Kelompok 5 kelas D

Dosen : Apt. Putu Rika Veryanti, M. Farm-Klin

Kristin Sih Wahyuni (20344122)

Maria Mei Sri Rahayu(20344123)
Nur Alfi Mufida Hasni (20344124)
Saryanah (20344125)
Fahrul Roji (20344126)

Farmasi klinik JURUSAN APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
JAKARTA
2021
 KASUS 3

Ny. MA, usia 53 tahun, memiliki riwayat diabetes tipe 2 selama 17

tahun, riwayat hipertensi dan hiperlipidemia selama 35 tahun. Ny. MA
dia datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas, pruritus, dan
edema tungkai (kaki-lengan). Setelah dilakukan pemeriksaan fisik oleh
dokter ditemukan tanda-tanda vital : tekanan darah 177/94 mm/Hg,
denyut jantung 98x/menit (denyut dan irama teratur), dan laju
pernafasan 26 x/menit. Pasien memiliki tinggi badan 155 cm dengan
berat badan 88 kg.
LANJUTAN

Dokter melakukan pemeriksaan laboraturium kemudian diperoleh hasil LAB sebagai berikut:

Parameter Pemeriksaan LAB Hasil Pemeriksaan

Hemoglobin 8.7 g/dL

Creatinine Blood Serum 2.2 mg/dL
Blood Urea Nitrogen (BUN) 54 mg/dL
Serum albumin 3.3 g/dL
HbA1c 8.8%
Glucose (random) 244 mg/dL
LDL 143 mg/dL
HDL 43 mg/dL
TG 353 mg/dL
Na+ 114 meq/L Terapi yang diberikan dokter saat masuk rumah
K+ 2,4 meq/L sakit:
Insulin drip IV hingga BG << 200 mg tanpa adanya
elevasi BG kembali
Pasien didiagnosis : Diabetes Nefropati dd Furosemide 2 x 20 mg IV bolus
secondary cardio renal syndrome tipe 5, Candesartan 1 x 16 mg PO
anemia, electrolite imbalance. Amlodipine 1 x 10 mg PO
  Atorvastatin 1 x 40 mg PO
Fenofibrate 1 x 300 mg PO
  Metformin 2 x 500 mg setelah insulin drip diberhentikan
SUBJEKTIF

Riwayat
Diabetes tipe 2 selama 17 tahun

NAMA Ny. MA
Riwayat Hipertensi dan hiperlipidemia
selama 35 tahun
GENDER Female

UMUR 53 Th

TINGGI 155 cm Keluhan Sesak nafas, pruritus, dan edema

BADAN
tungkai (kaki & lengan)
BERAT 88 kg
BADAN
PERHITUNGAN Gfr Ny. MA
 Parameter Hasil
OBJEKTIF Pemeriksaan LAB
Nilai Normal
Pemeriksaan
KET

Hemoglobin 13-17,5 g/dL 8.7 g/dL Rendah

Creatinine Blood 0,5-1,1 g/dL 2.2 mg/dL Tinggi
Serum
Blood Urea Nitrogen 7-20 g/dL 54 mg/dL Tinggi
(BUN)
Serum albumin 3,4-4,7 g/dL 3.3 g/dL Rendah
HbA1c < 5,7% g/dL 8.8% Tinggi
Glucose (random) <200 g/dL 244 mg/dL Hyperglikemi
LDL <100 g/dL 143 mg/dL Hyperlipidemia
HDL 43 mg/dL Rendah
TG <150 353 mg/dL Hyperlipidemia

Na+ 135-145 mg/dl 114 meq/L Hyponatremia

K+ 3,5-5,5 mg/dl 2,4 meq/L Hypokalemia
ditemukan tanda-tanda vital : tekanan
darah 177/94 mm/Hg, denyut jantung
98x/menit (denyut dan irama teratur), dan
laju pernafasan 26 x/menit. Pasien
LANJUTAN

Terapi yang diberikan dokter saat masuk rumah sakit:

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute

Insulin drip 200 mg - Intravena

Furosemide 20 mg 2x1 Iv Bolus

Candesartan 16 mg 1x1 Oral

Amlodipine 10 mg 1x1 Oral

Atorvastati 40 mg 1x1 Oral

Fenofibrate 300 mg 1x1 Oral

Metformin 500 mg 2x1 Oral

 ASSASMENT
PROBLEM MEDIK TERAPI DRP KETERANGAN
Diabetes Nefropati dd Insulin drip Obat dihentikan Penggunaan insulin drip dihentikan jika
secondary cardio kadar gula darah antara140-180 mg/dl ,
renal syndrome tipe terapi insulin dapat diberikan scr infus
5, anemia, electrolite intravena kontinyu (Perkeni Terapi
imbalance. Insulin)
 
Furosemide Efek obat tidak
Furosemide Intravena terus menerus
optimal
tanpa injeksi bolus menghasilkan diuresis
yang jauh lebih besar daripada
pemberian bolus dosis yang sama pada
pasien dengan insufisiensi ginjal kronis
lanjut. infus furosemid secara terus
menerus tidak berkorelasi dengan efek
merugikan pada fungsi ginjal, gangguan
elektrolit atau kematian. (Zheng et al,
2021).
Terjadi reaksi efek
Candesartan samping
Kandesartan memiliki efek hipertrigliserida
(Medscape).
PROBLEM MEDIK TERAPI DRP KETERANGAN

Atorvastati Terjadi efek Fenofibrate dapat meningkatkan risiko rhabdomyolysis ketika

n samping ditambahkan ke rejimen statin yang optimal untuk lebih
Fenofibrate menurunkan TG dan meningkatkan HDL.(Medscape)

Obat baru Metformin diberikan setelah penggunaan insulin drip

dihentikan. Metformin golongan biguanida efek utamanya
mulai
Metformin menurunkan glukoneogenesis sebagai pengganti insulin drip
diberikan
(IONI, 600)
Metformin dapat diberikan dikarenakan pada pasien tersebut
memiliki Gfr 41.08ml/mnt dengan penyesuain dosis

Indikasi
Anemia tanpa obat Pasien anemia tetapi belum diberikan terapi

Indikasi
Electrolite Dalam kasus ini tidak disebutkan terapi cairan yang diberikan
tanpa obat
imbalance
 No Rekomendasi dan alasan Monitoring Target
LAN 1. Menyarankan untuk menggunakan
insulin drip IV, yaitu insulin kerja
Kadar gula random dan HbA1c Gula Darah <200 mg/dl
HbA1C < 6.5 %
pendek.
Dosis: insulin drip (insulin reguler)
0.5-1 unit/kg/hari
Digunakan 15 menit sebeleum makan
2.
Menyarankan untuk menggunakan
valsartan pengganti kandesartan. Trigliserida
Valsartan tidak memiliki efek BUN
hipertrigliserida dan obat ini masih satu GFR
golongan yaitu ARB yang merupakan  
first line hipertensi terhadap pasien
CKD
Dosisi: 80 mg 1x sehari, jika diperlukan
ditingkatkan hingga sekali sehari 160
mg 1 x sehari
3.
Amlodipin
Dosis awal 5 mg 1 x sehari
4
Max 10 mg 1 x sehari

Furosemid
Dosis awal 40 mg pada pagi hari, dosis
5. penunjang 20-40 mg/hari
Dosis: iv awa 20-50 mg Untuk pasien yang mengalamui
hipokalemia
KCL oral dosis 20 mEq 3-4 kali sehari
No Rekomendasi dan alasan Monitoring Target
6. Metformin dosis yaitu 850 mg/hari diturunkan Kadar gula darah <200 mg/dl
setengahnya jadi 500 mg/hari ( KDIGO)

7. Menyarankan untuk menggunakan

Pemberian EPO pada pasien dengan
eritropoetin (EPO) karena pasien didiagnosis Kadar Hb
diabetes nefropati dapat mengurangi
menderita anemia, tetapi diresep dokter
keparahan penyakit tsb
belum menuliskan obat anemia
Dosis: awal 50 unit / kgBB Inj intravena
selama 1-2 menit sekali/minggu
8. Menyarankan penghentian fenofibrat dan
penggunaan atorvastastin.Pemberian statin
dengan intensitas sedang (moderate) maupun Meningkatkan kadar HDL dan menurunkan
Kadar HDL 43 mg/dL dan kadar TG 353
kombinasi statin intensitas sedang dengan TG
mg/dL
ezatimibe pada pasien PGK yang berumur
40-75 tahun dan tidak menjalani terapi dialisis
ataupun transplantasi ginjal dan kadar K-LDL
70-189 mg/dL dengan prediksi PKV ≥7,5%
dalam 10 tahun. Dosis yang
direkomendasikan atorvastatin 40 mg/hari
Dosis: 1x10-20 mg/hari PO DOSIS max: 80 mg
 Rekomendasi Evidence
insulin drip (insulin reguler) Menyarankan untuk menggunakan insulin drip IV, yaitu insulin kerja pendek. Pemberian
Dosis: 0.5-1 unit/kg/hari insulin drip IV tetap diberikan untuk pasien yang mengalami hipokalemi dan gula darah >
Digunakan 15 menit sebeleum makan 200mg /dL (Perkeni, 2011)

Valsartan
Dosis: 80 mg 1x sehari, jika diperlukan Dapat diberikan pemberian diuretika , tidak diperlukan penyesuaian dosis dengan gangguan fungsi
ditingkatkan hingga sekali sehari 160 mg 1 x ginjal.
sehari
ARB dapat meningkatkan sensitivitas insulin sehingga lebih efektif digunakan pada pasien
Amlodipin
diabetes disertai hipertensi (Saseen & Carter, 2005). CCB dihidropiridin seperti amlodipin
Dosis awal 5 mg 1 x sehari merupakan antihipertensi tambahan (add-on agents) untuk mengendalikan tekanan darah
Max 10 mg 1 x sehari pada pasien hipertensi yang disertai diabetes (Mycek, 2001). Tetapi penggunaan CCB
dihidropiridin tidak boleh diresepkan secara tunggal tanpa penggunaan ACEI atau ARB
karena CCB dihidropiridin dapat menyebabkan hiperfiltrasi yang lebih besar serta
peningkatan albuminuria

Furosemid Oliguria karena gagal ginjal mengurangi edema

Dosis awal 40 mg pada pagi hari, dosis penunjang
20-40 mg/hari
Dosis: iv awa 20-50 mg
Penggantian kalium secara oral paling aman tetapi kurang ditoleransi karena iritasi
lambung. Pada hipokalemia ringan (kalium 3—3,5 mEq/L) dapat diberikan KCl oral 20 mEq
KCL oral dosis 20 mEq 3-4 kali sehari 3 – 4 kali sehari5 dan edukasi diet kaya kalium. Makanan mengandung cukup kalium dan
menyediakan 60 mmol kalium
 Rekomendasi Evidence
Metformin dosis yaitu 850 mg/hari diturunkan Metformin lebih kepenggunaan pasien obesitas dengan TG tinggi. Perlu penyesuaian dosis
setengahnya jadi 500 mg/hari untuk metformin untuk karena Gfr paien 41,08 maka harus ada penyesuaian (kdigo)

EPO
Dosis: awal 50 unit / kgBB Inj intravena selama Untuk meningkatkan gangguan hemoglobin pada kondisi anemia yang mengalami
1-2 menit sekali/minggu gangguan fungsi ginjal.

atorvastatin 40 mg/hari Dosis: 1x10-20 mg/hari PO atorvastatin 40 mg/hari pada pasien dewasa dengan penyakit ginjal kronik.
DOSIS max: 80 mg (Perkeni Dislipidemia, 2019; 42)
Atorvastatin obat yang cukup aman untuk pasien yang menderita gangguan ginjal. (Perki,
2017;32)
THANKS
01
 REFERENCES

Perkeni, 2019. Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes mellitus Tipe 2 Dewasa
di Indonesia.
KDIGO, 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease
Perkeni, 2011. Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diebetes Mellitus..
Zhigui Zheng , Xinxin Jiang, Jianguo Chen, Dongyuan He, Xiaohui Xie and Yunan Lu,
2021. Continuous versus intermittent use of furosemide in patients with heart failure and
moderate chronic renal dysfunction.
Nathania M., 2019. Hipokalemia-Diagnosis dan Tatalaksana. CKD-273/Vol. 46 (2)
 REFERENCES

● Perki, 2020. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Jakarta

● Perkeni, 2019. Pedoman Dislipidemia
● Rachmaini F., Amalia L., Rahayu C., 2020 Profil Terapi Antihipertensi dan
Antihiperlipidemia Terhadap Fungsi Ginjal Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan
Komplikasi Penyakit Ginjal Kronis di RSUP Dr. Hasan Sadikin. Pharmaceutical
Sciences and Research (PSR), 7(1), 2020, 17 - 27