ASKAN PADA PEMBEDAHAN DENGAN COMORBID

GANGGUAN IRAMA JANTUNG ( ARITMIA)

EMANUEL I LEWAR
Pengertian
• Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada
frekuensi dan irama jantung yang disebabkan
karena impuls elektrik yang berfungsi mengatur
detak jantung tidak bekerja dengan baik

• Aritmia timbul akibat perubahan elektrofisiologi

sel-sel miokardium. Perubahan elektrofisiologi ini
bermanifestasi sebagai perubahan bentuk
potensial aksi yaitu rekaman grafik aktivitas listrik
sel (Price, 1994)
Tipe Gangguan Irama Jantung
Tda dua:
1. Gangguan irama fibrilasi (tidak kuncup) pada atrium beresiko
stroke
2. Gangguan irama fibrilasi (tidak kuncup) pada ventrikel
berakibat fatal.
Etiologi
1. Peradangan jantung, mis: demam reumatik, miokarditis
2. Ggn sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner),
misalnya iskemia miokard, infark miokard.
3. Intoksikasi obat,al: digitalis, quinidin dan obat anti aritmia
4. Ggn keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia)
5. Ggn pengaturan saraf otonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung
6. Ggn psikoneurotik dan SSP.
7. Ggn metabolik (asidosis, alkalosis)
8. Ggn endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme)
9. Ggn irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung
10. Ggn irama jantung karena penyakit degenerasi (fibrosis sistem konduksi
jantung)
Faktor Risiko
1. Penyakit Koroner
2. Hipertensi
3. Penyakit Jantung Bawaan
4. Masalah Tiroid
5. Obat dan Suplemen
6. Obesitas
7. DM
8. Kebiasaan Minum Alkohol
9. Kebiasaan Konsumsi Kafein atau Nikotin
Jenis
• Ggn Atrial:
1. Supra Ventrikel Takikardi (SVT)
2. AV Block,
3. Atrial Fibrilasi (AF)
4. Junctional

• Ggn Ventrikel:
1. Ventrikel ekstra systole (VES),
2. Ventrikel Takikardi (VT),
3. Ventrikel Fibrilasi (VF)
4. Pulseless Electrical Activity (PEA) 
Supraventricular Tachycardia (SVT).
– SVT adalah kondisi detak jantung cepat yang abnormal, dengan irama
yang teratur, yang berasal dari suatu tempat di atas ventrikel.
– HR meningkat menjadi 140 - 250 x/menit.
– Terjadi gangguan konduksi pada AV Node
– Tidak cukup suplay dan demand O2
 

(Supra Ventrikuler Takikardia/SVT)

Ciri-cirinya :
• Irama teratur
• Frekwensinya lebih dari 150x/menit
• Gel P tertutup oleh gel T
• Komplek QRS normal dan tingginya harus sama ( ingat duri ikan)
Atrioventriculer Block (AV Block)
– Adalah penyumbatan sebagian atau seluruh konduksi impuls listrik
dari atrium jantung menuju ventrikel.
– Kondisi ini umumnya karena fibrosis atau nekrosis pada sistem
konduksi.
(AV Blok )
Ciri-cirinya :
– Irama regular
– Tidak ada hubungan antara atrium dengan ventrikel.
– Makanya kadang gelombang P muncul bersamaan dengan komplek QRS.
– Komplek QRS biasanya lebar dan bentuknya berbeda dengan komplek QRS
lainya karena gel P juga ikut tertanam di komplek QRS, RR interval regular.
Atrial Fibrilasi (AF)
– Adalah suatu kondisi dimana pompa jantung bekerja tidak teratur.
– Nodus SA tidak mampu melakukan fungsinya secara normal,
menyebabkan tidak teraturnya konduksi sinyal elektrik dari atrium ke
ventrikel.
– Akibatnya, detak jantung menjadi tidak teratur dan terjadi
peningkatan denyut jantung.
– Hal ini bisa meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke, gagal
jantung, dan komplikasi lainnya terkait dengan organ jantung.
Atrial Fibrilasi ( AF)
Ciri-ciri :
– Gel P sukar dilihat, hanya dilihat berupa getaran pada garis
isoelektrik, disebut gel f
– Konduksi AV Node disertai block
– Konduksi intraventrikuler bisa noraml/aberrant
Irama Junctional
Irama yang dipercepat atau denyut tambahan yg muncul
sebelum waktunya atau mumcul premature, berasal dari atrial
atau AV Node atau juga ventrikel
(Junctional Rhytm)

Ciri-cirinya :
– Irama teratur
– Frekwensinya 40-60 x/menit
– Gelombang P bisa tidak ada, bisa terbalik (tidak bakal positip)
– Kompleks QRS normal
– Kalau frekwensinya lebih dari 40x/menit dinamakan slow junctional rhytm.
Ventrikel ekstra systole (VES)/ Premature Ventricel
Contraction (PVC)
– Adalah gangguan irama jantung dimana timbul denyut jantung
prematur yang berasal ventrikel.
– Disebabkan oleh iskemia miokard, infark miokard akut, gagal jantung,
sindrom QT memanjang, prolaps katub mitral, cerebrovaskuler
accident, keracunan digitalis, hipokalemia, miokarditis, kardiomiopati
– Faktor risiko : bertambahnya usia, banyak konsumsi kopi,merokok
atau emosi.
VES
Ciri-cirinya :
– Tidak ada gel P didepan QRS yg abnormal
– Komplkes QRS timbul prematur
– Perubahan segmen ST dan gel T, segmen ST tertekan dan T terbalik
Ventricular tachycardia (VT).
– Gangguan irama jantung yang berasal dari ventrikel di bawah berkas
His dengan laju denyut jantung lebih dari 100 kali per menit,
umumnya melebihi 120 kali per menit
– Denyut yang cepat mencegah jantung terisi cukup darah, shg hanya
sedikit darah yang terpompa ke seluruh tubuh.
Ventrikel Takikardi ( VT)

Ciri-ciri :
– Tidak ada gel P, diikuti komple QRS yang lebar
– Denyutan ventrikel yg timbul berturut-turut cepat dan teratur
Ventricular fibrilasi. ( VF)
– Letupan impuls tidak teratur dan tidak terorganisir yang berasal
dari ventrikel.
– Ventrikel tidak mampu berkontraksi atau memompa darah ke
tubuh.
(ventrikel Fibrilasi/VF)

Ciri-cirinya :
• Defleksi yang sangat tidak teratur (Irama chaotic ) atau kacau
dengan bentuk tinggi, lebar dan berbeda-beda
Pulseless Electrical Activity/PEA (Aktivitas Listrik Tanpa
Denyut)
– Adalah suatu keadaan dimana masih terdapat aktivitas listrik jantung,
tanpa disertai respon mekanik jantung berkontraksi untuk menghasilkan
denyut yang teraba atau tekanan darah yang terukur.
– Hal ini ditandai adanya gambaran aktivitas listrik pada monitor EKG,
tetapi pasien tidak sadar, tidak bernafas, dan tidak ditemukan denyut
nadi pada perabaan arteri karotis.
– Pada keadaan ini ventrikel masih berkontraksi tetapi tidak cukup kuat
menimbulkan pulsasi yang dapat diraba.
Manifestasi Klinis
1. Perubahan TD ( hipertensi atau hipotensi ); bunyi jantung irama tak teratur, bunyi
ekstra, denyut menurun;
2. Nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak
3. Palpitasi
4. Pusing
5. Gelisah
6. Kulit pucat, diaphoresis
7. Sesak napas, disertai atau tidak dgn sianosis
8. Lemah atau keletihan
9. Tachycardia
10. Bradycardia
Pem Ggn Irama Jantung
• EKG: menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi.
Menyatakan tipe/sumber disritmia dan efek ketidakseimbangan
elektrolit dan obat jantung.
• Foto dada: menunjukkan pembesaran bayangan jantung krn disfungsi
atrial, ventrikel atau katup
• Skan pencitraan miokardia: menunjukkan area iskemik/kerusakan
miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu
gerakan dinding dan kemampuan pompa.
Cont..Pem Ggn Irama Jantung
• Uji latih jantung, untuk mengukur aktivitas jantung saat pasien
melakukan latihan fisik, misalnya mengayuh sepeda statis atau
berjalan di atas treadmill.
• Echo jantung, untuk melihat struktur dan fungsi jantung.
Prosedur ini dilakukan dengan bantuan gelombang suara.
Pada umumnya pasien yang terdiagnosa aritmia dpt merasakan :
• Jantung berdetak kencang
• Tiba- tiba jantung bertambah denyutnya
• Berdetak terlalu cepat (takikardi) atau terlalu lambat
(bradikardi)
• Tidak merasakan apa-apa, karena aritmia dapat asimtomatik
(tanpa gejala)
 Penatalaksnaan
a. Terapi
1. Anti aritmia Kelas 1 (Sodium channel blocker)
Kelas 1 A.
Efeknya terhadap voltage-gated sodium channels, memperlambat repolarisasi dengan
menghambat efflux.
Meliputi :
– Quinidin : adalah obat yang digunakan dalam terapi pemeliharaan untuk
mencegah berulangnya atrial fibrilasi atau flukter
– Procainamide : untuk ventrikel ekstra sistol atrial fibrilasi dan aritmia yang
menyertai anestesi
– Dyspiramide : untuk SVT akut dan berulang.
Next…Anti aritmia Kelas 1
Kelas 1 B. :
selain efeknya terhadap sodium voltage-gated channels, juga mempercepat repolarisasi
sel dengan meningkatkan efflux potassium dan menurunkan durasi aksi potensial dan
periode refractory.
Meliputi :
• Lignocain : untuk aritmia ventrikel akibat iskemia miokard, ventrikel takikardia
• Mexiletine : untuk aritmia ventrikel dan VT.

Kelas 1 C,
Menghalangi voltage-dependent sodium channels dan memperpanjang fase polarisasi.
Meliputi :
• Flecainide : untuk ventrikel ektopik dan takikardi
Cont… Terapi
2. Anti aritmia Kelas 2 ( Beta adrenergik blokade) :
Atenolol, Metoprolol, Propanolol
3. Anti aritmia kelas 3 (Prolong repolarisation) :
Amiodarone, indikasi VT, SVT berulang
4. Anti aritmia kelas 4 (calcium channel blocker) :
Verapamil, indikasi supraventrikular aritmia
b. Terapi mekanis
• Kardioversi : mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia
yang memiliki kompleks QRS,
• Defibrilasi : kardioversi asinkronis yang digunakan pada keadaan gawat darurat.
• Defibrilator kardioverter implantabel : suatu alat untuk mendeteksi dan
mengakhiri episode takikardi ventrikel yang mengancam jiwa atau pada pasien
yang resiko mengalami fibrilasi ventrikel.
• Terapi pacemaker : alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik
berulang ke otot jantung untuk mengontrol frekuensi jantung.
B. METODE ASKAN

I. PENGKAJIAN
1) Identitas
2) Indikasi penyakit untuk pembedahan
3) Manifestasi klinis ggn irama jantung
4) Pemeriksaan diagnostik irama jantung
5) Faktor risiko yg akan dihadapi :
- Terkait jenis pembedahan
- Terkait kondisi pasien
- Terkait tindakan anestesi
Cont.. Pengkajian
6). Pengkajian Anestesi :
• Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.
• Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, tb,
asma)
• Pemakaian obat tertentu, seperti anti diabetik, antikoagulan, kortikosteroid,
antihipertensi secara teratur.
• Riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. Jelaskan perlunya puasa
sebelum operasi)
• Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan)
• Riwayat alergi
• Kehilangan cairan saat dikaji (perdarahan, muntah, diare)
• Riwayat penyakit keluarga
Cont.. Pengkajian
7). Status Kesehatan Saat ini :
• Hilangnya gigi • Pingsan
• • Kejang
Masalah leher pendek
• Stroke
• Batuk
• Sedang hamil
• Sesak napas
• Kelainan tulang belakang
• Gangguan saluran napas atas • Obesitas
• Nyeri dada • Tingkat kecemasan:
• Denyut jantung tidak normal • Nyeri
• Muntah
Cont..Pengkajian
8) Pertimbangan Anestesi
– Tujuan utama mengoptimalkan CO dan konduksi
– Anestesi umum memiliki sifat kardioprotektif dan dapat
meningkatkan suplai oksigen.
– Jenis RA baik tunggal atau dengan anestesi umum, berpotensi
bermanfaat perioperasi dalam mengurangi respon stres,
simpatektomi jantung, ekstubasi lebih awal, lama rawat di rumah
sakit lebih pendek, dan analgesia pascaoperasi yang baik.
Cont..Pengkajian
Pertimbangan Anestesi
Manajemen Praoperasi
Tiga terapi pilihan tersedia sebelum operasi elektif non-kardiak:
1) Optimalisasi manajemen obat
2) Revaskularisasi dengan PCI;
3) Revaskularisasi dengan operasi (CABG)
Cont..Pengkajian
Pertimbangan Anestesi
– Induksi, gunakan hipnosis kerja pendek, (mi s : propofol ) kombinasi
dengan opioid dosis kecil ( fentanil)
– Hindari ketamin
– Hati-hati dlm pemberian volatile agent  depresi
miokard : umumnya Volatile anestesi dapat menekan
kontraktilitas jantung dgn menekan masuknya ion Ca 2+ ke
dlm sel selama depolarisasi
Cont..Pengkajian
Pertimbangan Anestesi
- Meminimalisir respon stres, tekanan terhadap laringoskopi dan intubasi
o Lidokain: 1 - 2 mg / kg IV, 90 detik sebelum laringoskopi
o Nitroprusside: 1 - 2 mcg / kg IV1. 5 detik sebelum laringoskopi
o Esmolol: 100 - 300 mcg / kg IV , sebelum induksi
o Fentanyl: 1 - 3 mcg / kg IV , selama induksi
Cont..Pengkajian
Pertimbangan Anestesi
- Rasio Ventilasi - Perfusi meningkat
- Perfusi jaringan meningkat , krn vasodilator
- Kurangi tonus simpatik
- Fungsi miokard meningkat krn afterload menurun
- Oksigenasi meningkat dgn cara oksigen inspirasi meningkat
- Tekanan intra thoracic meningkat krn spontan respirasi menurun 
edema paru
 II. MASALAH YG SERING MUNCUL

Masalah kes Anest ( sesuai Starkomnas PA):

A. Pre Anestesi :
1. Kecemasan
2. RK aritmia
3. RK ggn hemodinamik
4. Risiko cedera Anestesi
B. Intra Anestesi :
Masalah Intra Anest diperoleh Monitoring Capem Intra Anest
1. Risiko Trauma Pembedahan
2. RK Disfungsi Respirasi ( hipoksia, bronkospasme, edema laring)
3. Tidak efektif fungsi respirasi ( obstruksi jln napas, tidak efektif pola napas, aspirasi, napas, henti
napas )
4. RK Disfungsi KVS ( Penurunan CO, hipotensi, hipertensi, disritmia/aritmia, cardiac arest )
5. Risiko ketidakseimbangan cairan ( kekurangan, kelebihan )
6. Perdarahan
7. Syok
8. RK disfungsi termoregulasi ( hipotermi, hipertermi)
9. RK disfungsi Neuromuskuler ( Peningkatan TIK, Peningkatan TIO, kompresi medulla spinalis,
kejang, keruskan saraf perifer, tangan dan kaki )
10.Rsisko hipersensitifitas agen anestesi
11.Tersadar intra operasi
C. Pasca Anest
Masalah Pasca Anest diperoleh Dari Monitoring Capem Pasca Anest
1. RK Disfungsi Respirasi ( hipoksia, bronkospasme, edema laring)
2. Tidak efektif fungsi respirasi ( obstruksi jln napas, tidak efektif pola napas, aspirasi,
napas, henti napas )
3. RK Disfungsi KVS ( Penurunan CO, hipotensi, hipertensi, disritmia/aritmia, cardiac arest )
4. Risiko ketidakseimbangan cairan ( kekurangan, kelebihan )
5. Perdarahan
6. Syok
7. RK disfungsi termoregulasi ( hipotermi, hipertermi)
8. RK disfungsi neuromusculer
9. Nyeri
10.Risiko terlambatnya pemulihan
III. INTERVENSI
A. Praanestesi :
1) Penilaian ada tidaknya komplikasi target organ yang telah terjadi.
2) Penilaian yang akurat tentang status volume cairan tubuh penderita
3) Penentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik
hipotensi, untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik
hipotensi.
4) Atasi kecemasan
5) Informed consent
6). Periapan Pre operasi :
- Puasakan pasien selama 6- 8 jam
- Kosongkan kandung kemih
- Lepaskan asesoris yang ada di tubuh pasien : gigi palsu,
perhiasan, cat kuku
- KIE pasien tentang prosedur operasi beserta resiko operasi
- Cek personal hygiene (cat kuku,anting,gigi palsu,lipstik)
- Kaji LEMON
7). Tentukan ASA
8). Premedikasi :
– Menggunakan ansiolitik, sep .gol benzodiazepin atau midazolam.
– Obat pengencer darah dan anti thrombosis dihentikan 5-7 hari
seblm tindakan operasi
– Jika risiko aspirasi akibat regurgitasi gaster
 pemberian premedikasi sedatif dan narkotik minimal diberikan pada
korban trauma.
 Berikan : H2 antagonis, antasid, dan anti emetik seperti ondansteron
9) Persiapan obat anestesi .
– Obat anestesi yg diberikan secara titrasi untuk mencapai trias
anestesi
– Obat life saving
– Obat antidotum
– Obat profilaksis mual-muntah

10) Persiapan akses vena

b. Intraanestesi :
 GA
 Preoksigenasi :
- Preoksigenasi dengan 100% oksigen sebelum induksi anestesi,
merupakan manuver untuk meningkatkan penyimpanan oksigen
tubuh, sehingga menunda onset desaturasi selama periode apnea
setelah induksi anestesi dan muscle relaksan.
- Tujuan: denitrogenasi di FRC.
 Induksi Anestesi 
• Saat induksi  hipotensi
• Untuk meminimalkan hipotensi, induksi propofol di awal
dikurangi dosisnya menjadi sekitar 1 mg/ kg atau kurang,
• Pemilihan obat induksi
– Dpt digunakan : Propofol, barbiturate, benzodiazepine dan etomidat
krn sama tingkat keamanannya
– Pelumpuh otot vekuronium atau cis -atrakurium lebih baik
dibandingkan atrakurium atau pankuronium.
– Hindari pemakaian ketamin
• Lakukan intubasi : ETT atau LMA
Ketika intubasi, dilakukan pendekatan dgn induksi
menggunakan hipnosis kerja pendek (contoh: propofol dosis
rendah sekitar 1 mg/kg]) dikombinasikan dgn opioid dosis kecil
(contoh, fentanyl 1 hingga 2 mcg/kg) dan lidokain 50 hingga
100 mg untuk menumpulkan respon simpatis, terhadap
pemasangan laringoskopi dan intubasi.
 Pilihan anestesi :
– Anestesi umum memiliki sifat kardioprotektif dan dapat meningkatkan
suplai oksigen.
– Jenis RA baik tunggal atau dengan anestesi umum, berpotensi
bermanfaat perioperasi dalam mengurangi respon stres,
simpatektomi jantung,
– Pertimbangankan bhw pemberian anestesi, hiperkapnia, dan hipoksia
transient akan mengaktivasi system simpatis.
 Rumatan
– Meminimalkan terjadinya fluktuasi hemodinamik
– Rumatan anestesi dapat menggunakan antara lain obat pelumpuh
otot, obat analgetic opioid, obat hipnotik sedatif dan obat inhalasi
sesuai kebutuhan.
– Anestesi volatil memiliki efek kardioprotektif, maka diberikan secara
titrasi utk mencapai trias anestesi
 Monitoring :
– Monitoring sesuai standar :
airway, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu setiap 5 – 10 menit
– Perubahan irama jantung, aritmia. Jika segmen ST depresi  perbaiki
oksigenasi, berikan vasodilator koroner.
– Jika terjadi elevasi segmen ST  kemungkinan terjadi infark miokard,
konsultasikan dengan kardiologis.
 Monitoring cairan dan elektrolit.
 Monitoring Pelepasan Darah
 Monitoring fungsi renal
Mengetahui sirkulasi ginjal pantau produksi urine
 Monitoring Blokade
Mengetahui relaksasi otot dan setelah anestesi apakah tonus otot sudah
kembali normal
 Monitoring sistem saraf
Monitoring refleks pupil, respon relaksasi otot cukup atau tidak dan respon
nyeri ditandai dengan keluarnya air mata.
 Terapi Cairan
• Terapi cairan optimal diawali dengan penilaian klinis pasien
untuk menentukan jumlah cairan dan kecepatan cairan yang
harus diberikan
• Perhitungan terapi cairan berdasarkan 3 aspek yakni :
- Defisit cairan yang sudah hilang
- Kebutuhan cairan maintenance
- Kebutuhan cairan yang akan hilang.
 Mengatasi penyulit yang timbul
 Pemeliharaan jalan napas
 Pemasangan alat nebulisasi
 Pengakhiran tindakan anestesi :
- Reverse
- Ekstubasi dalam, dilakukan jika pasien sudah bernapas
spontan-adekuat dan hemodinamik stabil.
 RA
• Dampingi atau delegasi pelaksanaan anestesi sesuai dgn program
kolaboratif spesialis anestesi
- Rehidrasi : infus cairan elektrolit 1.000 – 1.500 ml atau koloid 500 ml
sebelum tindakan.
- Oksigenasi
• Pasang alat monitoring non invasif
• Dampingi pemasangan alat monitoring invasif
Pilihan Anestesi
1) Epidural :
blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural,
ekstradural).
2) SAB
blok regional yang menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang
subaraknoid melalui pungsi lumbal
• Monitoring :
Pemantauan standar, meliputi : airway oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi, suhu , setiap 5 – 10 menit
• Terapi cairan /darah : pemeliharaan dan defisit selama
pembedahan
c. Pascaanestesi
• Penilaian KU pasien dengan aldrete score atau bromage score
• Mempertahankan jalan nafas
Mengatur posisi, suctioning dan pemasangan mayo/gudel
• Mempertahankan ventilasi/oksigenasi
Ventilasi dan oksigenasi dapat dipertahankan bantuan nafas
melalui ventilator mekanik atau nasal kanul dan respirasi diukur
secara rutin 5 – 10 menit atau sampai stabil
• Pertahankan hemodinamik
- Pemantauan TD, N, setiap 5 - 10 menit atau sampai stabil
- Pemantauan balance cairan
• Pertahankan kestabilan termoregulasi
- Pantau suhu px
- Pantau suhu lingkungan yang stabil
- Berikan selimut ekstra
• Monitoring perdarahan
- Amati kondisi luka dan jahitannya, pastikan luka tidak mengalami
perdarahan abnormal)
- Amati jumlah perdarahan  berikan transfusi
• Pantau nausea dan vomitus
• Mencegah resiko jatuh
Pasien post anastesi mengalami disorientasi dan beresiko besar
untuk jatuh, maka pasang side rail.
• Pertahankan toleransi nyeri
– Manajemen nyeri pascaoperasi yang penting efektif untuk
menghindari stres, gejolak hemodinamik, dan
hiperkoagulasi.
– Teknik lain untuk manajemen nyeri pascaoperasi adalah
patient-controlled analgesia (PCA).
IV. EVALUASI
Evaluasi akan masalah yang telah diatasi , a.l :
• Normo Hemodinamik
• Tdk terjadi aritmia
• Patensi jalan nafas
• Ventilasi spontan
• Tidak terjadi aspirasi
• Sirkulasi dbn
• Termoregulasi efektif
• Tidak terjadi perdarahan
• Nyeri ditoleransi
• Tidak terjadi alergi
• Tidak terjadinya bahaya jatuh
The End