MAKALAH

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN

SISTEM DOKUMENTSI PELAYANAN

DISUSUN OLEH :

1 . R A M A D I TA S A F I R A _ F 0 G 0 2 1 0 5 3

2.MESHA SUCI RAMADHANI_F0G021055

3 . N ATA S YA H A D E N U R B A I T I L L A H _ F 0 G 0 2 1 0 4 8

4 . A LYA D A M AYA N T I _ F 0 G 0 2 1 0 5 6

5 . S I N T I A I N D A H TA M A R A _ F 0 G 0 2 1 0 7 0

6. ANDORA MEIYORI_F0G021049

7. LILIS KARLINA_F0G021072

8. NINDI ELISE_F0G021059

9. NAILAH ZHAFIRA_F0G021060

10. INDAH AGUSTINA_

 
 A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

•Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan yang di berikan kepada pasien (UU NO 29
tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1 ).
• Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien
. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

• 1. Tujuan Rekam Medis

•. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib  administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah
sakit.  
 2. KEGUNAAN REKAM MEDIS

• a.rekan medis

•Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya 

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
• b. Aspek Medis

•Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.
• c. Aspek Hukum

•Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. 
• d. Aspek Keuangan
•Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
• e. Aspek Penelitian
•Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
• f.  Aspek Pendidikan

•Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
• g. Aspek Dokumentas
•Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. 
 SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS
• 1. Tingkat puskesmas dan rumah sakit Dengan tahapan sebagai berikut :
a. Penerimaan pasien
•Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan
didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas. 
b. Pencatatan
•Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis,
pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien
c. Pengolahan
-  Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit
yang dituangkan dalam bentuk kode.
- Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah
Sakit .
d. Penyimpanan
•Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan
puskesmas tersebut. Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas
Kesehatan Kabupaten.
 2. BPS

•Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang

bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang
akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada pasien, jadi
pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang
khusus untuk menghindari serta melindungi diri dari gugatan
hukum. Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor
kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem
yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.
 ALUR REKAM MEDIS

•Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis
secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :  
• 1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.

• 2.  Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan. 

• 3.  Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien,nomor
Rekam Medis,  identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
• 4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang
harus dibawa apa pasien berobat ulang.
• 5.  Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus memperlihatkan karcis juga
harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien
ulangan tersebut.
• 6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan
 

keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.

• 7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan
 

nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang
diberikan dan sebagainya.
• 8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi
harian pasien Rawat jalan.
• 9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis
 

dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

• 10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
  

membuat laporan dan statistik rumah sakit. 

• 11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam
  

Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)

 PENCATATAN

•Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien

di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:
• 1. Kolektif
• Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit
pelayanan, yang disebut buku register.Meliputi: buku register rawat jalan,
rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.
• 2. Individual
• Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien
secara tersendiri.
 TUJUAN PENCATATAN :
• a. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan
dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
• b. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
 

pelayanan.
• c. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab
dan tanggung gugat.
• d. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
• e. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
 

makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang
juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT INAP

•Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :

• a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi
dasar
• b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
• c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban
yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan
jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
• d. Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan
 SISTEM PENGUMPULAN DATA
REKAM PEMECAHAN MASALAH
• a. Sistem pengumpulan di Rumah Sakit

• Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yaitu : 

1. Catatan medis umum

2. Formulir rujukan

3. Ringkasan pasien pulang

4. Surat kematian

•Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama dari catatan
medis ini adalah catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat
penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu
dankeluarga. Catatan bagian ini disusun dalam bentuk checklist. 
 SISTEM PENGUMPULAN DI PUSKESMAS

•Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di

Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis
pelayanan yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan
Keluarga Berencana. 
•  
•Pencatatan pada pelayanan Ibu hamil meliputi : kartu ibu/status ibu, buku
KIA, register kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA dan
register Ibu Hamil. Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak meliputi : kartu
anak/status anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak.
Pencatatan pelayanan KB meliputi kartu peserta KB, kartu status praktek, lembar
persetujuan tindakan medic, buku register KB dan laporan bulanan klinik KB. 
 SISTEM PENGUMPULAN DI BPS

• Pencatatan dan pengumpulan di Bidan Praktek

Swasta
•THANK YOU