MOTIVATIONAL INTERVIEWING

PERUBAHAN PERILAKU
HARLINA KISDARJONO
PASIEN baru
 Bapak Amir adalah pasien baru anda, dan dia baru saja
didiagnosa diabetes. Dia menyerahkan resep untuk
beberapa macam obat, metformin; glipizide; Ketika anda
menyerahkan obatnya, anda menyatakan ingin diskusi
soal obat –obat bapak Amir, dia setuju. Setelah anda
menjelaskan cara minum obat dan hal–hal lain
yangdiperlukan, anda bertanya: Apakah anda
mempunyai pertanyaan? Dia menjawab tidak, dan
meninggalkan apotik anda.
Apakah situasi seperti ini sering anda alami? Apakah
anda puas dengan konseling seperti ini? Seberapa anda
yakin bapak Amir memakai informasi yang anda
berikan? Seberapa pasti bahwa bapak Amir akan
memulai makan obat barunya dengan benar ?
 Gadis 12 tahun datang ke UGD, 2 kali selama 3 bulan
terakhir karena serangan asma, walau demikian sangat
sulit untuk membuat gadis ini minum obat dengan benar
 Priya 63 thn, baru baru ini pulih dari serangan jantung ke
dua kalinya , tetapi tetap merokok
 Wanita 45 tahun, pasien diabetes sulit mencari waktu
untuk exercise.
 Anak laki laki yang gemuk sekali, BMI > 30 tetap makan
sekantong potato chips , 2 minuman kalengnya tiap hari

 RENUNGAN.......
 Pasien pasien ini mempunyai kesamaan. Staf kesehatan sudah
menyarankan mereka bahwa mereka perlu merubah gaya hidup
mereka..
 Mengapa mereka tidak mau mentaati rekomendasi kita? Mereka

tahu apa yang seharusnya mereka lakukan, dan mereka juga tahu
konsekuensinya kalau tidak menuruti rekomendasi kesehatannya.
 Pasien bosan dengan harus ini harus itu. Praktisi frustasi karena

merasa tidak mampu mempengaruhi perubahan.

 Apa yang harus kita lakukan sebagai praktisi untuk menfasilitasi

ketaatan (adherence)?
 Menurut Clinical Update ada cara fokus pada Motivational

Interviewing (MI) sebagai metoda untuk meningkatkan motivasi

intrinsik pasien untuk berubah dan membuat mereka sebagai
kolaborator aktif dalam perubahan perilaku sehat mereka sendiri
 Persistence
 Product persistency 100
curves
80
 after 1 year as much
as a 50 percent 60 Cozar
decline Fosamax
et
n
 after 5 years, 40
c
Zocor
compliance as low as e
Pr

29% to 33% 20
 greatest declines in
first six months 0
1 3 5 7 9 11 13
Months
 KONSELING
FORMULATION

PRESCRIBING

DISPENSING

PATIENT
ADHERENCE

PHARMACOKINETIC
S

PHARMACODYNAMI DRUG RESPONS

CS
WHY?
 Chronic diseases have surpassed infectious
diseases as the main cause of morbidity and
mortality in developed countries. (Wagner, E. BMJ, vol. 323,
2001, p. 990)

 Chronic disease care accounts for 70% of health

care spending in the U.S. (Wagner, E. BMJ, vol 320, 2001, p. 526)

 More than 100 million Americans have one or

more chronic conditions. Hoffman, C., Rice D., Sung HY. Persons with
chronic conditions; Their prevalence and costs. JAMA. 1996: 276:1473-9
CHRONIC DISEASE AND PATIENT
BEHAVIOUR

 One of the most important health problems in the

United States is the failure of patients with
chronic diseases to take their medications and
do all that is necessary to control their illnesses.
 Diagnosing diseases and discovering effective
treatments aren’t the only challenges facing health
care professionals in the United States,
 One of the big challenges is simply finding ways to
help the many patients with chronic diseases
understand why treatment is important and how
to follow it,” Mogler said. “Many doctors often
lack effective tools to encourage patients in these
ways. There is a lot of research from the social
sciences on human behavior and encouraging
individual change, and this paper shows how that
research can potentially be applied to doctor–patient
interactions.”
 SELF
MANAGEME
NT SUPPORT

PATIENT
EDUCATION

COLLABORATI
VE DECISSION
MAKING
 Self-management is a necessary aim in the treatment of
chronic illnesses, such as diabetes, heart disease,
arthritis, lupus, and chronic obstructive pulmonary
disease. Although effective treatments are available
for these serious conditions, the rate of adherence to
medication, dietary changes, physical activity, blood
monitoring, or attendance to regular medical screenings
is reported to be approximately only 50%. The role of
health professional support in effective self-management
of chronic illness has been recently acknowledged
There Is a Need for a


System Wide Change in

How We Think About and
Manage Chronic
Diseases.
 Why is Change so Hard?


Feelings
Thoughts

Practical Barriers

Of those needing to change a behavior,

50-70% are not ready.

(Prochaska &DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1996; Rollnick, Heather & Bell, 1992)
2 Prerequisites for Behavior Change:

1. A sense of the importance of change.

2. A sense of confidence in one’s ability to

change.
 Stages of Change Simplified:

Not Ready Unsure Ready

(Raise Doubt) (Explore idea of change) (Plan)

Slide courtesy of C.Dunn, PhD. Harborview Medical Center, 2006

 Behavior Change is difficult and
 is in the hands of the patient and not the

practitioner.
 In Conclusion…

Effective self-management of a chronic

condition, requires patients to find their
own solutions and motivation to change in
order to care for their condition.
“Motivation is the art of getting
people to do what you want them
to do because they want to do it”
-Dwight Eisenhower
WHY?
 Adherence dan non adherence adalah perilaku
 Untuk mencapai adherence terhadap regimen obat
membutuhkan perubahan perilaku
 Motivasi adalah faktor kunci dari perubahan
perilaku
 Ada dua model
 READINESS TO CHANGE
 MOTIVATIONAL INTERVIEWING
HOW?
 Umumnya perubahan perilaku terjadi secara
bertahap
 Pasien semula tidak tertarik, tidak menyadari, atau
tidak mau melakukan perubahan
(precontemplation), menjadi memikirkan untuk
berubah (contemplation), menjadi memutuskan dan
bersiap untuk berubah (preparation), diikuti
(action) yang pasti, dan niat untuk memelihara
perilaku baru (maintenance)
 READINESS TO CHANGE

 Model perubahan ini gunanya untuk

mengidentifikasi intervensi yang bagaimana yang
tepat untuk menghasilkan hasil yang positif :
 PRECONTEMPLATION ….etc
Pasien semula tidak precontemplation
tertarik, tidak
menyadari, atau tidak
mau melakukan
perubahan
menjadi memikirkan contemplation
untuk berubah

menjadi memutuskan preparation

dan bersiap untuk
berubah

diikuti action

niat untuk memelihara maintenance

perilaku baru
Stages of Change Cycle

Precontemplation

Relapse Contemplation

Maintenance Determination

Action
 Pemahaman akan tahap tahap perubahan sangat
berguna untuk mengidentifikasi intervensi yang
tepat untuk mendorong perubahan perilaku.
 Dengan memahami kesiapan pasien, intervensi
dapat di “tailored” untuk pasien tersebut
 Semua hasil yang mendorong pasien kearah
perubahan positif dapat disebut sebagai sukses
 Intervensi yang tidak sesuai dengan kesiapan, lebih
sering gagal
 Intervensi yang terlalu cepat mendorong pasien
untuk berubah , lebih sering menimbulkan
resistensi dan akan menghambat perubahan
perilaku
TINGKAT KARAKTER STRATEGI

PRE
CONTEMPLATION
CONTEMPLATION

PREPARATION Bersiap untuk Kembangkan gol yang

bereksperimen dengan realistik dan “timeline “
perubahan 2 kecil untuk berubah

Berikan “reinforcement”
yg positif

ACTION Melakukan “action” untuk Berikan “reinforcement”

perilaku berubah yg positif

MAINTENANCE and Berjuang untuk Berikan

RELAPSE mempertahankan perilaku “encouragement” dan
PREVENTION baru untuk jangka lama support
MOTIVATIONAL
INTERVIEWING
 Awalnya dilaporkan untuk meningkatkan
adherence pasien addictive
 Suatu strategi assessment dan intervensi
 Menghindari hanya menyuruh seseorang mengerjakan
sesuatu
 Bersifat kolaborasi, berkomunikasi dengan hubungan
kemitraan
 Menciptakan suatu atmosfer interpersonal yang positip
 Perubahan harus dinegosiasikan, bukan didikte
MOTIVATIONAL
INTERVIEWING
 Motivational interviewing is a method of
communication that can be effectively applied within
the pharmacy setting to prompt patients toward desired
behaviors.
 Skillful empathic listening and
 nonjudgmental reflections membentuk dasar farmasis
untuk mendorong pasien membicarakan perubahan,
daripada menunjukkan resistensi. Dengan membangun
hubungan , farmasis dapat memotivasi untuk
menyelesaikan ambivalen tentang perilaku kesehatannya
dan mengambil langkah yang positip
MOTIVATIONAL
INTERVIEWING
 Teknik “Motivational Interviewing” mencoba
untuk menghindari hanya dengan mengatakan apa
yang perlu dilakukan . Pasien tidak mempan
dengan nasihat tsb, dan dengan mudah mempunyai
alasan bahwa perubahan tidak dimungkinkan
 Inti dari “Motivational Interviewing” adalah
dalam kolaborasi , komunikasi, sebagai hubungan
mitra, dimana pewawancara berusaha
menciptakan suasana hubungan interpersonal
yang positif
MOTIVATIONAL
INTERVIEWING
 Dalam “Motivational Interviewing” ,
tanggungjawab untuk berubah diserahkan kepada
pasien.
 Goal keseluruhan adalah meningkatkan motivasi
intrinsik pasien, sehingga perubahan timbul dari
dalam, bukan dari luar
 “Motivation is a fire from within.
If someone else tries to light that fire under
you,
chances are it will burn very briefly.”
- Stephen R. Covey, (1932-Present)
MOTIVATIONAL
INTERVIEWING
 Harus diingat bahwa pasienlah yang akhirnya harus
berubah, bukan staf kesehatan.
 Perubahan ini perlu dinegosiasikan, bukan didikte.
 Staf kesehatan fungsinya tidak memotivasi pasien,
tetapi menarik motivasi intrinsik tergantung dari
nilai, gol pribadi dari pasien
4 Principles of MI
1) Express empathy by sharing an understanding with the client of their
current situation and/or perspective.

2) Help clients to explore and identify the discrepancies between what

they wants in their lives compared to their life current situation.

3)Understand that resistance and reluctance are a natural and not

pathological response to change for the client.

4)Support self efficacy:

• Embrace client autonomy.
• Help clients transition towards successful change with confidence.
PRINSIP MOTIVATIONAL INTERVIEWING
READS

1 Roll with resistance

2 Express empathy

3 Avoid argumentation

4 Develop discrepancy

5 Support self-efficacy
ROLL WITH RESISTANCE
 Resistance (Penolakan ) dapat berupa:
menyalahkan, berargumentasi, menantang,
interupsi dan masa bodoh
 Dalam “Motivational Interviewing” kita tidak
melawan resistance tetapi mengalir bersamanya.
 Resistance seseorang dalam proses “Motivational
Interviewing” sudah bisa diduga dan jangan
dianggap sesuatu yang negatif.
DANCING
ROLL WITH RESISTANCE
 Dengan resistance berarti pasien memberikan
informasi pada kita apa saja yang menghambat
perubahan perilaku
 Mengalir bersama resistance berarti melibatkan
pasien secara aktif dalam proses pemecahan
masalah
 Roll with resistence (ikuti) sama artinya dengan
“dancing” not “wrestling”
EXPRESS EMPATHY
 Mengekspresikan empati sangat kritis dalam proses
“Motivational Interviewing” .
 Membutuhkan ketrampilan dalam mendengarkan,
memahami perasaan pasien tanpa menghakimi,
mengkritik, menyalahkan.
 Attitude untuk menerima dan respek akan
menghasilkan hubungan yang efektif dan
meningkatkan harga diri pasien
Express Empathy
 Acceptance (menerima apa adanya)
 Warmth (kehangatan)
 Openness (keterbukaan)
 Personal value (nilai pribadi)
 Understanding (pemahaman)
AVOID ARGUMENTATION
 Resisten terhadap perubahan sangat dipengaruhi
oleh respons staf kesehatan, sebab itu argumentasi
haris dihindari.
 Konfrontasi langsung biasanya menghasilkan
pembelaan diri (defensive), dan meningkatnya
resistensi untuk berubah.
 Resisten adalah suatu indikasi bahwa kita harus
merubah strategi katimbang ber argumentasi.
WRESTLING
DEVELOP DESCREPANCY
 Prinsip dari “developing discrepency” adalah pada
pemahaman bila pasien menerima/mengerti perbedaan
antara gol pribadi dengan perilaku saat ini.
 Disini termasuk identifikasi dan klarifikasi gol pribadi
dari pasien. Gol ini betul 2 harus dari pasien bukan gol
dari staf kesehatan
 Tujuan yang penting dari “Motivational Interviewing”
adalah membantu pasien mengenali atau menguatkan
perbedaan antara gol dan perilakunya
DEVELOP DESCREPANCY
 Banyak teknik untuk “developing discrepency”
 Cara: menanyakan pada pasien apa yang baik atau
positip tentang perilaku dan apa yang buruk atau
tidak terlalu baik .
 Develop discrepancy: menunjukkan perbedaan
antara perilaku sekarang dengan important personal
goal
SUPPORT SELF EFFICACY
 “Self Efficacy” adalah kepercayaan atau keyakinan
tentang kemampuan mereka untuk mencapai target
perilaku dengan sukses
 Gol dari “Motivational Interviewing” adalah
meningkatkan percaya diri pada kemampuan
mengatasi barier untuk sukses dalam perubahan
 Staf kesehatan dapat mendukung “Self Efficacy”
dengan menengarai langkah kecil positip yang
dilakukan pasien untuk merubah perilaku
ELICIT, PROVIDE, ELICIT
 Konsep “elicit,provide,elicit” adalah suatu proses
yang bekesinambungan. Informasi ditarik dari
pasien sehingga staf kesehatan dapat lebih
memahami attitude, keyakinan, nilai dan kesiapan
mereka untuk berubah.
 Memakai ketrampilan mendengarkan, dan meminta
klarifikasi bila diperlukan; ini akan membangun
hubungan kolaborasi dan empati. Dapat pula
membangun “discrepancy”
“Listening Is An Act of Love”
Dave Isay (2007)
ELICIT, PROVIDE, ELICIT
 Setelah menarik informasi maka dapat diberikan
informasi kepada pasien untuk mengisi kekurangan
pemahaman.
 Setelah itu kembali staf kesehatan menarik
informasi lagi tentang pemahaman pasien akan
informasi baru yang telah disajikan
ELICIT
 Apa rutinitas pasien?
 Penting untuk mengelola jadwal obat
 Membantu mengidentifikasi masalah/kebutuhan diet
 Aktivitas olah raga/exercise pasien
ELICIT
 Menarik informasi tentang pendapat pasien tentang
hal baik dan buruk ?
 Apa yang mereka suka dan tidak suka tentang usulan
terapi atau perubahan gaya hidup
 Apa pemahaman mereka tentang penyakitnya dan
terapi
 Setujukah mereka dengan asessment dokter?
 Apakah mereka yakin dapat melakukan yang diminta
 Apakah barrier untuk berubah?
PROVIDE
 Apakah pasien siap menerima informasi?
 Dosis: berapa dan kapan minum obat
 Kapan onset obat diharapkan terjadi
 Efek samping yang sering terjadi
 Apa yang dilakukan bila ada masalah
 Apakah pasien masih mempunyai pertanyaan lagi?
ELICIT
 Setelah memberikan informasi
 Bagaimana menurut anda sekarang tentang
pengelolaan …..anda?
 Ada di mana anda sekarang?
 Apakah anda mengantisipasi kebutuhan bantuan?
ELICIT
 Tanyakan apa yang diketahui pasien atau yang
ingin diketahui atau apakah ok kalau staf
kesehatan memberi informasi
 “ Apakah yang anda ketahui tentang….”
 “ Apakah anda keberatan kalau kami menyatakan
concern kami ?”
 “Apakah saya dapat berbagi beberapa informasi
dengan anda ?”
 Apakah ok kalau kami menyampaikan apa yang kami
tahu?
PROVIDE
 Informasi dengan cara netral, tidak mengadili
 Hindarkan “ Saya…dan Anda….”
 Tetapi
 “Riset menyarankan….”
 “Studi menunjukkan…..”
 “Orang lain telah mendapatkan keuntungan dari…”
 Apa yang kita ketahui adalah…..”
ELICIT
Interpretasi pasien
 “Apa artinya untuk anda.?”

 “Bagaimana saya dapat membantu?”

Pasien perokok akan dioperasi
 ELICIT
 “ Apa yang anda ketahui tentang efek merokok pada
proses penyembuhan setelah operasi?
 Vs
 Bila saya mengoperasi anda, saya khawatir bila luka
anda tidak pernah sembuh karena merokok
Pasien perokok akan dioperasi
 PROVIDE
 “ Yang kita ketahui adalah bahwa tembakau dapat
merusak luka setelah operasi dan membuat mudah
kena infeksi
 ELICIT
 Ceritakan pendapat anda tentang ini
 Vs
 Sudah jelas dari informasi ini anda harus
menghentikan merokok
Wanita hamil perokok
 ELICIT
 Apakah ok kalau saya berbagi beberapa kepedulian?
 PROVIDE
 Riset menyatakan bahwa merokok dapat
membahayakan janin…
 Vs
 Setiap anda menghirup asap rokok, anda
membahayakan bayi anda
The Spirit of Motivational Interviewing

 Collaboration  Confrontation

 Evocation  Education
vs.
 Autonomy  Authority

 “Dance”  “Wrestling”

Miller, W.R. & Rollnick, S.(2002)

ISTILAH
 Affirm – to validate, confirm, or state positively the patient’s interests or efforts.
 Change talk – the patient’s expressions of desire, reason, ability or need to make a change in
oral health behaviors.
 Collaborative – the clinician and patient working jointly to identify and achieve behavior change.
 Develop discrepancy – the clinician uncovers any perceived inconsistencies among the
patient’s health status, behaviors and values, to create an internal tension and provide a
rationale for change.
 Elicit, Provide, Elicit – an approach the clinician uses to ask, listen and inform that encourages
patients to talk about and hear their intrinsic motivation for change.
 Express empathy – the clinician asks questions and actively listens to patient’s responses to
indicate understanding and sensitivity to patient’s desires and feelings.
 Open-ended Questions – questions requiring more than a yes/no or short-answer response.
 Patient-centered – an approach that focuses on the patient’s needs, desires and internal
motivations rather than the clinician’s goals.
 Reflective listening – the clinician reflects back what he/she percieves the patient has
communicated.
 Rolling with resistance – the clinician acknowledges the patient’s resistance to change rather
than continuing to push forward.
 Self-efficacy/Autonomy – the patient’s self-directing ownership of behavior change.
 Summarize – the clinician recaps what the patient has said.
PUSTAKA

 Possdente CJ, Bucci KK, McClain WJ. Motivational

interviewing: a tool to improve medication adherence.
Am J Health- Syst Pharm 2005; 62: 1311-4
 Scales R, Miller J, Burden R. Why wrestle when you can
dance? Optimizing outcomes with motivational
interviewing. J Am Pharm Assoc 2003; 43 (Supp 1):
S46-S47.
 Pam DeKeyser, RN, MSN, ARNP , Focused Conversations
for Behavior Change: Motivational Interviewing
Techniques