Hepatitis B pada

pasien limfoma

• NURHADI EFFENDY /2013017099

• GRESYANA FIRSTIANY PURBA
/2013017100
• TRIANI YASTUTI K. /2013017101
 Pokok Bahasan

PATOFISIOLOGI 01

KASUS 02

SOAP 03
 PATOFISIOLOGI

Menurut (Chris W.2016) Hepatitis adalah istilah umum yang berarti radang hati. “Hepa” berarti kaitan

dengan hati, sementara “itis” berarti radang. Radang hati hepatitis – mempunyai beberapa penyebab,

termasuk: Racun dan zat kimia seperti alkohol berlebihan, penyakit yang menyebabkan sistem kekebalan

tubuh menyerang jaringan sehat dalam tubuh, yang disebut sebagai penyakit autoimun, mikroorganisme,

termasuk virus.

Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV). HBV adalah virus nonsitopatik, yang berarti

virus tersebut tidak menyebabkan kerusakan langsung pada sel hati. Sebaliknya, reaksi yang bersifat

menyerang oleh sistem kekebalan tubuh yang biasanya menyebabkan radang dan kerusakan pada hati.
 Penyakit ini disebakan infeksi oleh virus hepatitis B, sebuah virus DNA dari
keluarga Hepadnaviridae dengan struktur virus berbentuk sirkular dan terdiri dari
3200 pasang basa. Perjalanan virus ini akan menyebabkan dua keluaran klinis, yaitu:

• Hepatitis akut yang kemudian sembuh secara spontan dan membentuk kekebalan
terhadap penyakit ini, atau
• Berkembang menjadi kronik. Pasien yang terinfeksi VHB secara kronik bisa
mengalami 4 fase penyakit, yaitu fase immune tolerant, fase immune clearance, fase
pengidap inaktif, dan fase reaktivasi. Fase immune tolerant ditandai dengan kadar
DNA VHB yang tinggi dengan kadar alanin aminotransferase (ALT) yang normal.
Sedangkan, fase immune clearance terjadi ketika sistem imun berusaha melawan
virus. Hal ini ditandai oleh fluktuasi level ALT serta DNA VHB. Pasien kemudian
dapat berkembang menjadi fase pengidap inaktif, ditandai dengan DNA VHB yang
rendah (<2000 IU/ml), ALT normal, dan kerusakan hati minimal. Seringkali pasien
pada fase pengidap inaktif dapat mengalami fase reaktivasi dimana DNA VHB
kembali mencapai >2000 IU/ml dan inflamasi hati kembali terjadi.
 KASUS
Seorang wanita Cina berusia 58 tahun dengan riwayat limfoma dirawat di rumah sakit karena
astenia, mual, muntah, dan fungsi hati abnormal yang berlangsung lebih dari 1 minggu. Uji
serologi ditemukan positif untuk antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) dan antigen e
hepatitis B (HBeAg), negatif untuk hepatitis Antibodi permukaan B (HBsAb) dan negatif untuk
antibody virus hepatitis C, virus hepatitis A, virus hepatitis E, dan Human Virus
Imunodefisiensi (HIV). Konsentrasi virus hepatitis B serum deoksiribonukleat (HBVDNA)
dalam darah adalah 2,05 106 salinan/mL (batas deteksi dengan reaksi berantai polimerase: 500
salinan/mL). Alanine aminotransferase (ALT) 581 U/L (normal 0–45 U/ L), aspartate
aminotransferase (AST) 324 U/L (normal 0–37U/L), dan tingkat bilirubin total (TBIL) 38.4
mmol/L (normal 0–19.1mmol / L). Albuminnya, globulin, a-fetoprotein, dan hitung darah
lengkap semuanya dalam batas atas normal. Dilakukan scan tomografi perut bagian atas namun
tidak menunjukkan kelainan hasil. Berdasarkan temuan klinis, pasien didiagnosis sebagai
hepatitis B akut. Kemudian, pasien diberikan pengobatan antivirus dengan entecavir (0,5 mg
setiap hari) dan agen asam glycyrrhizic. Setelah 4 minggu pengobatan, serum ALT dan kadar
AST menurun menjadi batas hampir normal dan konsentrasi HBVDNA turun di bawah tingkat
yang dapat dideteksi (500 eksemplar/mL). Enam minggu setelah terapi entecavir, pasien
menunjukkan HBeAg Negatif. Namun, setelah 9 minggu HBsAg-nya menjadi negatif. Dan pada
minggu ke-12 setelah pengobatan, antibodi permukaan hepatitis B-nya (HBsAb) diuji positif
dan kemudian menghentikan pemberian entecavir
Pasien telah divaksinasi hepatitis B 8 tahun lalu dan memiliki catatan HBsAb positif. Tes
terakhir untuk HBsAb hampir 8 minggu sebelumnya dirawat di rumah sakit, ketika dia
bersiap untuk menerima tumor kemoterapi. Titer tepatnya adalah 78,6 IU/L, jauh lebih
banyak 7 kali dari 10 IU/L, level yang seharusnya memberikan perlindungan yang cukup dan
tidak perlu vaksinasi ulang sesuai pedoman atau makalah posisi dari Amerika Serikat, Cina
dan Kesehatan Dunia Organisasi (WHO). Selain itu, HBcAb dan hepatitisnya Tingkat
antibodi B e (HBeAb) ditemukan negatif, yang mana menyarankan bahwa hasil positif
HbsAb mungkin tidak untuk hasil dari kekebalan pasca infeksi tetapi vaksinasi. Sekitar 4
bulan yang lalu, pasien didiagnosis sebagai difus besar Limfoma sel B dan kemudian
menerima rejimen CHOP (siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, dan prednison). Efek
samping yang signifikan termasuk anoreksia, rambut rontok, dan penurunan leukosit dan
trombosit, sedangkan enzim hati dan bilirubin tetap normal sepanjang waktu. Virus hepatitis
B bergejala Infeksi muncul sekitar 4 minggu setelah kemoterapi berakhir.
Berdasarkan riwayat kesehatan pasien dan masa inkubasi infeksi virus hepatitis B, titik waktu
pasien terkena infeksi harus selama kemoterapi atau dalam waktu yang sangat singkat setelah
itu. Kemudian, kami memutuskan untuk menyelidikinya riwayat kesehatannya secara rinci
bahkan lebih awal dari HBsAb terakhirnya diuji positif. Menurut penuturannya, dia
beristirahat di rumah sebagian besar waktu tanpa kontak dan cedera tersangka. Tidak invasive
manipulasi dilakukan selama periode ini. Hanya satu trombosit unit ditransfusikan untuk
perbaikan trombositopenia selama kemoterapi, sekitar 5 minggu sebelum pasien
mengembangkan gejala terkait hepatitis akut yang jelas. Itu tes donor dicatat sebagai bellow:
fungsi hati normal, positif lemah untuk HbsAb (6,82 IU/L), dan negatif untuk HbsAg,
HBcAb, dan HBeAb. Kami kemudian menemukan donor darah dan meminta yang lain
investigasi sekitar 12 minggu setelah menyumbang. Donor berusia 28- laki-laki sehat yang
belum menikah dan tidak memiliki riwayat hepatitis B dan tidak menerima vaksinasi virus
hepatitis B. Seperti sebelumnya, Tes fungsi hati normal dan konsentrasi HBVDNA normal
lebih rendah dari batas yang dapat dideteksi (500 salinan / mL). Heran, perubahan yang jelas
ditemukan pada penanda serologis HB, termasuk HBsAb (255,82 IU/L), yang jauh lebih
tinggi dari yang diuji 12 minggu lalu, HBcAb positif lemah dan positif HBeAb, yang
semuanya negatif sebelum mendonor darah. Berdasarkan Dari data di atas, kami
menyimpulkan bahwa pendonor haruslah seorang orang yang terinfeksi HBV akut tanpa
gejala dan sedang dalam pemulihan saat dia mendonorkan darah 12 minggu lalu.
• Identitas Pasien
Nama : Nn. X (nama ditidak diberikan)
Usia : 58 tahun
BB : -
TB: -

• Riwayat Penyakit : Hepatitis B akut

• Riwayat Pengobatan
Pasien telah divaksinasi hepatitis B 8 tahun lalu
Memiliki catatan HBsAb positif

• Pemeriksaan Fisik
Scan tomografi perut bagian atas tidak menunjukkan kelainan hasil
 Hasil Laboratorium Hasil Pemeriksaan Fungsi Hati :
• HBsAg : Positif • ALT : 581 U/L (0–45 U/ L)
• HBeAg : Positif • AST : 324 U/L (0–37U/L)
• HBsAb : Negatif • Bilirubin total : 38.4 mmol/L (0–19.1 mmol / L)
• Hepatitis A : Negatif • HBV DNA : 2,05106 salinan/mL (500 salinan/mL)
• Hepatitis C : Negatif • Albumin : Melebihi batas normal
• Hepatitis E : Negatif • Globulin : Melebihi batas normal
• HIV : Negatif • α-fetoprotein : Melebihi batas normal
• Tes darah lengkap : Melebihi batas normal
 Terapi yang Diberikan
Diagnosa • Terapi rejimen kemoterapi CHOP meliputi
• Limfoma sel B Siklofosfamid, Vinkristin, Doksorubisin, dan
Prednison.
• Hepatitis B akut
• Entecavir (0,5 mg setiap hari)
• Agen asam glycyrrhizic.
 SOAP

PM Subjek Objek Assesment Planning

Limfoma - - Terapi regimen: CHOP (siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, dan prednison) Monitoring
 Kadar Leukosit
 
 Siklofosfamid dan doksorubisin adalah siklus sel nonspesifik obat  Kadar Trombosit
antineoplastik, yang dapat berinteraksi dengan atau menghambat DNA dan
 Pasien harus
RNA intraseluler serta memblokir perkembangbiakan sel. Sel proliferatif menerima donor darah
cepat, termasuk sel tumor dan sel sumsum dan sel kekebalan lebih sensitif dari pendonor yang
pernah terinfeksi HBV
terhadap jenis ini narkoba.
akut yang sedang
 Vinkristin dapat menghambat perakitan dan induksi mikrotubulus asosiasi dalam pemulihan.
diri tubulin menjadi agregat spiral melingkar, yaitu cenderung mempengaruhi
jenis sel yang membelah dengan cepat siklofosfamid.
 Prednison, sebagai sejenis glukokortikoid dianggap memiliki efek penekan
umum pada kekebalan, terutama pada respon imun seluler dan humoral
tertentu.
 SOAP
PM Subjek Objek Assesment Planning

Hepatitis B  Astenia  Fungsi Hati Abnormal Entecavir (0,5 mg setiap hari)  Pemberian Entecavir (0,5 mg setiap
akut  Mual  HBsAg : Positif   hari) dilanjutkan Karena Entecavir
 Muntah  HBeAg : Positif Agen asam glycyrrhizic merupakan firstline dari
 HBsAb : Negatif   pengobatan infeksi hepatitis B
 ALT : 581 U/L (setelah 6 minggu pemberian entecavir (Dipiro, edition 10) dan pemilihan
 AST : 324 U/L pasien menunjukkan HBeAg Negatif Entecavir lebih paten daripada
 Bilirubin total : 38.4 mmol/L dan HBsAg menjadi negative pada Lamivudin (Chris
 HBV DNA : 2,05106 salinan/mL minggu ke 9)
 Agen asam glycyrrhizic diberikan
sebagai agen anti inflamasi dan
meningkatkan kekebalan tubuh.
Hasil penelitian menunujukkan
Glycyrrhizin dapat digunakan
untuk terapi HIV, dan hepatitis
(Bermawie dkk, 2020)

 Untuk gejala muntah diberikan

metoklopramid 500 µg/kgBB/hari
dibagi dalam 3 dosis (durasi
pemberian maksimal 5 hari).
 Monitoring
Kadar AST
Kadar ALT
HBVDNA
HBsAb (+)
 Referensi
Bargara G. Weels (dkk). Pharmacoteraphy Handbook, Tenth Edition.

Bermawie, N., dkk. 2020. Potensi Tanaman Rempah, Obat, dan Atsiri
01
mengahadapi Masa Pandemi Covid-19. Balai Penelitian Tanaman
Rempah dan Obat : Bogor.

02 HIV. 2016. Yayasan Spiritia: Jakarta

Chris W Green. Viral Hepatitis and
.
Fu-Biao Kang, MD, Ph dkk. 2017. Hepatitis B virus infection in an HBsAb-
positive03lymphoma patient who received chemotherapy.

Rino, A. G., dkk. 2012. Konsensus Nasional Pelaksanaan Hepatitis B di

Indonesia tahun 2012. Penerbit Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia :
Jakarta.
1. Apa hubungannya hepatitis B dengan limfoma dan entecavir
digunakan berapa kali dan efek samping dari obat ini? (Lilis Pania /
069)
Kanker kelenjar getah bening atau limfoma adalah kanker
darah yang dapat mengakibatkan pembengkakan kelenjar getah
bening (limfadenopati). Limfoma berawal ketika sel kanker
menyerang salah satu sel darah putih (limfosit) yang berfungsi
melawan infeksi. Saat tubuh terdiagnosa kanker limfoma dan
sedang menjalankan kemoterapi, sistem kekebelan tubuh akan
menurun dan rentan terhadap penyakit infeksi dikarenakan sel
darah putih mengalami penurunan fungsi karena adanya sel
kanker.
Pemberian terapi entecavir bertujuan untuk terapi pada
hepatitis B karena entecavir merupakan anti viral yang merupakan
terapi rekomendasi bagi pasien dengan diagnosa hepatitis B.
Pemberian Entecavir (0,5 mg setiap hari). Beberapa efek samping
yang mungkin muncul setelah menggunakan entecavir adalah
mengantuk, pusing, sakit kepala, mual, atau tubuh terasa lemah.
2. Terapi prednisone dikatakan dapat menekan kekebalan. Bagaimana
mekanisme prednisone dalam menekan kekebalan? dan bagaimana
dosis pemberiannya? (Ulfa / 105)
Prednisone merupakan obat imunosupresif atau
imunosupresan, dimana golongan obat ini berfungsi untuk menekan
atau menurunkan sistem kekebalan tubuh. Penggunaan obat ini
biasanya diberikan pada pasien kanker atau yang sedang menerima
transplantasi organ. Sehingga sistem imun tubuh tidak bereaksi
berlebihan. Mekanisme kerja dengan berikatan dengan reseptor
cytosolic kemudian translokasi ke nukleus dan berikatan dengan
DNA spesifik. Glukokortikoid dapat meningkatkan atau menurunkan
transkripsi gen serta menghambat ikatan faktor transkripsi AP-1 ke
DNA. Limfosit yang terkena glukokortikoid akan mengalami
apoptosis. Fase sitostatik awal ditandai dengan inhibisi
pertumbuhan dan proliferasi yang disebabkan inhibisi konsumsi
glukosa, asam amino, dan nukleosida oleh sel. Fase sitostatik diikuti
fase sitolitik yang ditandai kondensasi kromatin dan pemecahan
DNA. Dosis Regimen akan dijelaskan dengan detail pada tabel
dibawah.
3. Apakah tidak ada monitoring terhadap efek samping obat
kemoterapi nya? jika ada apa saja? (Irene Maydy / 088)
Pemeriksaan kadar asam urat, kalium, kalsium, fosfat, dan
Berikut monitoring obat kemoterapi: kreatinin dalam darah untuk mendeteksi adanya
kemungkinan tumor lysis syndrome
1. Ciklofosfamid: yang harus diperhatikan pada efek samping ini
adalah mual, muntah, leukopenia, anemia. 3. vinkristin: Secara umum, efek samping vincristine bersifat
reversibel dan berhubungan dengan dosis yang diberikan. Efek
2. Doksorubisin: Pengawasan klinis yang diperlukan selama
samping yang paling umum adalah alopesia. Efek samping paling
penggunaan doxorubicin adalah memantau tanda-tanda
berbahaya adalah neurotoksisitas.
gangguan jantung, mielosupresi, gangguan hepar, dan tumor lysis
syndrome. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan antara 4. Prednisone: Pada penggunaan jangka pendek, umumnya tidak
lain: Pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah eritrosit, sel diperlukan pengawasan klinis prednison. Pada penggunaan jangka
darah putih, dan trombosit guna mendeteksi ada tidaknya panjang lakukan pemantauan berkala pada: Tekanan darah, Berat
mielosupresi,Pemeriksaan fungsi hati (bilirubin, SGOT, SGPT, badan, Lab rutin : seperti glukosa darah 2 jam postprandial dan
alkaline phosphatase), Pemeriksaan jantung dengan EKG, kalium serum,Foto polos thoraks secara berkala dan Endoskopi
ekokardiografi, atau multigated radionuclide angiography untuk pada pasien dengan kecurigaan ulkus peptikum.
melihat ada tidaknya toksisitas jantung. Pasien dengan fraksi
ejeksi ventrikel kiri yang menurun saat ekokardiografi sebaiknya
menghentikan penggunaan doxorubicin
Dosis untuk regimen CHOP
THANK YOU