 – 150 U/L(P)
• 70 – 160 U/L(L)
• Trombosit
• Niali rujukan: 150.000-400.000 /mm3

• SGPT • Diulang setelah 2 mgg terapi lalu

• < 23 U/L(P) tiap bulan sekali sampai terapi
• < 30 U/L(L)
selesai
Diagnosis Efusi Pleura TB WHO
• Cairan berwarna kuning
• Merupakan suatu eksudat (Rivalta +)
• Protein > 5 g/100mL
• Leukosit 1.000-2.500 / mm3 dgn predominasi limfosit
• MTB pd sputum, cairan pleura, atau granuloma kaseosa pd biopsi
pleura
• ADA > 30 U/L
• Gamma interferon > 140 pg/mL
• PCR-TB cairan pleura +
Penatalaksanaan
• Tujuan pengobatan :
Menyembuhkan penyakit
Meringankan gejala
Mencegah terjadinya reaktivitas dan resistensi dari TB
• Non medicamentosa
Diet bubur
Oksigen
Pemasangan WSD
• Farmakologi
Penatalaksanaan sesuai dengan startegi program DOTS
Dengan kategori 1 :2RHZE/4R3H3 , artinya RHZE d berikan
setiap hari dalam waktu 2 bulan, bila BTA masih positif
pengobatan diperpanjang 2-4 minggu lagi, baru di terusakn
fase R3H3 selama 4 bulan
Fase lanjutan 4HR atau 4H3R3
Regimen kategori 1 dengan kriteria :
1 kasus baru TB BTA(+)
2 kasus baru TB paru BTA(-) dengan kerusakan parenkim luas
3kasus baru TB dengan kerusakan berat pada TB ekstrapulmo
• Punksi pleura:
Jumlah yang dikeluarkan pada punksi pertama 750 cc
Punksi selanjutnya bila pasien sesak nafas dan cairan boleh
lebih banyak
• Pemasangan WSD: pemasangan selang pada dada
• Membuat tekanan intrapleural negatif, mencegah udara
luar masuk kedalam dengan cara melakukan drainase dalam
air dimana posisi selang 2cm dari permukaan air steril
• Indikasi pemasangan : hemothorax,pnemuthorax fistula
bronkopleura, efusi pleura
Pencegahan
• Pencegahan sesuai dengan penyakit dasar/etiologi nya
• Untuk TB :
- Vaksin BCG
- Cukup nutrisi
- Olahraga
- Meningkatkan imunitas
- Hindari tempat yang gelap dan lembab
Komplikasi
• Efusi pleura berulang
• Efusi pleura terlokalisir (trapped lung)
• Empiema
• Gagal nafas bila efusi pleuranya masif
Prognosis
• Tergantung pada etiologi
• Umumnya resolusi spontan
• Efusi pleura akibat emboli paru tanpa infark dapat sembuh 7-10 hari, bila ada
infark dapat sembuh 2-3 minggu
• Efusi pleura akibat pankreatitis akut dapat sembuh dalam 1-2 minggu
• Efusi pleura akibat rheumatoid dapat sembuh 6-4 bulan
• Efusi pleura yang menetap lebih dari 1 tahun mempunyai DD terbatas, yaitu
trapped lung, yellow nail syndrome, malignant pleural mesothelioma
• Jika malignant pleural mesothelioma, prognosis : ad malam
• Efusi pleura akibat tuberkulosis dapat sembuh 4-16 minggu
Progonosis pada kasus :
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
Referensi
• Harrison, T.R., 2012, Harrison’s Principle of  Internal Medicine, 18th
ed.,The McGraw-Hill Companies, Inc., United States Amerika
• http://labtestsonline.org/understanding/analytes/cea/tab/sample
• http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup#showall
• http://emedicine.medscape.com/article/230802-workup#showall