Management of Kidney Transplant Recipients

by General Nephrologist: Core Curriculum 2019

Florean Hartungi
 Pendahuluan
• Transplantasi ginjal telah berlangsung di
Amerika sejak 1960.
• Pembahasan Mencakup Mekanisme dasar
imunosupresi, efek samping yang umum
didapatkan, interaksi obat, infeksi dan
keganasan pada penerima transplantasi.
 Kenali Pasien dan Organ Donor
• Organ dari donor dikategorikan dalam KDPI
(Kidney Donor Profile Index) bernilai 0-100%
• KDPI memperkirakan angka harapan dari ginjal,
dimana semakin rendah menunjukkan ketahanan
yang lebih dibanding nilai yang lebih tinggi

• Mengetahui Kemungkinan risiko dari resipien

berdasarkan tipe donasi penting dilakukan untuk
penanganan yang optimal.
Imunosupresi dan Interaksi Obat
Inhibitor Calcineurin
• Cyclosporin: Sandimune dan Neoral-
 200ng/ml pada tahun pertama,
diturunkan menjadi 50-70 ng/ml
pada tahun selanjutnya .

• Tacrolimus: Perbaikan dari mortalitas,

penurunan risiko kehilangan organ
dan reaksi penolakan organ.
– Target kadar 8-10 ng/ml pada beberapa
bulan pertama post transplantasi,
diturunkan 5-7 ng/ml setelah tahun
pertama dan diturunkan 3-5 ng/ml jika
terdapat infeksi signifikan maupun
keganasan.
 Inhibitor Calcineurin
• Efek samping: Nefrotoksik,
Fibrosis kronik interstitial,
Mikroangiopati , hipertensi,
hiperkalemi, Alopesia dan
hipertrikosis, hipertrofi
gingiva, diabetes
postransplantasi,
hiperuricemia, posterior
leukoencephalopati
• Interaksi obat : berkaitan
dengan sistem sitokrom P450
 Corticosteroid
• Induksi Limfopenia
• Dimulai Dengan Metilprednisolon dosis tinggi->
tapper off / widrawal
• ES: Osteoporosis, Osteonekrosis, Penyembuhan
luka yang terlambat, Hyperlipidemia, intoleransi
glukosa
 Agen Antiproliferatif
• Mycophenolic Acid (MPA)
– Tidak boleh dikombinasi
dengan azthioprin, cyclosporin
– Interaksi obat: PPI, antasida,
Cholestyramine, SF.
– ES: Heartburn, mual dan diare
• Azatriopin
– ES: Supresi sumsum tulang,
hepatitis reversibel,
cholestasis, jarang:
pancreatitis
– Interaksi Obat: Xantin inhibitor
 Inhibitor mTOR
• Sirolimus dan everolimus
• Target dalam darah 5-10 ng/dl
• Waktu paruh panjang (67.5 jam)
• ES: Penyembuhan luka terhambat,
pembentukan limfokele, pemulihan
yang memanjang dari ATN,
Penurunan konsentrasi Testosteron,
Proteinuria, Edema Ulkus mulut
yang nyeri, lesi kulit, hiperlipidemia,
trombositopenia, pneumonia/itis,
diare.
 Belatacept
• Digunakan bersama dengan
MMF atau inhibitor mTOR dan
steroid.
• Meningkatkan fungsi ginjal
namun juga terjadi
peningkatan insiden
penolakan seluler.
• Kontraindikasi pada pasien
dengan seronegatif EBV
ataupun status EBV yang tidak
diketahui.
 Pemantauan Imunosupresi
• Target imunosupresi bergantung pada Efek
samping, Komplikasi baik infeksi maupun
keganasan, Penyakit ginjal dasar dan durasi
sejak transplantasi.
• Rute pemberian agen imunosupresi juga perlu
diperhatikan, pemberian dengan rute non oral
membutuhkan konsultasi dengan ahli farmasi
yang berpengalaman dalam transplantasi.
 PEMANTAUAN FUNGSI GINJAL
• Dilakukan seumur hidup
• Dua kali dalam sebulan-> minimal sekali /
3bulan
• Peningkatan Creatinin 20-25% diatas nilai
normal membutuhkan perhatian.
• Perhatikan Proteinuria-> indikasi perlu biopsi
Diferensial Diagnosa AKI pada Penerima
transplantasi ginjal
 Penolakan Organ
• Penolakan oleh antibodi merupakan penyebab
30-50% penolakan akut, dan 60% dari
kegagalan transplantasi lanjutan.
 Penolakan organ
Penolakan seluler
• Minggu- bulan post transplantasi
• Berkaitan dengan kurangnya
imunosupresi
• Peningkatan Cr asimptomatik
• Tiper tubulointerstitial ataupun vaskuler
• Banff I : Infiltrasi Interstitial dan tubulitis
Banff II: infiltrasi seluler pada subendotel
dan intima
Banff III: nekrosis fibroid arteri
transmural
• Pengobatan tergantung derajat
penolakan berdasarkan klasifikasi
BanffGlucocorticoid
Penolakan Humoral
• Penolakan hiperakut (Dalam detik
minggu pertama hingga tahunan
• Reaksi komplemen-antibodi dengan
endotel vaskuler
• Inflamasi mikrovaskuler, Kerusakan
Tubular akut, microangiopati
trombotik
• Adanya aktivasi komplemen
• Penanganan kurang efektif:
Plasmapharesis, imunoabsorbsi,
Imunoglobulin IV target hentikan
pebentukan antibodi baru
(Rituximab)
 AMR Kronik
• Penurunan fungsi organ secara pelan seringkali
ditandai dengan hipertensi dan proteinuria.
• Penyebab kegagalan transplantasi tersering
• Diagnosa berdasarkan kriteri Banff:
– Bukti adanya kerusakan kronik: Glomerulopati, Membran
basalis berlapis, fibrosis artei intimal onset baru
– Interaksi antibodi- endotel vaskuler
– Bukti serologi DSA
• Penanganan: tidak cukup bukti ilmiah-> Kombinasi
Glucocorticoid, IVIG, Rituximab