JOURNAL READING

“Case Report : Malignant Tracheal Invasion Masked by COVID-19 Symptoms”

Disusun Oleh :
Khaira Romadhona Yuldi
1102016096

Pembimbing :
dr. Rizky Ramadhana, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 14 JUNI 2021 – 27 JUNI 2021
ABSTRAK
Pandemi penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) telah memberikan perubahan pemberian
layanan kesehatan secara signifikan, terutama untuk pasien yang menjalani perawatan bedah
perioperatif. Kita menyajikan kasus jalan napas yang sukses dan manajemen bedah pasien
dengan invasi trakea substernal dengan kanker tiroid yang perawatannya diperumit oleh
diagnosis dari COVID-19. Kami merekomendasikan penyedia menunjukkan kewaspadaan
yang dalam selain evaluasi multidisiplin dan perencanaan untuk membatasi paparan dan
menghindari potensi morbiditas dan mortalitas dalam hal populasi pasien berisiko tinggi ini.
Kata kunci : Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19), Invasi trakea, Karsinoma tiroid ganas,
membran ekstrakorporeal oksigenasi

PENDAHULUAN
Sindrom pernapasan akut parah coronavirus 2 (SARS-CoV-2), virus yang menyebabkan
penyakit coronavirus 2019 (COVID-19), dapat menimbulkan berbagai gejala seperti demam,
batuk, atau dispnea dan mengakibatkan pneumonia atau sindrom gangguan pernapasan akut.
Perawatan perioperatif pasien COVID-19 rumit dengan tingkat komplikasi dan kematian paru
yang tinggi, selain potensi transmisi penyedia, terutama selama prosedur menghasilkan
aerosol. Tindakan pencegahan untuk melindungi pasien dan penyedia and dalam upaya
mengurangi penularan telah mengakibatkan dalam keterlambatan yang tidak menguntungkan
dalam perawatan pasien, bahkan pada pasien dengan keganasan yang diketahui.
Kanker tiroid invasif mungkin melibatkan trakea, kerongkongan, atau mengikat otot dan
memiliki tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sebesar 45%. Ketika jalan napas atas atau bawah
terlibat, pasien mungkin awalnya datang dengan dispnea atau suara serak dan berkembang
menjadi penurunan pernapasan progresif yang membutuhkan manajemen bedah. Evaluasi pra
operasi menyeluruh termasuk pencitraan komputerisasi tomografi (CT), evaluasi jalan napas
endoskopi, atau ultrasound dapat digunakan untuk menilai anatomi pasien untuk tujuan
perencanaan jalan napas dan pembedahan. Laporan kasus sebelumnya yang merinci
manajemen jalan napas pasien dengan massa tiroid invasif menggambarkan intubasi serat optic
terjaga, trakeostomi, laringoskopi video, jalan napas melalui masker laring, ventilasi jet dengan
frekuensi tinggi, dan oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) sebagai sarana pendukung
untuk mengamankan dan/atau mendukung jalan napas sampai manajemen bedah definitif
selesai. Kami menyajikan laporan kasus sukses, multidisiplin, manajemen perioperatif pasien
dengan invasi trakea substernal oleh massa leher yang tidak ditentukan yang perawatannya
diperumit dengan diagnosis COVID-19. Pasien memberikan otorisasi The Health Insurance
Portability and Accountability Act (HIPAA) untuk menerbitkan naskah ini.

DESKRIPSI KASUS
Seorang laki-laki 65 tahun datang ke institusi kami dengan: massa leher yang tidak
ditentukan. Dia didiagnosis dengan penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) empat minggu
sebelumnya di institusi lain setelah mengalami dispnea. Setelah diagnosis awal COVID-19 ini,
dia diinstruksikan untuk karantina mnadiri di rumah tanpa evaluasi lebih lanjut ke arah etiologi
lain untuk dispnea nya. Dia kemudian mengembangkan dispnea progresif dan ortopnea dan
dirujuk sekali lagi ke rumah sakit luar. Pengujian Ulang sindrom pernafasan akut yang parah
coronavirus 2 (SARS-CoV-2) menunjukkan hasil negatif tetapi scan komputerisasi tomografi
(CT) mengungkapkan ukuran massa (5 x 5,5 x 7,8 cm) yang timbul dari lobus tiroid kiri,
menggusur dan tumor sugestif menyerang dinding lateral trakea substernal dengan diameter
jalan napas residual maksimum 1,5 milimeter (Gambar 1).
 Dia dipindahkan ke institusi kami untuk laringoskopi mikro langsung yang mendesak,
biopsi trakea, dan pemasangan stent trakea. Pengujian SARS-CoV-2 ulang dilakukan; pasien
itu dipertahankan dalam tindakan pencegahan isolasi dan dipindahkan ke ruang operasi
bertekanan negatif. Dengan pasien dalam posisi semi-recumbent, standar monitor ASA
(American Society of Anesthesiologist) diterapkan dan titrasi dengan obat penenang
dexmedetomidine diperbolehkan untuk akses vena perifer tambahan dan penempatan akses
arteri radialis. Selubung vena femoralis bilateral adalah dimasukkan oleh ahli bedah
kardiotoraks untuk memungkinkan oksigenasi membran ekstrakorporeal vena (V-V dukungan
ECMO) jika terjadi kolaps mendadak dari jalan napas. Rencana jalan napas yang sulit
didiskusikan dan sesuai peralatan termasuk bronkoskop serat optik, bronkoskop kaku, dan
nampan trakeostomi disiapakan. Titrasi induksi anestesi dengan dexmedetomidine dan
sevoflurane diperbolehkan untuk pemeliharaan ventilasi spontan sampai ditentukan bahwa
pasien bisa berventilasi dengan masker.
Pasien kemudian lumpuh dan ahli bedah telinga, hidung, dan tenggorokan (THT).
melakukan laringoskopi langsung menggunakan laringoskop Dedo dengan laringoskopi
suspensi. Jalan napas diperiksa dan mengungkapkan efek massa yang signifikan, invasi tumor,
dan obstruksi total lumen trakea (Gambar 2A). Tabung Endotrakeal fleksibel Parker 6,5 mm
dapat melewati tumor dan ventilasi pasien cukup. Anestesi seimbang dipertahankan sepanjang
kasus dengan dexmedetomidine, propofol, dan fentanil. Ada kesulitan dengan ventilasi dan
desaturasi progresif dari biopsi trakea berikut. USG di samping tempat tidur terungkap tidak
ada menggeser paru-paru di atas dada kiri. Bronkoskop fleksibel digunakan untuk
mengevaluasi jalan napas dan jumlah darah signifikan yang disedot dari batang utama kiri left
bronkus diikuti dengan bilas bronkus sampai adekuat hemostasis tercapai, paru-geser
dikonfirmasi, dan hemodinamik membaik. Sebuah stent logam tertutup 4 cm kemudian
dipasang di area stenosis dan digelembungkan dengan diameter 14 mm (Gambar 2B). Pasien
diekstubasi di ruang operasi dan dipindahkan ke ruang isolasi dalam kondisi stabil. Pasien
melaporkan perbaikan dispnea segera setelah operasi. Pengujian SARS-CoV-2 di ulang pada
hari berikutnya dan hasilnya positif. Patologi mengungkapkan kanker tiroid papiler dan pasien
dipulangkan pada hari ke 3 setelah operasi dengan rawat jalan lalu di tindak lanjut untuk inisiasi
kemoradiasi.
DISKUSI
Pandemi COVID-19 telah mengubah penyampaian layanan kesehatan di seluruh dunia
secara signifikan. Pengukuran untuk melindungi pasien dan penyedia dalam upaya untuk
mengurangi penularan telah mengakibatkan keterlambatan dalam perawatan pasien, bahkan
pada pasien dengan keganasan kepala dan leher yang diketahui. Tes nasofaring SARS-CoV-2
yang tersebar luas telah diterapkan untuk menyaring dan mendiagnosis COVID- 19 dalam
upaya untuk membuka kembali semua bidang masyarakat dengan aman, termasuk perawatan
bedah perioperatif. Sayangnya Swab PCR SARS-CoV-2 untuk pengujian orofaringeal dan
nasofaring telah menunjukkan tingkat hasil negatif palsu yang tinggi. Pada pasien kami,
diagnosis COVID-19 diyakini menjadi etiologi gejala pernapasan awal. Meskipun, dispnea dan
ortopnea persisten dan progresif, pasien kami menghindari perawatan lanjutan selama 1 bulan.
Pada saat massa lehernya ditemukan, Tes SARS-CoV-2 dilaporkan negatif di fasilitas luar dan
dia dipindahkan ke institusi kami. Kebijakan perinstitusi, semua pasien pindah dari fasilitas
luar dan semua pasien yang datang untuk perawatan perioperatif harus melakukan pengujian
COVID-19 di fasilitas kami. Diberikan diagnosis pasien COVID-19 dan gejala persisten
sebelumnya, ia dirawat sebagai pasien suspek positif COVID-19-19 sampai pengujian ulang
mengkonfirmasi bahwa hasilnya memang positif palsu. Dalam keadaan mendesak/darurat
kasus di mana status COVID-19 tidak diketahui atau pasien diduga positif, semua tindakan
pencegahan yang diperlukan harus diambil untuk membatasi paparan penyedia dan pasien.
Manajemen anestesi pasien ini sangat kompleks dan membutuhkan koordinasi
multidisiplin. Diberikan riwayat pasien positif COVID-19 dan sifat prosedur penghasil aerosol
berisiko tinggi, isolasi pasien dan perlindungan penyedia adalah yang terpenting. Prosedur
selesai dalam kamar operasi tekanan negatif, hanya personel yang diperlukan yang hadir,
semua penyedia mengenakan alat pelindung diri secara konsisten dengan kewaspadaan droplet
(masker N95 terpasang, pelindung wajah, jubah, sarung tangan), penyaringan virus dengan
partikulat udara berefisiensi tinggi (HEPA) ditempatkan di jalur pernapasan, plastik tirai
menutupi pasien selama kebangkitan, dan pasien diangkut dengan masker wajah untuk sembuh
dalam ruang isolasi tekanan negatif.
Lokasi dan luasnya invasi trakea dalam hal kasus ini membutuhkan koordinasi yang
cermat dengan bagian THT dan bagian bedah kardiotoraks untuk menghindari potensi
pernapasan kolaps dan kematian. Mengingat asal, ukuran, dan dugaan atau kemungkinan invasi
trakea substernal oleh massa tiroid pasien, pilihan untuk mengamankan jalan napas pasien,
termasuk laringoskopi dan trakeostomi darurat terbatas. Kami memilih untuk mempertahankan
ventilasi spontan dengan titrasi induksi anestesi untuk menentukan apakah masker/ventilasi
tekanan posistif dimungkinkan sebelum intubasi. Selain itu, akses vena femoralis diperoleh
untuk memungkinkan dukungan oksigenasi membran ekstrakorporeal vena jika jalan napas
pasien tidak dapat diamankan atau perdarahan jalan napas yang signifikan ditemui.
Selanjutnya, karena pasien dengan COVID-19 yang hadir untuk operasi memiliki tingkat
komplikasi dan kematian yang tinggi, tidak jelas jika pasien akan mentolerir apnea intermiten
dan memerlukan dukungan oksigenasi membran ekstrakorporeal vena sampai stent trakea bisa
dikerahkan. Sementara kami berhasil menutupi ventilasi dan intubasi pasien secara distal ke
obstruktsi tumor, pendekatan individual dengan evaluasi multidisiplin diperlukan untuk
menghindari potensi efek samping pada populasi berisiko tinggi ini.
Kanker tiroid invasif mungkin melibatkan bagian atas atau saluran napas bawah yang
mengakibatkan gangguan pernapasan progresif yang membutuhkan manajemen bedah.
Evaluasi Pra operasi menyeluruh termasuk pencitraan CT, endoskopi, evaluasi jalan napas,
atau ultrasound dapat digunakan untuk menilai anatomi pasien untuk tujuan perencanaan jalan
napas dan pembedahan. Sementara reseksi bedah lengkap lebih disukai, stenting trakea paliatif
dapat dicoba untuk memungkinkan untuk kemoradiasi, seperti yang telah diselesaikan dalam
kasus ini. Potensi komplikasi pemasangan stent trakea dan/atau biopsi trakea termasuk
pneumotoraks, perdarahan, migrasi stent, mukostasis menyebabkan obstruksi jalan napas, dan
pembentukan granuloma. Desaturasi tidak terduga, peningkatan tekanan jalan napas, dan
kesulitan dengan ventilasi terjadi dalam kasus ini setelah biopsi trakea. Titik perawatan
Ultrasonografi, seperti yang dijelaskan oleh Mittal dan Gupta, digunakan untuk mendiagnosis
tidak adanya sliding lung pada dada kiri dalam keadaan pneumotoraks, hemotoraks, dan oklusi
bronkus utama kiri dipertimbangkan. Bronkoskopi fleksibel menunjukkan hasil yang
signifikan yitu darah dan lendir yang menyumbat bronkus utama kiri yang secara berurutan
dibersihkan dan menghasilkan pemulihan paru-paru yang bergeser pada pemeriksaan
ultrasound, resolusi peningkatan tekanan jalan napas, dan peningkatan hemodinamik.
Sementara sisa prosedur dan perawatan pasca operasi tidak rumit, koordinasi multidisiplin dan
diskusi membantu memastikan hasil yang sukses untuk pasien ini.

KESIMPULAN
Manajemen jalan napas dan pembedahan pasien yang berhasil dengan kanker tiroid
invasif sering membutuhkan evaluasi multidisiplin dan perencanaan menyeluruh untuk
memastikan perawatan perioperatif yang aman. Selain itu, penyedia harus menunjukkan
kewaspadaan dalam manajemen perioperatif Pasien COVID-19 untuk membatasi paparan dan
menghindari potensi morbiditas dan mortalitas pada populasi pasien berisiko tinggi ini.
 DAFTAR PUSTAKA

Rose CD, Murray AW, Lott DG, Devaleria PA and Smith BB. 2020. ‘Malignant Tracheal
Invasion Masked by COVID-19 Symptoms’. International Journal of Anesthetic and
Anesthesiology, 7 (114), p. 1-4.