JOURNAL READING

OTOPSI PADA KASUS SUSPEK COVID-19

Disusun oleh:
Fathia Zahra (1102014096)
Mia Purhayati (1102014156)

Pembimbing:

dr. Suryo Wijoyo, Sp.KF, MH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL

RSUD KABUPATEN BEKASI

PERIODE 20 JULI 2020 – 8 AGUSTUS 2020
ABSTRAK
Sindrom pernafasan akut yang parah (SARS) - coronavirus-2 (CoV-2) mewabah
di Wuhan, Cina. Kini telah menyebar ke banyak negara di seluruh dunia termasuk
Inggris dengan angka kematian yang meningkat. Ini pasti akan mengarah
pada peningkatan jumlah dugaan penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) terkait
kematian pada otopsi. Royal College of Pathologists telah menanggapi
kekhawatiran ini dengan merilis pengarahan tentang praktik otopsi yang berkaitan
dengan COVID-19. Artikel berikut adalah ringkasan dan interpretasi dari
pedoman ini. Ini mencakup deskripsi organisme hazard group 3, kategori yang
ditugaskan untuk SARS-CoV-2, deskripsi singkat tentang apa yang saat ini
diketahui mengenai temuan patologis dan otopsi pada COVID-19, ringkasan
rekomendasi untuk melakukan otopsi pada kasus yang diduga COVID-19 dan
teknik-teknik untuk membuat diagnosis saat otopsi. Ini menyimpulkan dengan
mempertimbangkan korelasi klinis dan pemberitahuan kasus tersebut.

PENDAHULUAN
Keluarga coronavirus terdiri dari beberapa virus zoonosis yang
menyebabkan penyakit serius pada manusia termasuk Middle East Respiratory
Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).1 Pada akhir
2019, wabah koronavirus baru disebabkan oleh SARS-coronavirus-2 (SARS-
CoV- 2) dimulai di Wuhan, Cina. yang menyebabkan penyakit pada manusia yang
ditetapkan sebagai penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) oleh WHO.2 Patologi
COVID-19 masih belum sepenuhnya dipahami dan upaya signifikan sedang
dilakukan untuk mempelajarinya di seluruh dunia.
SARS-CoV-2 terus menyebar karena jumlah kematian terus meningkat .3
Cara penularan virus diperkirakan sebagian besar oleh menghirup tetesan
pernapasan meskipun perolehan melalui permukaan kulit adalah kemungkinan
lain. Demam biasanya gejala pertama dengan perkembangan selanjutnya dari
gejala pernapasan.5 , 6 Sebagian besar pasien dengan COVID-19 memiliki
perjalanan penyakit ringan. Namun, sekitar 20% mengembangkan penyakit parah
dengan tingkat kematian tinggi dan dikaitkan dengan usia yang lebih tua dan
depresi imun.5 , 6
Pada bulan Februari 2020, Royal College of Pathologists (RCPath) merilis
pedoman tentang pemeriksaan postmortem untuk pekerja kamar mayat dalam
dugaan kasus COVID-19.4 Artikel ini merangkum pedoman tersebut. Ini
didasarkan pada pemahaman kami saat ini tentang COVID-19 pada awal Maret
2020 dan dapat berubah ketika lebih banyak informasi tersedia.

Pengelompokan kelompok bahaya Covid-19

Di Inggris, patogen dikategorikan menurut risiko mereka terhadap
manusia oleh Advisory Committee on Dangerous Pathogens (ACDP) dalam
dalam Eksekutif Kesehatan dan Keselamatan.7 Pedoman ACDP sebagian besar
ditujukan untuk staf di laboratorium mikrobiologi klinis dan terkait penelitian,
namun mengingat bahwa risiko potensial terhadap kesehatan staf kamar jenazah,
praktik otopsi telah disesuaikan untuk mencerminkan risiko penularan patogen
infeksius selama dan setelah pemeriksaan postmortem.8 Kelompok-kelompok
bahaya ini (HG1–4) ditugaskan sesuai dengan risiko infeksi pada manusia,
kemungkinan penyebaran dan akses ke pengobatan atau profilaksis (lihat tabel 1).
Kontrol zat yang berbahaya bagi kesehatan (COSHH) mendefinisikan empat
tingkat penahanan untuk bekerja dengannya, yang berhubungan langsung dengan
kelompok bahaya organisme (yaitu, tingkat penahanan 3 harus digunakan untuk
organisme kelompok 3 bahaya).
Koroner yang berhubungan dengan SARS dan yang berhubungan dengan
MERS keduanya dianggap sebagai patogen HG3, sedangkan sebagian besar
Coronavirinae lainnya adalah HG2.7 SARS-CoV-2 baru-baru ini dikategorikan
sebagai organisme HG3.4 ,7 , 9 Virus lain dalam HG3 termasuk rabies, poliovirus ,
virus dengue, virus hepatitis B, C, D dan E, dan HIV 1 dan 2 antara lain .4
Organisme HG3 tertentu (misalnya, virus hepatitis B, C, D dan E) dapat
digunakan pada kondisi kontainmen lebih sedikit daripada yang diuraikan oleh
COSHH untuk organisme HG3; namun, SARS-CoV-2 tidak ada dalam daftar ini .7
Begitu tindakan pencegahan yang tepat telah dilakukan, risiko bagi pekerja kamar
mayat yang berurusan dengan organisme HG3 ini sedikit, dan kamar mayat yang
dikelola dengan baik dengan personel yang berpengalaman harus mampu
menangani kasus dengan semua patogen HG3 ini.
Pengurangan Risiko Selama Pemeriksaan Postmortem Pada Organisme HG3
Secara umum, melakukan otopsi pada pasien dengan dugaan organisme
HG3 memerlukan empat bidang perhatian: penilaian risiko, pemahaman patologi
yang dapat ditemukan, tindakan pencegahan standar universal dan prosedur
operasi standar apapun untuk patogen HG3 tertentu. Pemanfaatan yang efektif
dari tindakan pencegahan universal mengurangi terhadap informasi yang tidak
akurat atau tidak lengkap yang digunakan dalam penilaian risiko berdasarkan
kasus individu.
Pekerja kamar mayat yang melakukan otopsi memiliki tugas yang
diuraikan oleh COSHH untuk melakukan penilaian risiko dalam setiap
pemeriksaan postmortem untuk keselamatan diri mereka sendiri dan rekan-rekan
mereka. Sebelum waktu otopsi, ini mungkin termasuk tinjauan riwayat klinis pada
formulir persetujuan atau formulir permintaan koroner, informasi yang diperoleh
dari dokter pasien, catatan laboratorium dan pengendalian infeksi rumah sakit dan
temuan pemeriksaan eksternal.
Harus ditekankan pada titik ini bahwa jika kematian dianggap disebabkan
oleh infeksi COVID-19 yang dikonfirmasi, otopsi kemungkinan tidak diperlukan
dan Sertifikat Medis Penyebab Kematian harus diberikan. Namun, jika infeksi
terlibat dalam kasus forensik, maka tugas hukum mendorong kinerja yang tepat
dari otopsi yang sesuai sepenuhnya. Masalah apakah seseorang meninggal dengan
atau karena infeksi COVID-19 mungkin tidak selalu langsung, dan epidemiologi
yang sedang berlangsung dan data investigasi yang tersedia dapat menjelaskan hal
ini.
Temuan Patologis Dalam Covid-19
Informasi mengenai temuan patologis dalam COVID-19 terbatas,
meskipun beberapa laporan kasus telah diterbitkan dalam beberapa minggu
terakhir.10 ,11
Gambaran klinis: Public Health England (PHE) telah menguraikan kriteria
untuk menilai kemungkinan infeksi COVID-19 pada pasien.12 Kriteria ini sama
ketika pasien meninggal dengan pengecualian bahwa garis waktu yang diberikan
dalam pedoman mengacu pada waktu sebelum kematian atau timbulnya gejala
yang relevan sebelum kematian di mana diketahui.
Jika dianggap bahwa COVID-19 mungkin terkait dengan kematian.
Dengan kriteria ini, pilihan untuk melakukan postmortem lengkap atau
pemeriksaan hanya terbatas untuk mengambil sampel yang diperlukan untuk
memverifikasi infeksi COVID-19. Keputusan ini harus dibuat sesuai dengan kasus
individu dan harus mencakup persyaratan koroner atau individu terkait.
Postmortem bertahap juga dapat dipertimbangkan. Ini melibatkan pengambilan
sampel diagnostik hanya pada awalnya dan kemudian mempertimbangkan atau
otopsi yang lebih lengkap setelah hasil tes diagnostik ini tersedia. Teknik bertahap
ini disarankan jika memungkinkan.
Gambaran makroskopis: gambaran makroskopis COVID-19 kemungkinan
berada di dada dan bisa meliputi pleura, perikarditis, konsolidasi paru, dan edema
paru. Berat paru-paru dapat meningkat di atas normal. Perlu dicatat bahwa infeksi
sekunder dapat ditumpangkan pada infeksi virus yang dapat menyebabkan
peradangan bernanah yang lebih khas dari infeksi bakteri.4
Temuan mikroskopis: sebuah artikel baru-baru ini menggambarkan fitur
histologis patologis awal pada COVID-19 pada dua pasien yang menjalani reseksi
bedah untuk adenokarsinoma paru-paru tetapi kemudian ditemukan memiliki
COVID-19 pada saat operasi.11 Temuan ini adalah non-spesifik dan termasuk
edema, hiperplasia pneumosit, inflamasi fokal dan pembentukan sel raksasa
berinti sementara tidak ada membran hialin yang terlihat. Mengingat bahwa
pasien-pasien ini tidak menunjukkan gejala sehubungan dengan COVID-19 pada
saat operasi, ini cenderung hanya mencerminkan perubahan awal dari cedera paru-
paru akut pada infeksi tersebut. Dalam kasus lain, seorang pria berusia 50 tahun
meninggal karena infeksi berat COVID 19. Tercatat infeksi COVID-19 dan
temuan histopatologis yang lebih jelas.10 Sampel diambil dengan biopsi
postmortem, dan deskripsi mengenai bruto tidak diberikan, meskipun beberapa
multiple ground glass dicatat pada rontgen dada. Temuan mikroskopis termasuk
kerusakan alveolar difus dengan eksudat. Peradangan sebagian besar adalah
limfositik, dan sel raksasa berinti banyak terlihat bersamaan dengan pneumosit
atipikal besar, meskipun tidak ada inklusi virus yang pasti yang dicatat. Steatosis
mikrovesikular dengan peradangan ringan dicatat di hati, meskipun tidak jelas
apakah ini terkait dengan virus atau iatrogenik. Fitur-fiturnya sangat mirip dengan
yang terlihat pada infeksi SARS dan MERS-coronavirus.13 ,14

Faktor Kamar Mayat

Ventilasi yang memadai diperlukan ketika otopsi HG3 dilakukan dengan
pemisahan yang cukup dari kamar mayat lainnya. Ventilasi seluruh ruangan atau
saluran bawah di stasiun kerja dapat diterima .15Setiap gergaji tulang listrik yang
digunakan harus memiliki ruang hampa udara yang mengisolasi partikel aerosol.
Lebih disukai memiliki fasilitas risiko tinggi yang terisolasi untuk melakukan
otopsi HG3, meskipun ini tidak wajib.8 Semua peralatan penting harus dibawa
pada awal pemeriksaan postmortem (misalnya, wadah sampel, botol kultur, dan
sebagainya) untuk menghilangkan kebutuhan untuk pergi dan masuk kembali ke
ruang kerja. Informasi lebih lanjut dapat ditemukan dalam dokumen pedoman
Layanan Kesehatan Nasional yang sesuai.16
Tim yang tersedia untuk pemeriksaan postmortem risiko tinggi ini yang
paling baik adalah ahli patologi, teknisi patologi anatomi (APT), dan sirkulator
ketiga. Kehadiran sirkulator bermanfaat tetapi tidak esensi .8 Trainee patologi
otopsi yang berpengalaman (sebagaimana dinilai oleh staf senior) dapat terlibat
dalam otopsi HG3 dengan pengawasan yang memadai. Tidak ada risiko infeksi
spesifik untuk calon ibu hamil yang telah diidentifikasi; Namun, mereka mungkin
memutuskan untuk tidak melakukan pekerjaan otopsi, dan ini harus didiskusikan
dengan dekenat.
Kinerja Otopsi Pada Infeksi Hg3
Beberapa teknik yang dilakukan saat otopsi dapat mengurangi risiko yang
dihadapi oleh infeksi HG3. Personil harus terlatih secara memadai. Untuk APT,
paparan ini harus sejalan dengan kurikulum dan pelatihan standar mereka di
bawah Royal Society for Public Health. Untuk peserta pelatihan patologi, ini
merupakan kebijaksanaan staf senior. Cedera benda tajam dapat dikurangi dengan
meminimalkan benda tajam di ruang kerja, menggunakan gunting ujung-ujung,
pisau PM40 tumpul dan hanya memiliki satu operator yang bekerja di rongga
tubuh pada suatu waktu.4 Organ segar harus diiris saat distabilkan dengan spons.
pada permukaan yang solid. Jarum harus ditempatkan di tempat sampah benda
tajam dan tidak pernah dilapis ulang.
Alat Pelindung Diri (APD) sangat penting. APD tertentu digunakan secara
universal dalam pemeriksaan postmortem (kotak 1); namun, masker bedah tipikal
tidak dianggap sebagai perlindungan yang memadai. Topeng pelindung pipih
berlipat dan dicetak lebih dari 95% efektif dan cocok untuk digunakan dalam
kasus COVID-19 yang diantisipasi.4 Setelan seluruh tubuh dengan respirator
individu tampaknya memberikan perlindungan yang hampir lengkap, meskipun
ini tidak praktis dan tidak perlu.15
Postmortem bertahap direkomendasikan oleh RCPath.4 Jika diperlukan
pemeriksaan lebih rinci, postmortem terbatas dapat dipertimbangkan. Pada infeksi
yang tersebar luas, pemeriksaan postmortem invasif minimal dapat dilakukan
untuk memberikan sampel cairan dan jaringan yang diperlukan ;17 Namun, infeksi
regional atau lokal mungkin sulit untuk diidentifikasi dengan teknik ini saja,
meskipun mereka dapat ditingkatkan dengan kombinasi dengan postmortem
pencitraan.
Pemeriksaan CT postmortem (PMCT): ahli histopatologi dengan
perjanjian lokal mengenai akses ke fasilitas pemindaian dapat merenungkan
PMCT untuk menunjukkan temuan pulmonal yang signifikan atau
mengidentifikasi penyebab kematian dalam kasus dengan infeksi SARS-CoV-2
insidental. Sebuah penelitian multisenter baru-baru ini (n = 101) menunjukkan
kekeruhan paru-paru ground-glass pada 86% kasus, atau campuran ground-glass
dan konsolidasi pada 64% pasien yang diperiksa.18 Pembesaran pembuluh darah
dan bronkiektasis traksi juga dijelaskan (71% dan 53% masing-masing).
Perubahan lebih cenderung bilateral, terdistribusi perifer dan melibatkan lobus
bawah. Keputusan untuk melakukan PMCT asli atau PMCT berventilasi adalah
untuk ahli radiologi pelaporan setelah konsultasi: penggunaan jalan napas klinis
yang ada, atau pembuatan postmortem trakeostomi, akan memberikan akses untuk
ventilasi dan kemungkinan pengambilan sampel saluran pernapasan yang lebih
rendah.

Diagnosis COVID-19
Sampel yang diperlukan untuk mendiagnosis COVID-19 saat otopsi
adalah sama seperti yang diminta selama hidup. Mereka termasuk 5mL
sampel darah biasa (tanpa aditif) untuk pemeriksaan serologi, aerodi atas
usapan saluran gestive (hidung dan tenggorokan) dan pernapasan bawah
sampel saluran (lavage bronchoalveolar atau dahak) .19 Untuk penuh
dan perincian terkini tentang cara mengirimkan sampel ini, orang harus mengikuti
tautan dalam referensi.19 Perlu dicatat bahwa pengajuan masing-masing sampel
memerlukan formulir E28 tertentu. saran spesifik dari PHE adalah bahwa satu
usap harus digunakan untuk saluran aerodigestif bagian atas dan usap lain untuk
saluran pernapasan bawah.
RCPath merekomendasikan bahwa sampel standar, seperti apusan saluran
pernapasan dan sampel jaringan, juga harus dikirim ke departemen mikrobiologi
lokal secara bersamaan untuk mendeteksi patogen dalam diagnosis diferensial.
Jika memungkinkan, satu set histologi jaringan lengkap juga direkomendasikan
bersama dengan investigasi spesifik lainnya seperti coronavirus yang dikenal dan
SARS-CoC-2 diyakini akan terpengaruh secara serupa.20
Penyeka yang siap digunakan dapat mengumpulkan sampel saluran
pernapasan. Sampel darah, urin, dan cairan serebrospinal, jika dianggap tepat,
harus diambil sebelum membuka rongga tubuh dan dalam kondisi steril untuk
mengurangi kontaminasi. Ini dapat dicapai dengan menggunakan desinfektan
yang mengandung alkohol untuk membersihkan kulit. Kultur darah harus diambil
secara istimewa dari vena subklavia, vena jugularis atau ventrikel kiri untuk
mengurangi kontaminasi dari usus.

KESIMPULAN
Kami telah menguraikan kategorisasi kelompok bahaya, fitur patologis
dan pendekatan otopsi dalam dugaan kasus COVID-19 untuk membantu pekerja
kamar mayat. Jika pada koreksi klinikopatologis, COVID-19 dianggap sebagai
penyebab utama kematian, maka itu harus diberikan pada baris terakhir bagian 1
dalam format Kantor Statistik Nasional. Jika ada penyebab utama kematian
lainnya dan COVID-19 dianggap sebagai kontribusi, maka dapat dimasukkan ke
dalam bagian 2. Akhirnya, ada baiknya untuk memberi tahu PHE tentang setiap
kasus di mana COVID-19 dikonfirmasi, meskipun ini juga harus dilakukan oleh
laboratorium yang membuat diagnosis.
 DAFTAR PUSTAKA
Holmes KV. Sars-Associated coronavirus. N Engl J Med 2003;348:1948–51.2
World Health Organization. Director General’s remarks at the media
briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. secondary director General’s
remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020, 2020.
Available: https://www.who.int/ dg/speeches/detail/who-director-general-s-
remarks-at-the-media-briefing-on-2019- ncov-on-11-february-2020
European Centre for Disease Prevention and Control. Threats and outbreaks:
COVID-19 secondary threats and outbreaks: COVID-19, 2020. Available:
https://www. ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china
Osborn M, Lucas S, Stewart R, et al. Autopsy practice relating to possible cases
of COVID-19 (2019-nCov, novel coronavirus from China 2019/2020)
secondary autopsy practice relating to possible cases of COVID-19 (2019-
nCov, novel coronavirusfrom China 2019/2020), 2020. Available:
https://www.rcpath.org/uploads/assets/ d5e28baf-5789-4b0f-
acecfe370eee6223/fe8fa85a-f004-4a0c-81ee4b2b9cd12cbf/ Briefing-on-
COVID-19-autopsy-Feb-2020.pdf
Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 2020;395:497–506.
Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients
with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA
2020.
Health and Safety Executive Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The
Approved list of biological agents. secondary the Approved list of biological
agents. Available: www.hse.gov.uk/pubns/misc208.pdf
Health and Safety Executive. Safe working and the prevention of infection in the
mortuary and post-mortem room. secondary safe working and the
prevention of infection in the mortuary and post-mortem room, 2018.
Available: https://www. rcpath.org/uploads/assets/d5e28baf-5789-4b0f-
acecfe370eee6223/fe8fa85a-f004- 4a0c-81ee4b2b9cd12cbf/Briefing-on-
COVID-19-autopsy-Feb-2020.pdf
Public Health England. COVID-19: safe handling and processing for laboratories
secondary COVID-19: safe handling and processing for laboratories, 2020.
Available: https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-
coronavirus-guidance-for-clinical-diagnostic-laboratories/wuhan-novel-
coronavirus-handling-and-processing-of laboratory-specimens
Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with
acute respiratory distress syndrome. The Lancet respiratory medicine.
Tian S, Hu W, Niu L, et al. Pulmonary pathology of early phase 2019 novel
coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer. J
Thorac Oncol 2020:S1556- 0864(20)30132-5.
Public Health England. COVID-19: investigation and initial clinical management
of possible cases. secondary COVID-19: investigation and initial clinical
management of possible cases, 2020. Available:
https://www.gov.uk/government/publications/wuhan- novel-coronavirus-
initial-investigation-of-possible-cases/investigation-and-initial- clinical-
management-of-possible-cases-of-wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-
infection
Ding Y, Wang H, Shen H, et al. The clinical pathology of severe acute respiratory
syndrome (SARS): a report from China. J Pathol 2003;200:282–9.
Ng DL, Al Hosani F, Keating MK, et al. Clinicopathologic,
immunohistochemical, and ultrastructural findings of a fatal case of middle
East respiratory syndrome coronavirus infection in the United Arab
Emirates, April 2014. Am J Pathol 2016;186:652–8.
Lucas S. Autopsies on people with high-risk infections. In: The hospital autopsy:
a manual of fundamental autopsy practice. 3rd edition. London, UK:
Hodder Arnold, 2010.
NBS T. Hbn 20 facilities for mortuary and post-mortem room services (3rd
edition). secondary HbN 20 facilities for mortuary and post-mortem room
services (3rd edition), 2005.
Available:www.thenbs.com/PublicationIndex/documents/details?
Pub=NHS& DocID=275892
Castillo P, Martínez MJ, Ussene E, et al. Validity of a minimally invasive autopsy
for cause of death determination in adults in Mozambique: an observational
study. PLoS Med 2016;13:e1002171.
Zhao W, Zhong Z, Xie X, et al. Relation between chest CT findings and clinical
conditions of coronavirus disease (COVID-19) pneumonia: a multicenter
study. AJR Am J Roentgenol 2020:1–6.
Public Health England. COVID-19: guidance for sampling and for diagnostic
laboratories secondary COVID-19: guidance for sampling and for
diagnostic laboratories, 2020. Available:
https://www.gov.uk/government/publications/wuhan- novel-coronavirus-
guidance-for-clinical-diagnostic-laboratories
Henwood AF. Coronavirus disinfection in histopathology. J Histotechnol
2020;16:1–3.