PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

“DISCHARGE PLANNING”*)

Dr. Rita Sekarsari SKp.,Sp KV.,MHSM., FISQua

DISAMPAIKAN PADA
KELAS ONLINE WIA TRAINING MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP-CASE MANAGER)
TANGGAL 27 – 28 2021
No Pendidikan No Pekerjaan
1 AKPER DEPKES RI 1985 1 Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
RSJPDHK 2016 – Saat ini
2 S1 PSIK UI 1993
3 S2 Monas Uni Melbourne 2001 2 Koordinator Program Diklat
RSJPDHK 2012 - 2016
4 Pengakuan Ns Sp KV 2011
3 Ketua Komite Keperawatan RSJPDHK
5 S3 FIK UI 2013, Doktor Keperawatan 2007 - 2012
6 Fellow ISQUa, 2020 4 Manajer Instalasi Rawat Inap & Ketua Komite
Keperawatan RSJPDHK 2001- 2007
No Organisasi
5 Ka Ru ICU RSJPDHK 1993 - 2001
1 Ketua II PP PPNI 2010 - 2015
6 Supervisor Keperawatan
2 President INKAVIN 2011 - 2016 - 2020 RSJPDHK 1993 - 2009
3 Ketua Kolegium Keperawatan Spesialis 7 Koordinator DIKLAT POST BASIC
Kardiovaskular 2010 - 2015 - 2020 1993 - 2001
4 Pengurus MTKI 2011 - 2016
5 Pengurus PERSI 2015 – Saat ini ( Divisi IKPRS) Kontak : ritaakbar@y
6 Surveior/Pembimbing/ Konsilor
KARS 2010 - Saat ini
ahoo.com Ph:
Tim Fungsional KARS 2017 – saat ini 08151626004
 OBJEKTIF

1. Pendahuluan
2. Perencanaan Pemulangan Dalam SNARS
3. Pengertian Perencanaan Pemulangan Pasien /
P3
4. Tujuan Perencanaan Pemulangan Pasien
5. Manfaat Perencanaan Pemulangan Pasien
6. Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan
Pasien
7. Key Elements of IDEAL Discharge Planning
8. Penutup
9. Contoh-contoh Form P3
PELAYANAN PASIEN
KOMPLEKS
 PENDAHULUAN

Berbagai literatur :
 Discharge Planning & follow-up yang baik kesehatan pasien
, readmissions, biaya pelayanan kesehatan

Readmission (Lewis, et al, 2007)

 Kurang efektifnya program pemulangan pasien (discharge
planning)
 Kegagalan petugas kesehatan saat menentukan apakah pasien
tersebut memiliki resiko tinggi atau tidak
 Kurangnya informasi/ pendidikan kesehatan yang pasien
dapatkan
 Case manager: Social worker
Registered nurse case Social worker:
Utilization manage- Psychosocial
manager: Utilization Psychosocial
ment, discharge interventions,
management, assessment and
planning, patient discharge
coordination, and interventions,
flow, variance planning on high-
facilitation of care, some discharge
tracking, quality risk cases
discharge planning planning
management
 MENGAPA DISCHARGE PLANNING PENTING?

Discharge Planning Efektif :

 Meningkatkan outcome untuk pasien saat pindah ke tingkat
asuhan selanjutnya.
 Menurunkan peluang pasien dirawat ulang di rumah sakit.
 Meningkatkan kesembuhan
 Memastikan obat medikamentosa yang diresepkan.
 Memberikan koreksi, persiapan yang memadai saat pindah
asuhan ke fasilitas kesehatan lain.
 Discharge Planning From Hospital
Gonçalves-Bradley DC, Lannin NA, Clemson LM, Cameron ID,Shepperd S. Discharge planning from
hospital. Cochrane Data base of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD000313. DOI:
10.1002/14651858.CD000313.pub5.

Perencanaan Pemulangan Pasien:

 Menurunkan lama rawat dirumah sakit
 Mengurangi risiko readmisi
 Meningkatan kepuasan kesehatan bagi pasien dan
profesional.
 Sedikitbukti bahwa perencanaan pulang mengurangi
biaya untuk pelayanan kesehatan.
 Model ProMise Edukasi & Konseling
Luaran Klinik Readmission dan atau Kematian
Pasien Gagal Jantung

Β SEβ p RR
95% CI HR

Intervensi! -. 566 .276 0,040 .568 .330

.975
* Regresi Cox Sekarsari Rita, 2013 9

Kontrol sebagai pembanding

!
 STANDAR AKREDITASI: DISCHARGE PLANNING

ARK 3 : Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan

perencanaan pemulangan pasien

ARK 3 EP 1 : Rumah sakit menetapkan proses penuysunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen
awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan P3  Lihat AP 1,maksud & tujuan  isi
minimal asesmen awal (i)

ARK 3 EP 2 : Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam

medis sesuai regulasi RS
ARK 4 : RS menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien
( discharge) dari rumah sakit berdasarkan atas kondisi kesehatan pasien
dan kebutuhan kesesinambungan asuhan atau tindakan

ARK 4 EP 1 : Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria

pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya kompleks
( discharge palanning) untuk kesianmbungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien

ARK 4 EP 2 : Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan

pasien

ARK 4 EP 3 : Ada regulasi yg menetapkan kriteria ttg pasien yg diizinkan keluar

meninggalkan RS selama periode waktu tertentu
ARK 4.1 : Rumah sakit bekerjasama dengan praktisi kesehatan
diluar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan
ARK 4.1 EP 1 : Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai sejak
awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait
serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien
ARK 4.1 EP 2 : Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusiyang berada di komunitas dimana
pasien berada yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan
Discharge Planning (Potter and Perry, 2005)
 Serangkaiankeputusan dan aktivitas-aktivitasnya
dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu
dan terkoordinasi ketika pasien dipulangkan dari
lembaga pelayanan kesehatan
 Mencakup semua pemberi layanan kesehatan yang
terlibat dalam memberi layanan kesehatan kepada
pasien
 Seorang discharge planners bertugas membuat
rencana, mengkoordinasikan, memonitor dan
memberikan tindakan dan proses kelanjutan perawatan.
Discharge Planning
 Bentuk keterkaitan yang berkualitas antara rumah sakit,
community based service, organisasi non pemerintah dan
wali pasien (NSW, department of health, discharge
planning principles, 2005)

 Ners mempunyai peranan penting dalam proses

perawatan pasien dan sebagai tim discharge planner
rumah sakit, karena pengetahuan dan kemampuan ners
dalam proses keperawatan sangat berpengaruh dalam
memberikan kontinuitas perawatan melalui proses
discharge planning (Caroll & Dowling, 2007).
 Perencanaan Pemulangan Pasien /
Discharge Planning

 Pengertian
Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) atau Discharge planning :
 Adalah kegiatan yang merencanakan dan memfasilitasi perpindahan pasien
ke fasyankes lain atau ke rumah dengan lancar dan aman
 Merupakan suatu proses multidisiplin melibatkan PPA dan MPP
 Sasarannya adalah meningkatkan / menjaga kontinuitas pelayanan
 Proses dimulai saat admisi rawat inap
 Memastikan keselamatan pasien keluar dari rumah sakit dan memperoleh asuhan yang
tepat pada fase berikutnya di fasyankes lain atau dirumah
 Dasar atau filosofi P3 adalah : keberhasilan asuhan pasien di rawat inap agar berlanjut
juga di rumah.
 TUJUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

 Menyiapkan pasien dan keluarga secara fisik, psikologis, dan sosial

 Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga
 Meningkatkan proses keperawatan yang berkelanjutan pada pasien
 Membantu rujukan pasien pada sistem pelayanan kesehatan yang
lain
 Membantu pasien dan keluarga untuk memperoleh pengetahuan dan
keterampilan serta sikap dalam memperbaiki dan mempertahankan
status kesehatan
 Melaksanakan rentang keperawatan antara rumah sakit dan
masyarakat
 MANFAAT PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

 Memberi kesempatan kepada pasien untuk mendapat

informasi selama di rumah sakit sehingga dapat dimanfaatkan
sewaktu di rumah
 Tindak lanjut yang sistematis untuk menjamin kontinutas
perawatan pasien
 Mengevaluasi pengaruh dari intervensi terhadap pasien
selama di rumah sakit dan mengidentifikasi kekambuhan atau
kebutuhan keperawatan selanjutnya
 Membantu kemandirian dan kesiapan melakukan keperawatan
rumah
 Discharge Planning From Hospital
Gonçalves-Bradley DC, Lannin NA, Clemson LM, Cameron ID,Shepperd S. Discharge
planning from hospital. Cochrane Data base of Systematic Reviews 2016, Issue 1.
Art. No.: CD000313. DOI: 10.1002/14651858.CD000313.pub5.

Perencanaan Pemulangan Pasien:

 Menurunkan lama rawat dirumah sakit
 Mengurangi risiko readmisi
 Meningkatan kepuasan kesehatan bagi pasien dan
profesional.
 Sedikitbukti bahwa perencanaan pulang mengurangi
biaya untuk pelayanan kesehatan.
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

1) Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) dimulai saat

admisi rawat inap dan dilanjutkan pada hari berikutnya
sesuai kebutuhan

oIdentifikasi pasien dengan potensi masalah yang

mungkin dihadapi waktu pasien dipulangkan sehingga
dapat disusun rencana mengatasi masalah, sehingga
proses pemulangan nantinya aman dan lancar.
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

2) Identifikasi apakah pasien memerlukan kebutuhan

yang sederhana atau kompleks untuk pemulangan
atau transfernya

oTidak membutuhkan pelayanan khusus dirumah, juga

tidak membutuhkan pelayanan sosial

oAtau sebaliknya tingkat ketergantungan untuk ADL

(Activity Daily Living) tinggi.
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

3) Susun rencana klinis asuhan pasien (oleh PPA) dalam

waktu 24 jam setelah masuk rawat inap
• Setelah asesmen lengkap, dengan metode IAR (Informasi,
Analisis, Rencana) tetapkan sasaran
• Asesmen dilakukan secara multidisiplin dan terintegrasi
• Perencanaan termasuk tentang kemungkinan edukasi /
pelatihan bagi pasien / keluarga / pemberi asuhan dirumah.
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

4) Koordinasikan proses pemulangan / transfer melalui

kepemimpinan dan tanggung-jawab pengoperan tugas pada tingkat
ruangan
• Perencanaan harus terintegrasi secara multidisiplin
• Ada keterkaitan dengan pertukaran shift
• Dokumentasi harus selalu di update dengan penyimpanan yang
jelas
• Peranan MPP penting dalam koordinasi ini
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

5) Tetapkan tanggal yang diharapkan untuk pemulangan / transfer

24 – 48 jam setelah admisi (EDD=expected discharge date) oleh PPA.
MPP mendiskusikannya dengan PPA, pasien dan keluarga/pemberi
asuhan. oUmumnya pasien ingin mendapatkan informasi tentang
sampai kapan
dirawat
oPasien, keluarga akan membuat sasaran untuk itu
oPengecualian adalah bila pasien menjalani perawatan intensif, EDD
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

6) Setiap hari dilakukan review atas rencana klinis asuhan

dan juga update EDD.
oPPA melakukan updating EDD bersama pasien dan MPP
oPendokumentasiannya harus jelas dan konsisten
oPasien dan keluarga harus jelas tentang apa yang
diharapkan selama dirawat, menghindari kebingungan yang
dapat menunda proses pemulangannya
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

7) Libatkan pasien, keluarga, pemberi asuhan dirumah

untuk keputusan dan pilihan pelayanan.
oPasien, keluarga diedukasi/dilatih untuk
memberdayakan pelayanan individual sehingga
memaksimalkan kemandiriannya

oBila masuk dalam rencana, follow-up dapat dilakukan

oleh staf rumah sakit 1 – 3 hari pertama dirumah.
 Prinsip Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
MPP mempuyai peran terdepan dalam proses P3.

8) Rencanakan pelayanan sampai tujuh hari

o P3 mencakup juga kontinuitas pelayanan sampai
dengan tujuh hari dirumah
9) Gunakan daftar tilik (check list) 24 – 48 jam sebelum
proses pemulangan
10) Biasakan mempertimbangkan keputusan tentang
rencana pemulangan pasien setiap hari.
 Key elements of IDEAL Discharge Planning

Include
Libatkan pasien dan keluarga sebagai partner
penuh dalam proses pemulangan
 Selalu libatkan pasien dan keluarga dalam
pertemuan tim tentang pemulangan pasien.

 Identifikasi keluarga atau care giver yang akan

memberikan perawatan dirumah dan libatkan
mereka dalam perencanaan pemulangan
Discuss
Diskusikan dengan pasien dan keluarga 5 area kunci untuk melindungi masalah
dirumah
1. Jelaskan bagaimana kehidupan dirumah akan terjadi. Termasuk lingkungan,
dukungan yang dibutuhkan, apa yang boleh dan tidak boleh dimakan, dan aktivitas
apa saja yang boleh dan harus dihindari.

2. Review ttg obat-obatan. Gunakan rekonsilasi daftar obat, jelaskan indikasi obat,
dosis, cara, dan potensi efek sampingnya.

3. Perhatikan tanda peringatan dan masalah. Tuliskan nama dan kontak

informasi dari
seseorang untuk dipanggil jika ada masalah

4. Jelaskan hasil test pasien. Jika hasil test tidak tersedia saat pemulangan, pastikan
mereka tahu kapan mereka akan mengambil hasil test dan pastikan mereka tahu
siapa yang harus dihubungi jika pada hari hasil tidak tersedia

5. Tawarkan perjanjian follow up. Yakinkan bahwa pasien dan keluarga mengetahui
Educate
Mendidik pasien & keluarga dalam bahasa sederhana ttg kondisi
pasien, proses pemulangan dan langkah selanjutnya disetiap
kesempatan selama pasien di rumah sakit. Perencanaan
Pemulangan harus menjadi proses yang berkelanjutan karena
bukan hanya satu kali.

 Tentukan tujuan pasien & keluarga saat masuk dan perhatikan

kemajuan ke arah tujuan mereka setiap hari
 Libatkan pasien & keluarga dalam bedside shift report
 Share a written list of medicines every morning
 Jelaskan obat-obatan di setiap pemberian: jenis, dosis, cara dan
efek samping
 Mendorong pasien & keluarga untuk mengambil bagian dalam
praktik perawatan untuk mendukung kompetensi dan kepercayaan
diri mereka dalam pengasuhan di rumah
Assess
Asses sebaik apa dokter dan perawat menjelaskan ttg
diagnosa, kondisi dan proses perencanaan
pemulangan
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga dan
ulangi informasi selama pasien di rumah sakit

 Minta pasien dan keluarga untuk mengulangi apa

yang dikatakan kembali kepada Anda dalam kata-
kata mereka sendiri untuk memastikan bahwa
Anda menjelaskan hal dengan baik
Listen
Dengarkan hal-hal yg dihormati pasien & keluarganya,
kesukaanya, observasi dan kekhawtirannya.
 Mintalah pasien dan keluarga untuk menggunakan board di
kamarnya agar mereka menulis pertanyaan atau masalah
 Tanyakan dengan pertanyaan terbuka
 Gunakan dan siapkan check list, booklet untuk memastikan
pasien dan keluarga merasa siap untuk pulang
 Jadwalkan pertemuan dengan pasien, keluarga atau
caregivers minimal satu kali
ANALISIS MODEL
DISCHARGE
PLANNING
 ANALISIS MODEL DISCHARGE PLANNING
No Variabel Kegiatan IDEAL BOOST RED Cleveland Ready to
go
1 Screening - v v - v
2 Assessment awal v v v v v
3 Perencanaan tim - v v v v
4 Perencanaan program - v v v v
5 Jadwal v - v - v
6 Validasi/ teach back v v v - -
7 Pelaksanaan:
 Saat perawatan v - v v -
 Hari H-saat pulang v v v - v
 Follow-up v v v v -
Berdasaarkan kajian dari berbagai literatur
terdapat berbagai tahapan discharge
plannning meliputi:
1. Skrining
2. Pengkajian Kebutuhan
3. Perencanaan Program dan Tim,
4. Pelaksanaan
5. Hari Pemulangan/ Evaluasi
Skrining:
Proses seleksi pasien, termasuk kategori pasien dengan
pemulangan kritis.
Skrining merupakan kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
mengidentifikasi faktor risiko yang dapat diatasi oleh pasien
selama perawatan di rumah.
Faktor resiko meliputi status kognitif atau pengentahuan dari
pasien mengenai penyakit dan pengobatannya. keadaan tempat
tinggal yang dapat mendukung perawatan pasien, lingkungan
masyarakat yang aman, faktor kultur dan usia.
Pengkajian kebutuhan:
Proses untuk mengetahui kebutuhan yang diperlukan oleh
pasien untuk kelanjutan perawatan di rumah/ lingkungan
Pengkajian adalah dimulainya mencari dan mengidentifikasi
kebutuhan pasien dengan mencari informasi melalui wawancara
pasien dan keluarga serta pemeriksaan fisik dan lingkungan
yang dapat membantu untuk menentukan tingkat ketergantungan
dari pasien. Hasil pengkajian tersebut untuk selanjutnya akan
didiskusikan dengan tim kesehatan lainnya untuk menyusun
perencanaan pemulangan pasien ke rumah.
Perencanaan program dan tim :
Menetapkan tim yang akan terlibat untuk memberikan
informasi, serta merencanakan program pemberian informasi
sesuai dengan hasil pengkajian kebutuhan pasien.

Koordinasi merupakan bentuk komunikasi dan kerjasama antar

tim dari multidisiplin termasuk kerjasama dengan klien dan
keluarga dalam menyusun dan melaksanakan rencana
pemulangan
Pelaksanaan program :
Melakukan validasi terhadap program yang
sudah dilaksanakan oleh tim yang terlibat dalam
rencana pemulangan

Hari pemulangan/ evaluasi :

Validasi dan evaluasi terhadap pasien dan keluarga atas
informasi yang telah diperoleh selama pasien dirawat di rumah
sakit untuk kesiapan pasien dan keluarga dalam perawatan
berkelanjutan di rumah dan komunitas
43
 PENUTUP

 Perencanaan pulang harus memastikan

bahwa pasien meninggalkan rumah sakit
pada waktu yang tepat didalam
perawatannya dan mendapat informasi/
edukasi yang memadai

 Penyediaan layanan postdischarge

diorganisasikan dengan baik.
Terimakasih Untuk Profesional Pemberi Asuhan
Pejuang Bagi Pasien Covid -19
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
h. 1/2 h. 2/2
52
53
54
55
(HSE Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Limerick, Ireland, 2009)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
logo
PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (P3) No RM : 1/2
Diagnosis Medis :
Alamat : Tanggal Masuk :
Telepon Tanggal Keluar :
:
Fase Kegiatan Pelaksanaan
Dilakukan Tidak Dilakukan
Tanggal Jam Evaluasi Alasan
Pengkajia 1 Idendifikasi apakah pasien
n Awal perencanaan
pemulangannya kritis
2 Idendifikasi apakah ada
pengasuh di rumah
3 Idendifikasi apakah ada
support sistem di sekitar
rumah. Atl: fasilias
pelayanan primer,
penunjang,
rehabilitasi
4 Memberi informasi pasien
dan keluarga, mereka
dapat menggunakan form
untuk menuliskan
pertanyaan
untuk
ditanyakan
5 Sasaran yg diinginkan
pasien dan keluarga
dirawat di rumah sakit
6 Diinformasikan kepada
pasien dan keluarga
tentang langkah-langkah
perencanaan
pemulangan

Priode 1 Distribusikan check list dan

Pertemua jelaskan booklet atau
n untuk media lain yang digunakan
P3
Saat 1 Diskusikan 2/2
Perte Pertanyaan
mua yang
n ditanyakan
P3 pasien
2 Diskusikan
Pertanyaan
yang
ditanyakan
keluarga
3 Review
Instruksi P3
yang
dibutuhkan
pasien &
keu
l arga
4 Digunakan
Umpan Balik
5 Ditawarkan
Waktu follow
up yang
disenangi
 Nama Pasien :
LOGO CEK LIST Tanggal Lahir :
PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN HARIAN No RM :
Diagnosis Medis :

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4

Edukasi pasien Edukasi pasien Edukasi pasien dan Edukasi pasien dan
dan keluarga tentang kondisi dan keluarga tentang kondisi keluarga tentang kondisi pasien. keluarga tentang kondisi pasien.
pasien. Lakukan umpan pasien. Lakukan umpan Lakukan umpan balik Lakukan umpan balik
balik balik

Dikusikan Dikusikan Dikusikan kemajuan Dikusikan kemajuan

kemajuan pasien , keluarga kemajuan pasien , keluarga dan pasien , keluarga dan pasien , keluarga dan
dan pencapaian klinisi pencapaian klinisi pencapaian klinisi pencapaian klinisi

Jelaskan Jelaskan obat Jelaskan obat obat Jelaskan obat

obat obat an yang obat an yang diminum: an yang diminum: obat an yang diminum:
diminum:
- Pagi - Pagi - Pagi - Pagi
- Siang - Siang - Siang - Siang
- Malam - Malam - Malam - Malam
- Lainnya - Lainnya - Lainnya - Lainnya

Libatkan pasien Libatkan pasien Libatkan pasien dan Libatkan pasien dan
dan keluarga dalam pelayanan dan keluarga dalam pelayanan keluarga dalam pelayanan dan asuhan keluarga dalam pelayanan dan
dan asuhan pasien. Antara dan asuhan pasien. Antara pasien. Antara lain:………………. asuhan pasien. Antara
lain:………………. lain:………………. lain:……………….

CATATAN: