BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN 28 OKTOBER 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

SEVERE COVID 19

Disusun oleh:
Octovina Toressy, S.Ked
2015-83-009

Pembimbing:
dr. Siti Hadjar Malawat Sp. PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
 COVID-19 YANG PARAH
(David A. Berlin, M.D., Roy M. Gulick, M.D., M.P.H., and Fernando J. Martinez, M.D.)

Fitur Jurnal ini dimulai dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis yang umum. Bukti
yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti dengan tinjauan pedoman
formal, bila ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang pria berusia 50 tahun, sebelumnya sehat, datang ke unit gawat darurat
dengan dispnea yang memburuk sejak 2 hari. Dia mengalami demam, batuk, dan
kelelahan selama seminggu sebelum sesak. Dia tampak sakit parah. Suhu tubuh
39,5°C (103 ° F), denyut jantung 110 kali per menit, pernapasan 24 kali per
menit, dan tekanan darah 130/60 mmHg. Saturasi oksigen 87% saat pasien
menghirup udara sekitar. Jumlah sel darah putih adalah 7300 per mikroliter
dengan limfopenia. Radiografi dada menunjukkan kekeruhan bilateral yang tidak
merata di parenkim paru. Sebuah uji reverse-transcriptase–polymerase-chain-
reaction mendeteksi keberadaan RNA sindrom pernafasan akut coronavirus 2
(SARS-CoV-2) yang parah dalam usap nasofaring. Bagaimana Anda
mengevaluasi dan mengelola kasus ini?

MASALAH KLINIS
Gejala awal yang paling umum dari penyakit coronavirus 2019 (Covid-19) adalah
demam, batuk, kelelahan, anoreksia, mialgia, dan diare.1 Penyakit parah biasanya
dimulai kira-kira 1 minggu setelah timbulnya gejala. Dispnea adalah gejala
penyakit berat yang paling umum dan sering kali disertai dengan hipoksemia2,3
(Gbr. 1). Ciri mencolok dari Covid-19 adalah perkembangan cepat dari gagal
napas segera setelah timbulnya dispnea dan hipoksemia. Pasien dengan Covid-19
berat umumnya memenuhi kriteria sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS),
yang didefinisikan sebagai onset akut infiltrat bilateral, hipoksemia berat, dan
edema paru yang tidak sepenuhnya dijelaskan oleh gagal jantung atau kelebihan

2
cairan.4 Mayoritas pasien dengan Covid-19 berat memiliki limfopenia, 5 dan
beberapa memiliki gangguan pada sistem saraf pusat atau perifer.6 Covid-19 yang
parah juga dapat menyebabkan cedera jantung akut, ginjal, dan hati, selain itu
aritmia jantung, rhabdomiolisis, koagulopati, dan syok.7-9 Kegagalan organ ini
mungkin terkait dengan sindrom pelepasan sitokin yang ditandai dengan demam
tinggi, trombositopenia, hiperferritinemia, dan peningkatan penanda inflamasi
lainnya.10

Gambar 1. Timeline Gejala Penyakit Coronavirus Parah 2019 (Covid-19).

Batas kiri kotak berwarna menunjukkan waktu median untuk timbulnya gejala dan komplikasi.
Ada variasi yang luas dalam durasi gejala dan komplikasi.

Diagnosis Covid-19 dapat ditegakkan berdasarkan riwayat klinis sugestif

dan deteksi RNA SARS-CoV-2 dalam sekresi saluran napas. Radiografi dada
harus dilakukan dan biasanya menunjukkan konsolidasi bilateral atau kekeruhan
ground-glass11 (Gbr. 2). Untuk tujuan epidemiologi, COVID-19 yang parah pada
orang dewasa didefinisikan sebagai dispnea, tingkat pernapasan 30 kali atau
lebih per menit, saturasi oksigen darah 93% atau kurang, rasio tekanan parsial
oksigen arteri dengan fraksi oksigen inspirasi (Pao2: Fio2) kurang dari 300
mmHg, atau infiltrat di lebih dari 50% bidang paru dalam waktu 24 sampai 48
jam sejak onset gejala.12 Dalam kohort besar pasien dengan Covid-19, 81%
menderita penyakit ringan, 14% menderita penyakit berat, dan 5% menjadi sakit
kritis dengan kegagalan organ; kematian pada kelompok sakit kritis adalah 49%. 12

3
Mayoritas pasien sakit kritis dengan Covid-19 menerima ventilasi mekanis yang
berkepanjangan.8

Gambar 2. Temuan Radiografi dan Ultrasonografi dari Covid-19 Parah.

Radiografi dada (Panel A) menunjukkan kekeruhan dan konsolidasi ground-glass bilateral.
Computed tomography (CT) dada (Panel B) menunjukkan kekeruhan ground-glass bilateral.
Ultrasonografi toraks (Panel C) menunjukkan garis B (panah); gambar ini adalah milik Dr.
Christopher Parkhurst. CT kepala (Panel D) menunjukkan infark serebral kiri lebih besar dari
kanan (panah).

Orang dengan kondisi kesehatan kronis seperti penyakit kardiovaskular,

diabetes mellitus, dan obesitas lebih cenderung menjadi sakit kritis akibat Covid-
19. Insiden penyakit kritis juga lebih tinggi di antara pria dari pada di antara
wanita dan lebih tinggi di antara orang yang berusia lebih dari 65 tahun dari pada
di antara orang yang lebih muda.13-15 Namun, orang sehat dari segala usia dapat
menjadi sakit kritis dengan Covid-19.13 Ciri khas dari Pandemi Covid-19 adalah
kemunculan mendadak pasien sakit kritis dalam jumlah yang belum pernah
terjadi sebelumnya di wilayah geografis kecil. 12,14 Hal ini dapat membebani
sumber daya perawatan kesehatan setempat, yang mengakibatkan kekurangan

4
staf terlatih, ventilator, terapi penggantian ginjal, dan tempat tidur di unit
perawatan intensif.

Poin Klinis Utama

Evaluasi dan Penatalaksanaan Covid-19 Parah

• Pasien dengan penyakit parah coronavirus 2019 (Covid-19) dapat menjadi sakit kritis dengan
sindrom gangguan pernapasan akut yang biasanya dimulai sekitar 1 minggu setelah
timbulnya gejala.
• Memutuskan kapan pasien dengan Covid-19 parah harus menerima intubasi endotrakeal
adalah komponen perawatan yang penting.
• Setelah intubasi, pasien harus menerima ventilasi pelindung paru dengan tekanan dataran
tinggi kurang dari atau sama dengan 30 cm air dan dengan volume tidal berdasarkan tinggi
pasien.
• Posisi tengkurap adalah strategi pengobatan potensial untuk hipoksemia refrakter.
• Trombosis dan gagal ginjal adalah komplikasi COVID-19 yang sudah diketahui dengan
baik.
• Data diperlukan dari uji coba acak untuk menginformasikan manfaat dan risiko terapi
antivirus atau imunomodulator untuk Covid-19 yang parah; hingga pertengahan Mei 2020,
tidak ada agen yang disetujui oleh Food and Drug Administration untuk pengobatan pasien
ini.
• Data awal dari uji coba terkontrol plasebo secara acak yang melibatkan pasien dengan
Covid-19 parah memberi kesan bahwa antiviral remdesivir yang diteliti mempersingkat
waktu untuk pemulihan.

STRATEGI

Langkah Awal
Pasien dengan Covid-19 yang parah harus dirawat di rumah sakit untuk
pemantauan yang cermat. Mengingat risiko tinggi penyebaran nosokomial, 3
diperlukan prosedur pengendalian infeksi yang ketat setiap saat. Jika
memungkinkan, pasien harus mengenakan masker bedah untuk membatasi

5
penyebaran droplet infeksi.16 Dokter harus mengenakan alat pelindung diri (APD)
yang sesuai seperti yang ditentukan oleh program pencegahan infeksi setempat,
dengan sangat berhati-hati saat melakukan prosedur yang dapat meningkatkan
perkembangan dari aerosol yang menular. Ini termasuk intubasi endotrakeal,
ekstubasi, bronkoskopi, penyedotan saluran napas, nebulisasi obat, penggunaan
kanula hidung aliran tinggi, ventilasi non invasif, dan ventilasi manual dengan
perangkat bagmask.17 Pedoman saat ini merekomendasikan bahwa dokter
memakai gaun pelindung, sarung tangan, masker N95, dan setidaknya pelindung
mata dan tempatkan pasien di ruang bertekanan negatif bila memungkinkan
selama prosedur yang menimbulkan aerosol.18

Pasien dengan Covid-19 yang parah memiliki risiko besar untuk penyakit
kritis berkepanjangan dan kematian. Oleh karena itu, pada kesempatan paling
awal, dokter harus bermitra dengan pasien dengan meninjau arahan lanjutan,
mengidentifikasi pengambil keputusan medis pengganti, dan menetapkan tujuan
perawatan yang sesuai. Karena langkah-langkah pengendalian infeksi selama
pandemi dapat mencegah keluarga mengunjungi pasien yang sakit parah, tim
perawatan harus mengembangkan rencana untuk berkomunikasi dengan keluarga
pasien dan menggantikan pengambil keputusan.

Dasar Perawatan Pernapasan

Pasien harus dipantau secara hati-hati dan observasi langsung dengan
oksimetri nadi. Oksigen harus ditambah dengan penggunaan kanula hidung atau
masker Venturi untuk menjaga saturasi oksigen hemoglobin antara 90 dan 96%. 18
Memutuskan apakah akan melakukan intubasi atau tidak adalah aspek penting
dalam merawat pasien yang sakit parah dengan Covid-19. Dokter harus
mempertimbangkan risiko intubasi dini terhadap risiko henti napas mendadak
dengan intubasi darurat yang kacau, yang membuat staf berisiko lebih besar
terkena infeksi. Tanda-tanda usaha bernafas yang berlebihan, hipoksemia yang
refrakter terhadap suplementasi oksigen, dan ensefalopati menandakan henti
napas yang akan datang dan perlunya intubasi endotrakeal segera dan ventilasi

6
mekanis. Tidak ada angka atau algoritma tunggal yang menentukan kebutuhan
intubasi, dan klinisi harus mempertimbangkan berbagai faktor (Gambar 3A).
Jika pasien tidak menjalani intubasi tetapi tetap hipoksemik, saluran nasal
aliran tinggi dapat meningkatkan oksigenasi dan dapat mencegah intubasi pada
pasien tertentu.18,19 Penggunaan ventilasi tekanan positif noninvasif mungkin
harus dibatasi untuk pasien dengan Covid-19 yang mengalami insufisiensi
pernapasan akibat penyakit paru obstruktif kronik, edema paru kardiogenik, atau
sleep apnea obstruktif dari pada ARDS. Namun, beberapa ahli tidak menyarankan
penggunaan kanula hidung aliran tinggi dan ventilasi noninvasif karena
perawatan ini dapat secara tidak tepat menunda pengenalan akan kebutuhan
intubasi endotrakeal dan membuat dokter terpapar aerosol infeksius.

7
 Gambar 3. Ventilasi Mekanis Invasif untuk Covid-19Terkait Gagal Napas.
Seperti yang ditunjukkan di Panel A, masalah yang mengancam jiwa di kotak ungu atau
kombinasi masalah yang kurang parah dalam kotak ungu dan cokelat menentukan kebutuhan
untuk intubasi endotrakeal. Di Panel B, "derecruitment paru-paru" mengacu pada runtuhnya
alveoli. Semua tekanan adalah diukur dalam sirkuit ventilator dan dirujuk ke tekanan atmosfer.
ARDS menunjukkan sindrom gangguan pernapasan akut, dan PEEP tekanan akhir-kedaluwarsa
positif.

Membuat pasien yang sadar beralih ke posisi tengkurap saat mereka

menghirup oksigen tambahan dalam konsentrasi tinggi dapat meningkatkan
pertukaran gas pada pasien dengan Covid-19 yang parah. Pendekatan ini

8
didukung oleh serangkaian kasus yang menggambarkan penggunaannya pada
pasien yang tidak diintubasi dengan ARDS yang tidak terkait dengan Covid-
19.22,23 Namun, apakah posisi pronasi dapat mencegah intubasi pada pasien
dengan Covid-19 yang parah masih belum jelas. Karena sulit untuk memberikan
ventilasi penyelamatan kepada pasien yang tengkurap, posisi ini harus dihindari
pada pasien yang kondisinya memburuk dengan cepat.

Intubasi Endotrakeal
Operator yang paling terampil harus melakukan intubasi endotrakeal pada
pasien dengan Covid-19. Penggunaan APD yang tidak biasa, risiko infeksi pada
staf, dan adanya hipoksemia berat pada pasien semuanya meningkatkan kesulitan
intubasi. Jika memungkinkan, intubasi harus dilakukan setelah preoksigenasi dan
induksi sedasi urutan cepat serta blokade neuromuskuler. Filter antivirus harus
dipasang sejajar dengan sirkuit jalan napas setiap saat. Laringoskopi video
memungkinkan operator memiliki pandangan yang baik ke jalan napas dari jarak
yang lebih jauh.24 Namun, operator harus memilih teknik yang paling mungkin
berhasil pada upaya pertama. Kapnografi gelombang kontinu adalah metode
terbaik untuk mengkonfirmasi intubasi trakea.24 Pasien dengan Covid-19 sering
menjadi hipotensi segera setelah intubasi karena ventilasi tekanan positif dan
vasodilatasi sistemik dari sedatif.24 Oleh karena itu, cairan intravena dan
vasopresor harus segera tersedia di waktu intubasi, dan pemantauan hemodinamik
yang cermat sangat penting.

Manajemen Ventilator
Tidak jelas apakah Covid-19 dikaitkan dengan bentuk ARDS berbeda
yang akan mendapat manfaat dari strategi baru ventilasi mekanis.25 Namun, data
yang tersedia menunjukkan bahwa kepatuhan sistem pernapasan pada pasien
dengan Covid-19 parah serupa dengan yang ada di populasi. terdaftar dalam uji
terapeutik sebelumnya untuk ARDS.8,26 Oleh karena itu, pedoman saat ini
merekomendasikan bahwa dokter mengikuti paradigma pengobatan yang
dikembangkan selama dua dekade terakhir untuk ARDS (Gbr. 3B).18,19 Strategi ini

9
bertujuan untuk mencegah cedera paru yang diinduksi oleh ventilator untuk
menghindari overdistensi alveolar, hiperoksia, dan kolaps alveolar siklik.
Untuk mencegah overdistensi alveolar, dokter harus membatasi kedua
volume tidal yang dialirkan oleh ventilator dan tekanan maksimum di alveoli
pada akhir inspirasi. Untuk melakukan ini, dokter harus mengatur ventilator untuk
memberikan volume tidal 6 ml per kilogram berat badan yang diprediksi;
pendekatan ini disebut "ventilasi pelindung paru". Volume tidal hingga 8 ml per
kilogram berat badan yang diperkirakan diperbolehkan jika pasien menjadi
tertekan dan mencoba untuk mengambil volume tidal yang lebih besar. Beberapa
kali setiap hari, dokter harus memulai jeda akhir inspirasi setengah detik, yang
memungkinkan tekanan di sirkuit jalan napas menjadi seimbang antara pasien dan
ventilator. Tekanan di sirkuit jalan napas di akhir jeda "tekanan dataran tinggi" -
mendekati tekanan alveolar (relatif terhadap tekanan atmosfer). Untuk mencegah
overdistensi alveolar, tekanan dataran tinggi tidak boleh melebihi 30 cm dari air.
19,27
Tekanan dataran tinggi yang lebih tinggi tanpa perkembangan cedera paru
yang diinduksi oleh ventilator dapat dimungkinkan pada pasien dengan obesitas
sentral atau dinding dada yang tidak patuh. Untuk pasien dengan ARDS terkait
COVID-19, pengaturan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) yang cukup pada
ventilator dapat mencegah kolaps alveolar dan memfasilitasi rekrutmen daerah
paru-paru yang tidak stabil. Hasilnya, PEEP dapat meningkatkan kepatuhan
sistem pernapasan dan memungkinkan penurunan Fio2. Namun, PEEP dapat
mengurangi aliran balik vena ke jantung dan menyebabkan ketidakstabilan
hemodinamik. Selain itu, PEEP yang berlebihan dapat menyebabkan overdistensi
alveolar dan mengurangi kepatuhan sistem pernapasan. Tidak ada metode khusus
untuk menentukan tingkat PEEP yang tepat yang terbukti lebih unggul dari
metode lain.
Sedatif dan analgesik harus ditargetkan untuk mencegah nyeri, distress,
dan dispnea. Mereka juga dapat digunakan untuk menumpulkan dorongan
pernapasan pasien, yang meningkatkan sinkronisasi pasien dengan ventilasi
mekanis. Sedasi penting terutama pada pasien demam dengan tingkat
metabolisme tinggi yang dirawat dengan ventilasi pelindung paru. Agen

10
penghambat neuromuskuler dapat digunakan pada pasien dengan sedasi dalam
yang terus menggunakan otot aksesori ventilasi dan mengalami hipoksemia
refraktori.18 Agen ini dapat mengurangi kerja pernapasan, yang mengurangi
konsumsi oksigen dan produksi karbondioksida.28 Selain itu, obat penenang dan
blokade neuromuskuler. agen dapat membantu mengurangi risiko cedera paru
yang mungkin terjadi saat pasien melakukan upaya pernapasan spontan yang
kuat.

Hipoksemia Refraktori
Dokter harus mempertimbangkan posisi tengkurap selama ventilasi
mekanis pada pasien dengan hipoksemia refrakter (Pao2: Fio2 <150 mm Hg
selama respirasi dan Fio2 0,6 meskipun PEEP sesuai). Dalam uji coba acak yang
melibatkan pasien yang diintubasi dengan ARDS (tidak terkait dengan Covid-19),
menempatkan pasien dalam posisi tengkurap selama 16 jam per hari telah
meningkatkan oksigenasi dan mengurangi mortalitas.18,29 Namun, posisi tengkurap
pasien memerlukan tim setidaknya tiga dokter terlatih, semuanya membutuhkan
APD penuh.18 Vasodilator inhalasi paru (misalnya,inhalasi nitrit oksida) juga
dapat meningkatkan oksigenasi pada gagal napas refrakter, meskipun mereka
tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada ARDS yang tidak terkait dengan
Covid-19.18 Oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) adalah strategi
penyelamatan potensial pada pasien dengan gagal napas refraktori. Namun,
ECMO mungkin tidak efektif karena badai sitokin dan hiperkoagulabilitas Covid-
19, dan penggunaannya mungkin akan dibatasi sebagai sumber jalur pandemi. 30,31

Perawatan Pendukung
Pasien dengan Covid-19 sering datang dengan penurunan volume dan
menerima resusitasi cairan isotonik. Pengisian volume membantu menjaga
tekanan darah dan curah jantung selama intubasi dan ventilasi tekanan positif.
Setelah beberapa hari pertama ventilasi mekanis, tujuannya adalah untuk
menghindari hipervolemia.32 Demam dan takipnea pada pasien dengan Covid-19
berat sering kali meningkatkan kehilangan air yang tidak dapat disadari, dan

11
perhatian yang cermat harus diberikan pada keseimbangan air. Jika pasien
hipotensi, dosis vasopressor dapat disesuaikan untuk mempertahankan tekanan
arteri rata-rata 60 sampai 65 mmHg.18 Norepinefrin adalah vasopressor yang
disukai. Adanya ketidakstabilan hemodinamik yang tidak dapat dijelaskan harus
segera mempertimbangkan iskemia miokard, miokarditis, atau emboli paru.
Dalam rangkaian kasus, sekitar 5% pasien dengan Covid-19 parah telah
menerima terapi penggantian ginjal15,33; patofisiologi gagal ginjal saat ini tidak
jelas tetapi mungkin multifaktorial. Karena pembekuan darah di sirkuit sering
terjadi pada pasien dengan Covid-19 yang parah, kemanjuran terapi penggantian
ginjal yang berkelanjutan tidak pasti.34
Abnormalitas dari kaskade pembekuan, seperti trombositopenia dan
peningkatan kadar d-dimer, sering terjadi pada pasien dengan Covid-19 berat dan
berhubungan dengan peningkatan mortalitas.3,35,36 Profilaksis heparin dosis rendah
harus digunakan untuk mengurangi risiko trombosis vena.37 Namun, dalam satu
seri pasien sakit kritis dengan Covid-19, sepertiga memiliki trombosis vena atau
arteri yang signifikan secara klinis meskipun terjadi tromboprofilaksis. 38
Trombosis yang mengancam jiwa juga telah terjadi meskipun antikoagulasi dosis
penuh dengan heparin.34 Manfaat dan risiko antikoagulasi yang lebih intens atau
penggunaan inhibitor trombin langsung pada pasien dengan Covid-19 parah tidak
diketahui.
Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan Covid-19 parah sering dirawat
secara empiris dengan antibiotik.3,9 Namun, koinfeksi bakteri jarang terjadi ketika
pasien pertama kali datang ke rumah sakit.8,39,40 Antibiotik dapat dihentikan
setelah kursus singkat jika tanda-tanda koinfeksi bakteri, seperti leukositosis dan
infiltrat paru fokal, tidak ada. Meskipun Covid-19 sendiri dapat menyebabkan
demam yang berkepanjangan, dokter harus waspada terhadap infeksi nosokomial.
Melakukan resusitasi kardiopulmoner pada pasien dengan Covid-19 dapat
membuat petugas kesehatan terkena tetesan dan aerosol infeksius. Oleh karena
itu, semua anggota tim resusitasi harus mengenakan APD yang sesuai sebelum
melakukan ventilasi penyelamatan, kompresi dada, atau defibrilasi.41

12
 Pasien Covid-19 yang menerima ventilasi mekanis harus menerima nutrisi
dan perawatan yang sesuai untuk mencegah sembelit dan cedera pada kulit dan
kornea. Jika kondisi pasien telah stabil, dokter harus berusaha untuk menahan
sedasi terus menerus setiap hari.42 Kebangkitan harian mungkin menantang
karena peningkatan kerja pernapasan dan hilangnya sinkronisasi dengan ventilasi
mekanis dapat menyebabkan distress dan hipoksemia.
Selama pandemi Covid-19, lonjakan besar pasien yang datang ke rumah
sakit mungkin memerlukan penjatahan sumber daya perawatan kesehatan untuk
sementara. Panduan lokal dan konsultasi etika medis dapat membantu dokter
mengarahkan keputusan sulit ini dengan pasien dan keluarganya.

AREA KETIDAPASTIAN
Sedikit yang diketahui tentang patogenesis dan pengobatan penyakit baru
ini. Data awal dari uji coba terkontrol plasebo secara acak yang melibatkan lebih
dari 1000 pasien dengan Covid-19 parah memberi kesan bahwa agen antivirus
yang diteliti remdesivir mengurangi waktu untuk pemulihan, 43 dan Food and Drug
Administration (FDA) telah memberikan izin penggunaan darurat. Tidak ada agen
yang saat ini disetujui FDA untuk pengobatan Covid-19 parah. Sejumlah uji coba
acak dari banyak terapi kandidat lainnya sedang berlangsung (Tabel 1).
Onset penyakit kritis yang tertunda pada pasien dengan Covid-19
menunjukkan respons host yang maladaptif terhadap infeksi.10 Oleh karena itu,
ada minat yang kuat dalam efek terapi imunomodulasi. Glukokortikoid telah
digunakan secara luas untuk badai sitokin dan gagal napas pada pasien dengan
Covid-19; namun, ada kekhawatiran bahwa obat-obatan tersebut dapat
memperpanjang pelepasan virus dan menyebabkan infeksi sekunder.58-60 Pedoman
terkini menawarkan saran yang bertentangan tentang penggunaan glukokortikoid.
The Surviving Sepsis Campaign menyarankan glukokortikoid jangka pendek
untuk ARDS sedang hingga berat yang terkait dengan Covid-19, 18 sedangkan
Infectious Diseases Society of America merekomendasikan penggunaannya
hanya dalam konteks uji klinis.62 Untuk pembalikan dari vasopressor-dependent
shock pada pasien dengan Covid-19, Surviving Sepsis Campaign

13
merekomendasikan glukokortikoid dosis rendah (hidrokortison dengan dosis 200
mg setiap hari melalui infus atau dengan dosis intermiten).18
Agen imunomodulasi lain yang saat ini sedang dievaluasi untuk Covid-19
parah termasuk imunoterapi pasif dengan plasma pemulihan, 56,57 imunoglobulin
intravena, dan penghambatan jalur interleukin-1 dan interleukin-6.63 Hasil uji
coba acak yang tertunda, risiko dan manfaat dari pendekatan ini adalah juga tidak
diketahui. Terapi kandidat untuk evaluasi jaminan Covid-19 secara terpisah pada
pasien dengan penyakit parah dan pada mereka dengan penyakit ringan untuk
menentukan apakah terapi tersebut mengurangi risiko perkembangan.10

14
Tabel 1. Terapi Kandidat Terpilih untuk Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
Kelas Ketersediaan Alasan Data Klinis
Agen Antivirus

Klorokuin Disetujui FDA untuk amoebiasis ekstraintestinal, Aktivitas in vitro melawan Terbatas: uji coba acak kecil menunjukkan manfaat terbatas;45
malaria; Otorisasi penggunaan darurat FDA dari SARS- CoV-244 dihentikan lebih awal karena peningkatan mortalitas dengan dosis
Persediaan Nasional Strategis untuk rumah sakit yang lebih tinggi;46 uji coba terkontrol secara acak sedang
tertentu pasien dengan Covid-19 berlangsung

Hidroxyklorokuin Disetujui FDA untuk lupus, malaria,
rheumatoid artritis; Otorisasi penggunaan
darurat FDA dari Persediaan Nasional Strategis
untuk rumah sakit tertentu pasien dengan
Covid-19
Aktivitas in vitro melawan Terbatas: uji coba acak kecil dan seri kasus retrospektif dengan hasil
SARS- CoV-247 yang tidak konsisten;48-51 secara acak, uji coba terkontrol dalam
progress

Lopinavir- Disetujui FDA untuk infeksi HIV Aktivitas in vitro melawan Uji klinis acak kecil gagal menunjukkan manfaat klinis,53 uji coba
Ritonavir SARS- CoV-252 terkontrol secara acak sedang berlangsung

Remdesivir Penyelidikan; Otorisasi penggunaan darurat
FDA untuk pasien rawat inap dengan Covid-19
parah; program penggunaan untuk wanita hamil
dan anak-anak dengan Covid-19 yang parah,
program akses yang diperluas untuk orang yang
tidak mampu untuk berpartisipasi dalam uji
klinis.
Aktivitas in vitro melawan Penelitian kecil, kelompok tunggal, tidak terkontrol menunjukkan
SARS- CoV-244 manfaat klinis pada mayoritas pasien54; percobaan terkontrol plasebo
yang melibatkan pasien yang dirawat di rumah sakit tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan pada hasil klinis atau
virologi;55 uji coba terkontrol plasebo acak yang melibatkan pasien
rumah sakit yang disesuaikan menunjukkan waktu pemulihan yang
lebih cepat dengan remdesivir;43 uji klinis tambahan sedang
berlangsung.

Agen Berbasis
Kekebalan
Penghambat BTK Disetujui FDA untuk beberapa jenis kanker Penargetan imunomodulasi, Uji klinis sedang berlangsung
(acalabrutinib, hematologi sitokin
ibrutinib,
rilzabrutinib)

Convalescent Penyelidikan; FDA satu pasien darurat IND; Gunakan pada penyakit Terbatas: studi kohort kecil dan tidak terkontrol menyarankan

15
 plasma program akses yang diperluas untuk orang virus lainnya, termasuk manfaat, tetapi diperlukan konfirmasi ; acak, uji coba terkontrol
yang tidak memenuhi syarat atau tidak dapat influenza H1N1, SARS, sedang berlangsung
berpartisipasi dalam uji klinis dan MERS

Glukokortikoid Disetujui FDA untuk berbagai indikasi Imunomodulasi luas Terbatas: studi kohort retrospektif, nonrandomized menunjukkan
hubungan dengan kematian yang lebih rendah di antara pasien
dengan Covid-19 yang parah dan ARDS, uji klinis acak yang
melibatkan pasien dengan influenza, MERS, atau SARS tidak
menunjukkan manfaat dan kemungkinan adanya bahaya
(peningkatan pelepasan virus dan peningkatan kematian)

Interleukin-1 Disetujui FDA untuk beberapa penyakit Imunomodulasi; Uji klinis sedang berlangsung
inhibitors autoimun aktivitas sindrom
(anakinra, makrofag
canakinumab)

Interleukin-6 Disetujui FDA untuk beberapa penyakit Imunomodulasi; Terbatas: dalam studi kohort kecil, mayoritas pasien yang
inhibitors autoimun, sindrom pelepasan sitokin aktivitas sindrom menerima siltuximab memiliki kondisi yang lebih baik atau stabil
(sarilumab, (tocilizumab) pelepasan sitokin uji coba terkontrol sedang berlangsung
siltuximab,
tocilizumab)

JAK inhibitors Disetujui FDA untuk rheumatoid arthritis Imunomodulasi luas Uji klinis sedang berlangsung
(baricitinib, (baricitinib), dan myelofibrosis dan
ruxolitinib) polycythemia vera (ruxolitinib)

16
 PEDOMAN
Rekomendasi dalam artikel ini sebagian besar sesuai dengan pedoman untuk
Covid-19 parah dari American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of
America, National Institutes of Health, dan Surviving dan Kampanye
Sepsis.18,62,64,65

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Untuk pasien yang dijelaskan dalam sketsa, aspek perawatan yang paling
penting adalah pemantauan yang cermat terhadap status pernapasannya untuk
menentukan apakah intubasi endotrakeal sesuai. Jika ventilasi mekanis dimulai,
dokter harus mengikuti strategi ventilasi pelindung paru dengan membatasi
tekanan dataran tinggi dan volume tidal. Sedasi dalam dengan agen penghambat
neuromuskuler dan posisi tengkurap harus dipertimbangkan jika terjadi
hipoksemia refrakter. Antikoagulan harus diberikan untuk mencegah trombosis.
Data awal mendukung penggunaan remdesivir jika tersedia. Kepatuhan yang
ketat terhadap praktik pengendalian infeksi sangat penting setiap saat.
Mengingat risiko tinggi komplikasi dari Covid-19 yang parah, dokter harus
bekerja dengan pasien dan keluarga untuk menetapkan tujuan perawatan yang
tepat pada waktu sedini mungkin. Mengingat ketidakpastian mengenai
pengobatan yang efektif, dokter harus mendiskusikan uji klinis yang tersedia
dengan pasien. Selain itu, dokter harus mendiskusikan nilai otopsi dengan
keluarga pasien yang tidak dapat bertahan hidup.

17