Journal reading

Pneumotoraks pada pneumonia Covid-19; seri kasus

Hamid, Mansur dkk, Hamad General Hospital, Hamad Medical,

Corporation, Doha, Qatar.2020

Pembimbing :
dr. Lilis Untari Soerono, Sp. Rad (K)

Nur Aini Hasibuan

H3A019044
 Abstrak

Latar belakang: Penyakit virus corona 2019 (Covid-19)

disebabkan sindrom pernafasan akut coronavirus 2
(SARS-CoV-2) terutama mempengaruhi paru-paru dan
gejala umum : demam, batuk dan sesak napas.
Pneumotoraks dapat memperumit kasus Covid-19 dan
membutuhkan rawat inap, insiden dan faktor risiko
yang tepat masih belum diketahui.
 Abstrak
Diskusi: Kami menyajikan 3 kasus pneumotoraks spontan primer
dengan pneumonia Covid-19. Semua kasus tidak memerlukan
ventilasi tekanan positif dan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit paru. Semua tidak pernah merokok dan memiliki hasil
yang baik meskipun memiliki Covid-19 parah dengan
pneumotoraks. Dalam tinjauan literatur, kami membahas beberapa
mekanisme dan faktor risiko yang mengakibatkan pneumotoraks
dengan Covid-19.

 Penyakit Virus corona 2019
(COVID-19) disebabkan oleh
sindrom pernapasan akut
coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
 Virus RNA untai tunggal
 Kelelawar dianggap sebagai
sumber zoonosis yang paling
mungkin.
 Gejala umum COVID-19
demam, batuk, dan sesak napas.
 Real time reverse transcription
polymerase chain reaction (rRT-
PCR) dari swab nasofaring
untuk diagnostik.
Pengantar
 Pencitraan Radiologis berperan  Pneumotoraks tercatat
penting dalam diagnosis tindak memperumit kasus COVID-19.
lanjut dari pneumonia Covid-19.
 Kami menyajikan tiga kasus
 Computerized tomography (CT) pneumotoraks dengan Covid-19
umum pada COVID-19 adalah pada pasien yang tidak
opasitas ground glass yang tidak diintubasi.
merata dengan distribusi perifer
atau posterior, terutama  Salah satu dari pasien ini
melibatkan lobus bawah. memiliki dua episode
pneumotoraks yang berbeda,
 Efusi pleura, efusi perikardial, terjadi secara bilateral.
limfadenopati, kavitasi, tanda
halo CT, dan pneumotoraks
adalah beberapa temuan yang
jarang tetapi mungkin terlihat
dengan perkembangan penyakit.
 Presentasi Kasus 1
Seorang laki-laki 49 tahun dikonfirmasi Covid-
19 5 hari yang lalu, dikarantina dengan keluhan
batuk, sesak napas, dan demam tinggi yang
semakin parah.

Tidak pernah merokok dan berprofesi sebagai

pengemudi.

Riwayat penyakit dahulunya biasa saja

 Presentasi Kasus 1
Pada pemeriksaan:
• Takipnea RR 22 kali/menit,
• Demam 39,1◦C,
• Normotensi 115/65 mmHg
• Hipoksia spO2 85% pada udara
ruangan.
• Pemeriksaan fisik umum biasa
saja,
• Tinggi 161, berat 66 kg dan indeks
massa tubuh (IMT) 25,5.
 Presentasi
kasus
 Pemeriksaan dada didapatkan krepitasi I
basal bilateral
 Radiografi dada menunjukkan infiltrat zona bawah bilateral yang
konsisten dengan diagnosis pneumonia Covid-19.

 Investigasi laboratorium
• Jumlah sel darah putih (WBC) 10,2 × 103/μL
• Limfosit hitungan 0,8 × 103/μL,
• D-dimer 1,47 mg/L (puncak 2,96),
• CRP 133 mg/L,
• Puncak Laktat Dehidrogenase (LDH) 436 U/L
• Feritin 8352 mcg/L.
 Presentasi
kasus I
Terpasang 10 L O2 = saturasi oksigen 95%
Diberikan tocilizumab IV, plasma konvalesen, dan
metilprednisolon IV.
Berangsur membaik dan disapih dari oksigen selama 12
hari tanpa memerlukan ventilasi mekanis.
Sehari kemudian ia mengeluh nyeri dada sebelah kanan
dan sesak napas yang meningkat membutuhkan 5 L
oksigen untuk mempertahankan saturasi 95%.
 Presentasi kasus I
 Rontgen dada mengidentifikasi pneumotoraks sisi
kanan yang besar dengan pergeseran mediastinum ke
arah kiri. (Gambar.1a)

 Drain dada intercoastal sisi kanan dimasukkan.

 Setelah 5 hari dia mengeluh sakit dada sebelah kiri dan

radiografi dada mengkonfirmasi pneumotoraks sisi kiri
yang besar (Gambar 1b).
 Presentasi kasus I
 CT dada yang menunjukkan pneumatokel bilateral/ penyakit bulosa
dengan pneumatokel/bula di masing-masing lobus bawah kanan dan kiri
(Gambar 1c)

 Tingkat serum Alpha 1 antitripsin yang normal.

 Paru-paru kanan secara bertahap membaik dan saluran pembuangan

diangkat setelah periode dua minggu sementara tabung dada sisi kiri
tetap selama 16 hari karena kebocoran udara yang terus-menerus sampai
ekspansi paru-paru sambil menunggu intervensi bedah.

Gambar 1a. Pneumotoraks sisi
kanan besar dengan pergeseran
mediastinum ke kiri
Gambar 1c.Pneumatokel/bula sisi
Gambar 1b.Pneumotoraks sisi kiri. kanan terlihat dengan opasitas dasar
Tabung dada sisi kanan in situ. lobus kanan bawah yang terkait; dan
pneumotoraks sisi kiri dan
pneumatokel.
 Presentasi kasus II 2
 Seorang pria Nepal 34 tahun riwayat demam 5 hari,
batuk produktif, sesak napas, diare, kelelahan umum dan
mialgia.

 Saat masuk dia demam di 39,3◦C dengan RR 35

kali/menit, membutuhkan 10 L oksigen untuk
mempertahankan saturasi 94%, tidak pernah merokok
dan pemeriksaan dadanya mengungkapkan krepitasi
bilateral.
 Presentasi kasus II 2
 Tingginya 175cm dengan berat 92kg (BMI 30).

 Pemeriksaan darah menunjukkan

• CRP 44 mg/L,
• D dimer 0,67mg/L (puncak 1,41 mg/L),
• WBC 7,1 × 103/μL,
• limfosit hitung 1 × 103/μL

 Dinyatakan positif Covid-19 oleh rRT-PCR dengan

ambang batas siklik 25,7.
 Presentasi kasus II 2
CXR terungkap bilateral infiltrat non-homogen zona
bawah (Gambar 2A).

Pada Hari 7 dia mengalami nyeri pleuritik sisi kanan

dan sesak napas yang memburuk dengan tanda-tanda
vital dan saturasi oksigen yang stabil
 Presentasi kasus II 2
 CT dada didapatkan pneumotoraks sisi kanan yang
besar, konsolidasi segmen basal kanan, dan kekeruhan
kaca dasar bilateral multifokal di kedua paru-paru.
(Gambar 2B).

 Dari catatan bahwa pasien memiliki riwayat gejala

yang sama dengan 'udara di dadanya' secara ipsilateral
3 tahun yang lalu, dikelola dengan aspirasi sederhana
di negara asalnya.
Gambar 2a. Rontgen dada: Infiltrat zona Gambar 2b.CT dada: Pneumotoraks kanan dengan
tengah dan bawah bilateral. opasitas dasar multifokal dan konsolidasi segmental
lobus kanan bawah.
 Presentasi kasus III 3
Seorang pria Filipina 47 tahun riwayat sesak napas yang
memburuk selama seminggu, batuk kering, demam dan
malaise, tidak pernah merokok dan riwayat medis masa
lalunya biasa saja.

Pada pemeriksaan
• Demam 39,6◦C
• Saturasi oksigen 97% pada udara ruangan
• RR16 kali/menit
• TD 110/72 mmHg.
• Tingginya 168cm dengan berat 62kg (BMI 22).
 Presentasi kasus III 3
Pemeriksaan dada menunjukkan ronki bilateral dan foto
thoraks menunjukkan konsolidasi bilateral yang tidak
merata.

Tes darahnya
• CRP 76 mg/L (puncak 311)
• feritin 9619 mcg/L,
• D-dimer 2,35 mg/L (puncak 2,68)
• WBC 3,9×103/μL dengan jumlah limfosit 0,47 × 103/μL
dan LDH sebesar 812 U/L.

Diagnosis klinis pneumonia COVID-19

 Presentasi kasus 333333333333333
Beberapa hari berikutnya terjadi perburukan klinis

kebutuhan oksigen sebesar 15 L dan mulai menggunakan

steroid.

membaik secara bertahap selama 4 minggu berikutnya

tanpa memerlukan ventilasi mekanis, ia tetap bergantung
pada oksigen dengan membutuhkan 2 liter terus-menerus.
 Presentasi kasus 333333333333333
 Untuk menyelidiki hipoksia persistennya, CTPA dilakukan tidak
menunjukkan emboli paru, tetapi perubahan ground glass bilateral
konsisten dengan Infeksi Covid-19.

 Temuan insidental dari pneumotoraks sisi kanan kecil juga dicatat

(Gambar 3A).

 Rontgen dada berikutnya menunjukkan resolusi dan dada HRCT

pada hari 55 (Gbr.3B) tidak menunjukkan kelainan parenkim. Dia
dipulangkan dengan 1L oksigen rumah dengan rencana untuk ditinjau
di klinik pernapasan dalam waktu 6 minggu.
Gambar 3a. CTPA. Pneumotoraks sisi kanan Gambar 3b. Dada HRCT. Resolusi
kecil. Opasitas tanah bilateral. pneumotoraks yang dicatat sebelumnya.
Perubahan opasitas bilateral.
 Tabel 1
Demografi, karakteristik klinis dan hasil kasus dengan pneumotoraks dan infeksi COVID-19.

  Usia Tinggi Berat Gejala Faktor risiko Dibutuhkan Dada Durasi Rumah Hasil
jenis (cm) (kg) pneumotoraks Perawatan Tabung Sakit tinggal
kelamin intensif (Hari)
Kasus 49/M 161 66 sesak nafas Tidak ada Tidak ya 35 selamat
1                  
Kasus 34/M 175 92 Demam, batuk produktif, Ipsilateral sebelumnya Tidak ya 21 selamat
2       sesak nafas, diare dan Pneumotoraks        
        generalisata kelelahan          
Kasus 47/M 168 62 sesak nafas, batuk kering, Tidak ada Tidak Tidak 60 selamat
3       demamdan malaise          
 Tabel 2
Laboratorium dan Pencitraan karakteristik kasus.
  WBC Limfosit CRP feritin LDH D-Dimer CXR pertama CT dada Ukuran dari
(103/μL) (x (mg/ (U/L) (mg/L) Pneumotoraks
103/μL) L)
Kasu 10.2 0.8 133 8352 436 1.47 Bilateral lebih Pneumatokel/bula sisi kanan Besar
s (puncak         (puncak rendah dan zona dengan terkait kanan bawah  
1 15.6)         2.96) tengah menyusup opasitas lobus kekeruhan;dan  
                pneumotoraks sisi kiri dan  
    pneumatokel.
Kasu 7.1 1.0 44 Bukan Bukan 0,67 Zona bawah Pneumotoraks sisi kanan yang Besar
s (puncak     selesai selesai (puncak bilateral besar, konsolidasi segmen basal  
2 14.3)         1.41) menyusup kanan, dan  
                landasan bilateral multifokal  
    kekeruhan opasitas di kedua paru-
paru.
Kasu 3.9 0,47 76 9619 812 2.35 Tambal sulam Pneumotoraks sisi kanan kecil. Kecil
s (puncak   (punc     (puncak bilateral menyusup Bilateral opasitas.  
3 11.0)   ak     2.68) dan konsolidasi    
  311)
Nilai referensi: WBC = 4–10×103/μL; Limfosit =1-3x103/μL;LDH = 135–225 U/L; feritin = 30–553μg/L;
D-Dimer = 0,00–0,49 mg/L.
 DISKUSI
 Pneumotoraks didefinisikan sebagai udara dalam rongga pleura
dapat diklasifikasikan sebagai spontan (primer atau sekunder) atau
traumatis.

 Pneumotoraks traumatis dihasilkan dari trauma termasuk kasus

iatrogenik yang disebabkan selama prosedur pemasangan alat pacu
jantung,

 Pneumotoraks spontan sekunder (SSP) terjadi karena penyakit

paru yang mendasarinya.

 Pneumotoraks spontan primer (PSP) terjadi pada pasien tanpa

penyakit paru terkait.
 DISKUSI
 Temuan pleura abnormal umum pada pasien PSP,
termasuk blebs dan bula dikenal sebagai emfisema.

 kasus pneumotoraks pada Covid-19 menjadi komplikasi

terkait Covid-19.

 Barotrauma yang terkait dengan ventilasi tekanan

positif tidak dapat menjelaskan pembentukan kista,
yang dapat berkontribusi pada kemungkinan
berkembangnya pneumotoraks sekunder.
 DISKUSI
Kasus 1 menunjukkan pneumatocele/kista pada
pencitraan cross-sectional secara bilateral,
kemungkinan pecahnya mengarah ke pneumotoraks.
Faktor penyebab lain yang mungkin untuk
pneumotoraks pada COVID-19 mungkin batuk terus-
menerus yang mengakibatkan peningkatan tekanan
intratoraks dengan adanya kelainan pleura yang
mendasarinya atau kerusakan alveolar akibat radang
terkait pneumonia COVID-19 atau kerusakan
parenkim iskemik
 DISKUSI
 Pemberian metilprednisolon dianggap mempengaruhi penyembuhan
paru-paru

 adanya puncak serum LDH dan jumlah leukosit perifer yang lebih
tinggi dimanifestasikan menggambarkan tingkat cedera paru yang
lebih besar sehingga meningkatkan risiko pneumotoraks

 Dalam semua kasus menerima steroid dan memiliki jumlah puncak

leukosit dan LDH yang tinggi. Feritin yang merupakan reaktan fase
akut juga lebih tinggi pada kasus 2 sedangkan satu pasien tidak
diperiksa [Tabel 2].
 DISKUSI

 Pada kasus kami meminta perhatian tentang pentingnya perbedaan

pada pasien yang memburuk secara akut dengan hipoksia persisten
pada Covid-19. Perbedaan penting yang perlu dipertimbangkan
kemungkinan emboli paru

 Infark Pulmo terkait emboli dapat mengakibatkan kavitasi parenkim

dengan ruptur pleura yang mengarah ke pneumotoraks.
 Diskusi
 USG berperan dalam mencapai diagnosis pneumotoraks
yang lebih cepat.

 Perkembangan pneumotoraks pada infeksi corona virus

telah dianggap sebagai penanda prognostik yang buruk.

 Pengelolaan pneumotoraks pada pasien COVID-19 yang

memerlukan drainase dada berdasarkan pedoman
konsensus British thoracic society (BTS), mengharuskan
tindakan dilakukan di APD Level 1 (masker bedah,
pelindung mata, gaun pelindung, dan sarung tangan).
 Diskusi
 BTS selanjutnya merekomendasikan bahwa bubbling chest drain harus
dipertimbangkan untuk strategi meminimalkan paparan droplet melalui
sirkuit chest drain.

 Hal ini dapat dicapai dengan menghubungkan saluran pembuangan

melalui pengisap (dalam kasus pengisapan biasanya tidak
diindikasikan tetapi disetel pada tingkat yang sangat rendah seperti 5
cm H2O) dengan membuat sistem tertutup atau dengan memasang
filter virus ke lubang penghisap dari Roket botol pembuangan dada.

 Sirkuit pembuangan digital adalah metode alternatif untuk mengurangi

risiko penyebaran tetesan, tetapi tidak mengandung filter virus .
 Kesimpulan
 Pada kasus menyoroti dan mengkonsolidasikan laporan
sebelumnya tentang pneumotoraks sebagai komplikasi
pneumonia COVID-19.

 Pneumotoraks dapat berkembang pada pneumonia

COVID-19 karena beberapa mekanisme yang masuk
akal.

 Mungkin termasuk cedera parenkim, peradangan,

iskemia, infark, dan ruptur pneumatokel tetapi
kausalitas tidak dapat ditentukan berdasarkan kasus.
 Kesimpulan
 Pada kasus menyoroti dan mengkonsolidasikan laporan
sebelumnya tentang pneumotoraks sebagai komplikasi
pneumonia COVID-19.

 Pneumotoraks dapat berkembang pada pneumonia COVID-

19 karena beberapa mekanisme yang masuk akal.

 Mungkin termasuk cedera parenkim, peradangan, iskemia,

infark, dan ruptur pneumatokel tetapi kausalitas tidak dapat
ditentukan berdasarkan kasus.
Terima Kasih 