GANGGUAN MENSTRUASI

1
Kasus

• Ny SB usia 38 tahun berkunjung ke poliklinik dengan keluhan merasa

ketakutan karena setiap akan menstruasi rasanya ingin bunuh diri. Nn SB
juga mengatakan bahwa sekitar 7 sampai 10 hari menjelang menstruasi
tidak bisa konsentrasi pada pekerjaannya, depresi, merasa lelah, cemas
dan sakit kepala. Untuk mengatasi sakit kepalanya, Ny SB menggunakan
ibuprofen 400 mg. Ny SB merasakan gejala pre menstrual syndrome
semakin berat dengan bertambahnya umur dan setelah melahirkan anak
yang kedua. Diagnosa : Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD).

2
Definisi
• PMS adalah suatu kumpulan gejala (sindrom) yang meliputi
gejala fisik, mental, dan perilaku yang berkaitan dengan siklus
menstruasi pada seorang wanita yang terjadi beberapa hari
sebelum menstruasi.
• Sekitar 3-8% wanita berusia 18-48 tahun mempunyai gejala
yang lebih berat lagi dari pada PMS yang disebut PMDD

3
Epidemiologi
Gejala PMS telah dilaporkan
mempengaruhi sebanyak 90% dari wanita
usia reproduksi

Hampir 20% wanita mengalami PMS; sekitar

10% berat. Studi menunjukkan bahwa 14-
88% dari remaja perempuan memiliki gejala
sedang sampai berat

Sekitar 3-5% wanita memenuhi

kriteria untuk PMDD. PMDD
dilaporkan mempengaruhi 3-8%
dari wanita usia reproduksi.
4
Prevalensi

• Prevalensi PMS yang “severe” bervariasi antara 3 % - 30%.

• PMS lebih banyak muncul pada wanita dengan obesitas,
aktivitas fisik yang sedikit dan pendidikan yang rendah
• Kejadian PMS pada wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi
hormonal lebih rendah
• ± 90% menunjukkan gejala PMS
– > 80% menunjukkan gejala psikologi & fisik
– 3-5% menunjukkan gejala anxietas & mood (PMDD)

5
• PMS dan PMDD tidak sama, wanita yang mengalami PMDD
dapat mengalami depresi sampai seminggu atau lebih sebelum
mengalami menstruasi.
• Sedangakn PMS lebih pendek durasinya, lebih ringan, dan juga
gejalanya lebih ke arah fisik.
• Seseorang bisa mengalami PMS saja atau PMDD saja, atau bisa
kedua-duanya.

6
Etiologi
Premenstrual syndrome
• Pada siklus menstruasi ditandai dg perubahan siklus dlm produksi
hormon gonad (gonadotropin, prolactin, growth hormon), melatonin &
cortisol.
• PMS disebabkan interaksi yg kompleks antara steroid ovarium &
neurotransmiter, neurohormon & neuropeptida.
• Hormon ovarium (17-β-estradiol, inhibin, progesteron, testosteron)
merupakan modulator yg potent neurotransmiter di otak.
Etiologi
• Etiologi PMS diduga berkaitan dg siklus ovulasi & efek dari estradiol dan
progesteron pada neurotransmiter dan GABA.
– Dugaan ini diperkuat dengan fakta bahwa PMS tidak terjadi pada masa pre
pubertas, kehamilan dan menopause.
• Premenstrual pain syndrome
– Hipertonisitas otot polos uterus yg disebabkan prostaglandin yg menyebabkan
kontriksi pembuluh darah uterus → iskhemia & nyeri
– Pada saat menstruasi, pelepasan lapisan endometrium melepaskan arakidonat &
menstimulasi sintesis prostaglandin
– Kadar β-endorfin pada PMDD rendah → sensitivitas nyeri meningkat

8
9
10
Tujuan dan strategi terapi
• Tujuan Terapi
– Menghilangkan gejala
– Memperbaiki fungsi sosial &
pekerjaan
– Meminimalkan efek samping
• Strategi Terapi
– Perubahan pola hidup utk
meminimalkan pencetus
– Menghilangkan gejala yang
menyertai
– Modifikasi ketidakseimbangan
neurotransmiter/hormonal
– Menekan ovulasi
– Ovarectomy
12
Tatalaksana terapi – Terapi lini pertama
Perubahan pola hidup Terapi non Farmakologi
• Keseimbangan nutrisi • Edukasi pasien
• Diet rendah garam & lemak • Manajemen stress
• Pembatasan caffein • Manajemen emosi
• Latihan jasmani teratur • Terapi cahaya
• Mengurangi merokok • Acupuncture
• Pembatasan alkohol Suplemen nutrisi
• Tidur yg teratur • Multivitamin
• Asam lemak esensial
• Piridoksin, vit E, Ca karbonat,
Magnesium
Tatalaksana terapi – Terapi lini kedua dan ketiga

DYSMENORRHEA RETENSI CAIRAN

• NSAID (ibuprofen, • Pembatasan garam
ketoprofen, naproxen • Spironolactone
sodium) • Alternatif : amiloride,
• Alternatif : asam mefenamat metalozone, HCT,
triamterene
Tatalaksana terapi – Terapi lini kedua dan ketiga

MASTALGIA MIGRAIN
• Pembatasan caffein • Pembatasan caffein
• Vit E • NSAID
• NSAID • Alternatif : asam mefenamat, inhibitor
• Alternatif : bromocriptine, danazol, COX 2, acupuncture, kontrasepsi oral,
kontrasepsi oral, GnRH agonis triptans, GnRH agonis, 17-β-estradiol
intermiten
Tatalaksana terapi – Terapi lini kedua dan ketiga

INSOMNIA ANXIETY
• Pembatasan caffein • Pembatasan caffein
• Melatonin atau valerian • SRI
• Alternatif : trazodone, • Alternatif : buspiron,
benzodiazepin short acting, alprazolam
zaleplon, zolpidem
TATALAKSANA
TERAPI
Etiologi PMDD
 Penyebab PMDD sampai saat ini belum jelas, tetapi mungkin disebabkan
karena perubahan hormon yang menyertai pada siklus menstruasi.
 PMDD disebabkan oleh rendahnya aktifitas metabolit aktif progesteron
allopregnanolone pada fase luteal atau penurunan cortical γ-
aminobutyric acid pada fase folikular.
 Mereka yang mempunyai PMDD mungkin sebelumnya telah mempunyai
gangguan seperti depresi, gangguan kecemasan, riwayat depresi paska
melahirkan, gangguan mood dan lain-lain.
Klasifikasi menurut DSM-V
20
• Estradiol 125–624 pmol/L
• Follicle-stimulating hormone (FSH) Follicular phase 1–9 IU/L
Midcycle 6–26 IU/L
Luteal phase 1–9 IU/L
• Luteinizing hormone (LH) Follicular phase 1–12 units/L
Midcycle 16–104 units/L
Luteal phase 1–12 units/L
• Thyroid-stimulating hormone (TSH) 0.35–6.20 milliunits/L
• Progesterone Follicular phase 0.5–2.2 nmol/L
Luteal phase 6.4–79.5 nmol/L
PATOFISIOLOGI FASE LUTEAL

ESTROGEN FLUKTUASI PROGRESTERON

PENURUNAN ASAM PERUBAHAN Penurunan Rendahnya

GAMA AMINOBUTIRAT RESEPTOR opioidendogen konsentrasi serotonin
ADRENERGIK

Mood, perilaku
negative mood, irritability,
aggression, and impulse control
• Penurunan GABA : penurunan progesteron pada fase luteal akan berpengaruh pada
GABA di CNS dan metabolit progesteron yang kemudian akan menurunkan interaksi
dengan GABA reseptor komplek  gangguan mood
• Perubahan reseptor adrenergik : akan berpengaruh pada perubahan reseptor
estrogen alfa  seretonin  perubahan mood
• Penurunan opioid endogen : wanita saat mengalami PMDD mempunyai opioid
endogen (B-endorfin) yang relatif rendah  tidak bisa mentolerir ambang nyeri
• Rendahnya konsentrasi serotonin : pada fase luteal estrogen akan berpengaruh pada
terbentuknya serotonin  regulasi mood  faktor pemicu depresi
 Mood Depresi dan putus asa

Perubahan Mood (Tiba-tiba nangis, sensitif)

Ansietas/tegang
Marah persisten, konflik meningkat
Tidak tertarik dengan aktivitas harian ( Kerja, hobby)
GEJALA PMDD
Susah konsentrasi

Mudah lesu dan tidak bertenaga

Perubahan nafsu makan (Tidak selera makan, makan berlebih, ngidam)

Hiperinsomnia/insomnia

Tidak bisa kontrol diri

Gejala fisik : Payudara bengkak, bengkak, nyeri otot, berat badan naik
25
DIAGNOSA PMDD

• Diagnosa PMDD : terdapat minimal 5 gejala yang mengikuti sebelum terjadinya

mens, meskipun gejala yang terjadi tidak harus sama setiap bulannya.
• Perlu adanya catatan yang berisi gejala yang dialami pasien selama 2 bulan.
Kemudian menilai pola yang terjadi pada seluruh siklus menstruasi.
• Gejala PMDD terjadi selama fase luteal dan berhenti dalam 3 hari saat mens
• Gejala-gejala yang timbul bersifat fluktuatif :
– Fase Folikel : Free Symptoms
– Fase Luteal : Pronounced Symptoms
– Fase menstruasi : Symptoms Remission
Kriteria PMDD
Dalam DSM-IV, PMDD diklasifikasikan sebagai "gangguan depresi yang tidak spesifik"
dan penekanan gejala emosional dan perilaku kognitif. Setidaknya 5 dari 11 gejala
tertentu (Tabel) harus ada untuk diagnosis PMDD. Gejala pada fase luteal dan tidak
harus mewakili amplifikasi pra depresi yang ada, kecemasan, atau gangguan
kepribadian.

Harus dikonfirmasi secara prospektif selama setidaknya dua siklus menstruasi berturut-
turut. Sebuah Periode bebas gejala selama fase folikuler dari siklus menstruasi
sangat penting dalam membedakan PMDD dari gangguan kecemasan yang sudah
ada sebelumnya dan gangguan mood.
Tujuan Dan Sasaran Terapi
• Tujuan Terapi
– Mengurangi Gejala
– Memperbaiki fungsi sosial dan
pekerjaan
– Meningkatkan kualitas hidup
• Sasaran Terapi
– Perubahan Gaya Hidup
– Modulator hormon estrogen dan
progesteron
– Meningkatkan kadar serotonin yang
ada di otak
STRATEGI TERAPI

• First Line • Life Style Modification

• Golongan SSRIs - Diet Komplek karbohidrat
- Citalopram - Olahraga Rutin
- Fluoksetin - Kurangi rokok
- Sertralin - Batasi alkohol
- Paroksetin - Istirahat teratur
• Terapi NonFarmakologi • Suplemen Nutrisi
- Manajemen Stres - Vitamin B6
- Cognitif-behavioral
- Triptofan
- Edukasi
Alternatif terapi yang bisa diberikan

1. Antidepressants (SSRIs)
2. Selective serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor seperti
venlafaxine
3. Tricyclic antidepressants seperti clomipramine
4. Oral kontrasepsi 30 mcg of ethinyl estradiol dan 3 mg of
drospirenone
5. GnRH agonists seperti leuprolide
6. Surgery

31
TERAPI NON FARMAKOLOGI

• Pola tidur terganggu (insomnia) → Buat jadwal tidur terutama pada fase luteal
• Pembatasan sodium untuk meminimalkan kembung, retensi cairan, pembengkakan
payudara dan nyeri
• Pembatasan kafein
• Olahraga meningkatkan kadar endorfin sehingga meningkatkan mood
• Vitamin B6 adalah kofaktor sintesis triptofan dan tirosin yang merupakan prekursor
serotonin dan dopamin
• Vitamin E/tokoferol mengurangi pelepasan asam arakhidonat, penurunan
prostalgandin
Terapi hormon

• Menyebabkan anovulasi
– Implant estradiol
– Progesteron dosis tinggi
– Kontrasepsi oral
– GnRH agonist
– Danazol
Terapi hormonal
• 17-β-estradiol (sublingual atau
transdermal)
– Indikasi : migrain, perimenopause,
depresi post partum, psikosis
– KI : kanker payudara,
thrombophlebitis, perdarahan
uterus, kehamilan
– Meningkatkan risiko endometrium
hiperplasia & adenocarcinoma →
perlu ditambahkan progestogen
• Menurunkan proliferase seluler
• Menurunkan sintesis estradiol
• GnRH-agonist
– Buserelin, goserelin, leuprolide,
triptorelin
– Downregulasi sekresi gonadotropin
dr hipofisis (medical ovariectomy)
– Melepaskan FSH & LH →
menurunkan stimulasi ovarium utk
melepaskan 17-β-estradiol &
progesteron
– Indikasi : endometriosis, PMDD
berat