Penyakit Tiroid

SINTESIS HORMON TIRPID

 Sintesis tiroglobulin
• RE kasar dan badan Golgi pada sel folikular menghasilkan tiroglobulin
yang mengandung asam amino tirosin
• Eksositosis tiroglobulin ke lumen koloid
 Iodine trapping
• Transport iodine ke sel folikular oleh simporter natrium-iodide (NIS)
• Energi untuk transport iodine berasal dari pompa Na-K-ATPase di
membrane basolateral
• Dipengaruhi terutama oleh TSH
 Oksidasi iodine
• Iodida (I-) mengalami oksidasi membentuk iodium (I2) dengan
bantuan enzim tiroid peroksidase di membrane apical
• Transport iodium dari sel folikular ke lumen koloid oleh antiporter
klorida-iodide (pendrin)
 Organifikasi atau iodinasi tirosin
• Iodium berkatan dengan gugus tirosin pada tiroglobulin dengan
bantuan enzim tiroid peroksidase
• Ikatan dengan 1 atom I membentuk monoiodotirosin (MIT)
• Ikatan dengan 2 atom I membentuk diiodotirosin (DIT)
 Coupling MIT dan DIT
• 1 molekul MIT + 1 molekul DIT membentuk triiodotironin (T3)
• 1 molekul DIT + 1 molekul DIT membentuk tetraiodotironin (T4)
• Hasil coupling tersebut disimpan di apeks koloid
 Pinositosis dan digesti koloid
• Rangsangan TSH  Pinositosis koloid ke dalam sel folikular
• Vesikel pinositik bergabung dengan lisosom  Proteolisis untuk
melepaskan T3, T4, MIT, dan DIT dari tiroglobulin
 Sekresi hormone
• T3 dan T4 masuk ke pembuluh darah secara difusi pasif
• T4 disekresi lebih banyak daripada T3 tetapi T4 akan diubah menjadi
T3 di jaringan perifer
• MIT dan DIT mengalami deiodinase, yaitu pelepasan iodium dari
tirosin untuk resintesis hormone
 Transport dalam darah
• Di dalam darah, hormon tiroid berikatan dengan thyroxine-binding
globulin (TBG) > Transcytein > Albumin
 EFEK HORMON TIROID
Efek terhadap Metabolisme Efek terhadap Pertumbuhan
•  BMR •  Pemanjangan tulang
•  Jumlah dan aktivitas mitokondria • Mempercepat pematangan tulang
•  Transport aktif ion • Merangsang perkembangan otak
•  Konsumsi oksigen (kalorigenik)
•  Absorpsi glukosa
•  Glukoneogenesis
•  Glikogenolisis
•  Lipolisis
•  Sintesis protein
•  Kebutuhan vitamin
•  Berat badan
 Efek terhadap Metabolisme
•  Curah jantung
•  Aliran darah
•  Denyut jantung
•  Kontraktilitas myocardium
•  Frekuensi napas
• Tekanan arteri normal
Efek terhadap Sistem Lainnya
•  Motilitas saluran cerna
•  Kecepatan berpikir
•  Katabolisme protein otot
•  Respons otot
• Tremor otot halus
• Menyebabkan rasa lelah
 ULTRASONOGRAFI

 Menentukan ukuran, bentuk, dan membedakan antara nodul kistik

dengan massa padat
 Dilaporkan dalam skor TI-RADS berdasarkan 5 parameter
• Composition, echogenicity, shape, margin, echogenic foci
• Memperkirakan apakah lesi bersifat jinak atau ganas
• Tetapi tidak dapat membedakan antara lesi jinak dengan ganas
sehingga harus dikonfirmasi dengan FNAB
 FNAB

 Menggunakan jarum yang sangat tipis untuk biopsy

 Indikasi
• Mendeteksi massa pada leher, termasuk metastasis
• TI-RADS 3 dengan ukuran ≥ 2,5 cm
• TI-RADS 4 dengan ukuran ≥ 1,5 cm
• TI-RADS 5 dengan ukuran ≥ 1 cm
HIPERTIROIDISME
• Tirotoksikosis : Manifestasi klinis
akibat peningkatan hormone
tiroid dalam darah
• Hipertiroidisme : Peningkatan
aktivitas kelenjar tiroid
 PENYAKIT GRAVES

 Hipertirodisme dengan gejala tirotoksikosis

• Kelenjar tirod dapat membesar 2 – 3 kali ukuran normal
 Dermatopati : Pretibial myxedema
• Plak indurasi berwarna kemerahan dengan tekstur seperti kulit jeruk
• Edema non pitting, bilateral, tidak simetris
• Di region cruris sampai pedis bagian anterior dan lateral
 Acropati
• Pembengkakan pada jari tangan dan kaki  Clubbing finger
 Oftalmopati
• Mata menonjol (eksoftalmus) dan menatap tajam (starring eye)
• Tanda Stellwag : Mata jarang berkedip
• Tanda von Graefe (lid lag) : Kelopak mata atas tidak ikut bergerak saat
melirik ke bawah
• Tanda Joffroy : Dahi tidak berkerut saat melihat ke atas dengan kepala
sedikit menunduk
• Tanda Moebius : Sulit melakukan konvergensi
• Tanda Rosenbach : Tremor pada palpebrae saat menutup mata
• Tanda Dalrymple : Apertura palpebralis melebar
 INDEKS WAYNE DAN NEW CASTLE

 Menegakkan diagnosis hipertiroidisme secara klinis

• Digunakan apabila tidak tersedia pemeriksaan FT4 dan TSH
Indeks Wayne Indeks New Castle
Hipertiroidisme > 20 +40 – +80
Meragukan 10 – 19 +24 – +39
Eutiroid < 10 -11 – +23
 PEMERIKSAAN TSH, T3, DAN T4

 Diukur menggunakan teknik radioimmunoassay (RIA)

 Peningkatan T4 dan/atau T3 menunjukkan hipertiroidisme
• T4 merupakan hormone bebas di dalam plasma
• T3 merupakan hormone aktif intraselular
 Peningkatan TSH menunjukkan hipotiroidisme
 SIDIK TIROID

 Mendeteksi morfologi fungsional kelenjar tiroid menggunakan isotope

NaI-123, NaI-131, atau Tc-99 perteknetat
 Indikasi
• Evaluasi toksik adenoma atau struma multinodosa toksik
• Menghitung dosis I-131 untuk terapi ablasi tiroid
• Mendeteksi sisa jaringan fungsional post tiroidectomi
 Interpretasi hasil
• Nodul dingin (cold) : Tidak menangkap I (hipotiroid, suspect ganas)
• Nodul panas (hot) : Menangkap banyak I (hipertiroid, suspect jinak)
• Nodul hangat (warm) : Menangkap I sama seperti jaringan sekitar
 ULTRASONOGRAFI

 Indikasi
• Menilai morfologi kelenjar tiroid, difus atau nodular
• USG color Doppler untuk menilai vaskularisasi kelenjar tiroid
 Interpretasi
• Penyakit Grave : Pembesaran kelenjar tiroid difus dan hypoechoic
disertai peningkatan aliran darah dan hipervaskularisasi
• Tirotoksikosis eksogen : Aliran darah berkurang
• Tiroiditis : Avaskular
 OBAT ANTITIROID

 Cara pemberian
• Methimazole / karbimazole dosis awal 1 x 20 – 40 mg atau
propiltiourasil 3 x 100 – 200 mg sampai eutiroid
• Kemudian dosis diturunkan dan dilanjutkan dengan dosis
maintenance serendah mungkin selama 1 – 2 tahun
 Mekanisme kerja propiltiourasil, metimazole, karbimazole
• Inhibitor tiroid peroksidase  Menghambat oksidasi iodine
• Menghambat iodinisasi tiroglobulin dan coupling iodotirosin
• Menghambat konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer
• Tidak memiliki efek pada simpanan tiroglobulin
 Monitoring T4 dan TSH
• FT4 diperiksa setiap 4 – 6 minggu
• TSH diperiksa setiap 4 – 6 minggu setelah FT4 mencapi normal
 Kriteria remisi dan relaps
• Remisi : FT4 dan TSH dalam batas normal setelah terapi dihentikan
selama 1 tahun
• Relaps : FT4 kembali meningkat dan TSH menurun setelah terapi
dihentikan selama beberapa waktu
 Jika terjadi relaps, maka terapi dimulai dari awal atau
dipertimbangkan pengobatan lainnya seperti terapi radioaktif atau
tiroidektomi
 PTU Methimazole
75% berikatan dengan Sangat sedikit yang
Metabolisme protein plasma berikatan dengan protein
Waktu paruh 60 menit 4 – 6 jam
Efek intratiroid Menghambat sintesis T3 dan T4
• Inhibitor outer ring
deiodinase di jaringan
Efek ekstratiroid perifer dan kelenjar tiroid Tidak ada
• Menghambat konversi T4
menjadi T3
Efek samping Agranulositosis, urtikaria, nyeri sendi, gangguan hepar
Absorpsi saluran cerna Hampir sempurna
Peak plasma tima 1 jam
Durasi 12 – 24 jam > 24 jam
Passage transplasenta Rendah Tinggi
Kadar dalam ASI Rendah Rendah
 TERAPI ADJUVAN

 Beta-blocker
• Mengurangi efek hormone tiroid di jaringan perifer
• Menghambat perubahan T4 menjadi T3
• Propranolol 40 – 200 mg dibagi menjadi 2 – 3 dosis
 Iodium : Kalium iodide, larutan lugol
• Menghambat pelepasan hormone tiroid
• Mengurangi ukuran dan vaskularisasi kelenjar tiroid
• Larutan lugol 6 – 10 tetes setiap 8 jam
 TERAPI IODINE RADIOAKTIF

 Indikasi
• Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi
• Gagal mencapai remisi setelah pemberian antitiroid
• Tidak dapat menerima atau menolak terapi antiroid
• Membutuhkan terapi definitive misalnya pada penyakit jantung tiroid
• Penyakit Graves, adenoma toksik, struma multinodosa toksik
 Kontraindikasi
• Ibu hamil dan menyusui
• Oftalmopati aktif
• Komorbiditas karsinoma tiroid
 Dosis dihitung berdasarkan berat kelenjar, nilai uptake iodium, dan
kondisi klinis pasien
• Respons klinis muncul 2 – 4 bulan setelah terapi
• Semakin tinggi dosis, maka remisi semakin cepat tetapi risiko
hipotiroid juga semakin tinggi
 Setelah mencapai eutiroid, FT4 dan TSH diperiksa setiap 6 bulan untuk
mendeteksi hipotiroid
 PEMBEDAHAN

 Indikasi
• Pasien usia muda dengan struma yang besar dan tidak merespons
terhadap antitiroid
• Ibu hamil trimester kedua yang membutuhkan obat dosis tinggi
• Tidak dapat menerima terapi antitiroid dan iodium radioaktif
• Adenoma toksik, struma multinodosa toksik
• Penyakit Graves dengan satu atau lebih nodul
 Sebelum pembedahan, pasien harus mencapai eutiroid terlebih dahulu
dengan memberikan antitiroid dengan atau tanpa beta-blocker
• Iodium diberikan pada periode pre-operasi
KRISIS TIROID
 DEFINISI

 Kondisi tirotoksikosis yang paling berat dan mengancam jiwa

 Biasanya muncul pada penyakit Grave atau struma multinodosa toksik
dan berhubungan dengan faktor pencetus
FAKTOR PENCETUS
KRITERIA BURCH-WARTOFSKY
 TERAPI

 Menghambat sintesis hormone tiroid

• PTU 300 mg setiap 4 – 6 jam PO atau 600 – 1000 mg per NGT apabila
kondisi sangat berat
• Metimazol 20 – 30 mg setiap 4 jam PO atau 60 – 100 mg per NGT
apabila kondisi sangat berat
 Menghambat pelepasan hormone tiroid
• Larutan lugol 8 tetes setiap 6 jam
• Na iodide 1 gram setiap 12 jam PO atau infus, diberikan 1 – 2 jam
setelah PTU / metimazol dan dilanjutkan selama 7 – 10 hari
 Mengatasi efek hormone tiroid di jaringan perifer
• Propanolol 60 – 80 mg setiap 6 jam PO atau 1 – 5 mg setiap 6 jam IV
dengan target denyut jantung < 90 kali/menit
• Kontraindikasi : Asma, PPOK, gagal jantung kongestif, AV block
 Kortikosteroid : Menghambat konversi T4 menjadi T3
• Hidrokortison 100 – 500 mg setiap 12 jam IV
• Deksametason 2 mg setiap 6 jam IV
 Terapi suportif
• Kompres dingin dan antipiretik
• Mengatasi gangguan cairan dan elektrolit : Infus D5 atau NaCl 0,9%
• Mengatasi gagal jantung : Oksigen, diuretic, digoksin
HIPOTIROIDISME
MANIFESTATIONS OF HYPOTHYROIDISM

 Cretinism
• Hypothyroidism developing in infancy or early childhood
• Impaired development of skeletal system and CNS, mental
retardation, short stature, coarse facial features, protruding tongue,
umbilical hernia
 Myxedema
• Hypothyroidism developing in older children and adults
• Generalized apathy, mental sluggishness, listless, cold intolerance,
obesity, accumulation of mucopolysaccharides-rich fluid in the skin
and visceral, enlargement of tongue, constipation
 TERAPI

 Tujuan
• Mengembalikan kondisi eutiroid
• Menghilangkan gejala klinis yang muncul
• Mencegah terjadinya gangguan neurologi pada bayi dan anak – anak
 Indikasi
• TSH > 10 dengan atau tanpa penurunan FT4
• TSH 5 – 10 dengan penurunan FT4
• TSH 5 – 10 dengan FT4 normal tetapi terdapat gejala klinis
 Dosis levotiroksin
• Bayi dan anak – anak : 10 – 15 mcg/kgBB/hari
• Dewasa muda : 1,6 mcg/kgBB/hari atau 100 mcg/hari
• Usia lanjut : 25 – 50 mcg/hari
• Riwayat penyakit jantung coroner atau aritmia : 25 mcg/hari
• Dosis ditingkatkan atau diturunkan 12,5 – 25 mcg/hari sesuai dengan
kadar TSH
 Target terapi
• Hipotiroid primer : TSH 0,4 – 2,5 mU/L
• Hipotiroid sekunder : FT4 1,3 – 1,5 ng/L
 Monitoring
• Evaluasi kadar TSH setiap 6 – 8 minggu sampai mencapai target
• Jika sudah mencapai target, maka evaluasi setiap 1 – 2 tahun
 Levotiroksin (LT4) Liotironin (LT3)
Reaktivitas Kurang reaktif Lebih reaktif
Onset ; Masa laten Lambat ; 7 – 10 hari Cepat
Efek maksimal 3 – 4 minggu 2 – 3 hari
Durasi 1 – 3 minggu 3 hari

Liotironin memiliki efek samping yang lebih berbahaya terutama pada

infark miokard sehingga hanya digunakan apabila dibutuhkan efek yang
kuat dan cepat, misalnya pada miksedema