Peningkatan Mutu

Keselamatan Pasien
(P M K P)

Untuk 0rientasi Peserta Didik Baru

Di
RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang
 Autobiografi

Nama Tanggal Lahir Status Marital

Fahri, S.Kep. Ners Carenang, 05 Mei 1980 Menikah dengan 1 Putra dan
2 Putri

Pekerjaan Pendidikan Telpon/Whats App Alamat

+6287772848058
• Perawat RSDP dari 2003 • Akper Pemda Serang 2002 Puri Serang Hijau
s.d Sekarang • Ners Kota Serang
• Komite Mutu RSDP dari Universitas Faletehan
2015 s.d Sekarang 2018
Dasar
Hukum 01
UU No. 36 Tahun 2019
Tentang Rumah Sakit

UU No. 44 Tahun 2019

02 Tentang Kesehatan

Permenkes
03 Tentang Keselamatan Pasien, Akreditasi Rumah Sakit Dan
Komite Mutu Rumah Sakit

SNARS 1.1
04 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Versi 1.1 Tahun 2018
 STANDAR AKREDITASI IPKP 3
Pendidikan klinis di rumah sakit harus
mengutamakan keselamatan pasien serta
memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga
pelayanan rumah sakit tidak terganggu, akan tetapi
justru menjadi lebih baik dengan terdapat program
pendidikan klinis ini. Pendidikan harus dilaksanakan
secara terintegrasi dengan pelayanan dalam rangka
memperkaya pengalaman dan kompetensi peserta
IPKP 6 didik, termasuk juga pengalaman pendidik klinis
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup untuk selalu memperhatikan prinsip pelayanan
: berfokus pada pasien.

1.Program rumah sakit tentang Mutu dan

Keselamatan Pasien
2.Program Pengendalian Infeksi
3.Program Keselamatan Penggunaan Obat
4.Sasaran Keselamatan Pasien.
 Insiden Tertusuk Jarum Suntik
13 Kasus 27 Kasus
• Staf RSDP 4 Orang • Staf RSDP 13 Orang
• Coass 2 Orang • Mahasiswa 12
• Mahasiswa 6 Orang Orang
• Dokter Internship 1 • Dokter Internship 1
Orang Orang
2016 2018 • Vendor 1 Orang 2020

23 Kasus 19 Kasus 13 Kasus

• Staf RSDP 11
Orang
2017 • Staf RSDP 8 Orang
• Mahasiswa 10 Orang
2019 • Staf RSDP 12 Orang
• Mahasiswa 1 Orang
• Coass 4 Orang • Dokter Internship 1
• Mahasiswa 8 Orang
Orang
 Grafik Insiden Tertusuk Jarum Suntik
30
27
25 23

20 19
15 13
10 13

0
2016
2017
2018
2019
2020

Dari tahun ke tahun insiden tertusuk jarum suntik masih fluktuatif, tahun 2019 menjadi tahun terbanyak insiden ini. 12
Insiden terjadi pada mahasiswa praktek ( 5 Mahasiswi Kebidanan, 6 Mahasiswa Keperawatan dan 1 Nakes lain), 13
Insiden terjadi kepada karyawan baru RSDP.
 Apa Itu PMKP ?

Kegiatan meningkatkan mutu dengan Meningkatan mutu dalam melakukan asuhan

menjamin keselamatan pasien pasien dan meminimalkan risiko

Pengurangan risiko yang sedang berlangsung pada pasien,

staf dan lingkungan merupakan bagian integral dari
suatu proses dapat lebih efesien, sumber
daya dapat digunakan dengan lebih peningkatan mutu secara keseluruhan.

bijaksana, dan risiko fisik dapat dikurangi.

 FOKUS AREA PMKP

Pengelolaan Mutu Budaya Keselamatan

Keselamatan Pasien
Manajemen Risiko

Pelaporan IKP
 Apa Itu MUTU….?

Kesesuaian dengan Baik buruknya sesuatu

kebutuhan pasar ( Supiono, 2002 )
( Edward Deming, 1982 )

MUTU INDIKATOR MUTU Pengukuran Imut

Merupakan kesesuaian Indikator Klinik Standarisasi layanan Individu
produk atau layanan dengan Indikator Manajemen dan Institusi
spesifikasi yg sudah Indikator Keselamatan Pasien
ditetapakan/terstandarisasi
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

11 DES 2019
 Suatu sistem dimana
rumah sakit membuat

Keselamatan
asuhan pasien lebih
aman, mencegah

Pasien RS
terjadinya cedera yang
disebabkan kesalahan
akibat melakukan suatu
tindakan atau tidak
mengambil tindakan
yang seharusnya
diambil.
 Jenis IKP Dalam Standar Akreditasi

Kondisi yang sangat berisiko untuk

Kejadian Potensial Cidera menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden.

(Near Miss) Kejadian yang berpotensi

menyebabkan kerugian atau bahaya, akan
Kejadian Nyaris Cidera tetapi karena faktor keberuntungan hal
tersebut tidak terjadi.

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi

Kejadian Tidak Cidera tidak menimbulkan cedera.

(Adverse Event) Kejadian yang menyebabkan

cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan
sehingga menyebabkan perawatan lebih lama,
Kejadian Tidak Diharapkan yang bukan oleh proses penyakit

(Sentinel Event) Kejadian yang menyebabkan kematian

Kejadian Sentinel atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan
karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
 Contoh insiden keselamatan pasien

1. Alat alat medis yang tidak di cek kalibrasi dan uji fungsi,
Kejadian Potensial Cidera 2. Pembuangan jarum suntik yang tidak sesuai prosedur,
3. Serta bangunan yang rusak tapi tidak ada perbaikan.

1. Kesalahan peresepan obat ; salah nama pasien, salah obat, salah dosis, salah
jumlah obat, salah rute pemberian obat tapi segera dikonfirmasi ke DPJP.
Kejadian Nyaris Cidera 2. Salah mendiagnosa penyakit, tapi segera diketahuai
3. Salah marking pre operasi,tapi segera diketahui saat operasi .

1. Pasien salah minum obat tapi tidak alergi

Kejadian Tidak Cidera 2. Pasien terjatuh dari tempat tidur tapi tidak ada cedera serius

1. Reaksi tranfusi di rumah sakit

2. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan
Kejadian Tidak Diharapkan hari rawat
4. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca
operasi
1. Bunuh diri
Kejadian Sentinel 2. Kematian bukan karena proses penyakit
3. Penculikan bayi atau bayi salah diberikan ke orang tua nya
4. Cacat permanen akibat salah tindakan medis
5. Pembunuhan dilingkungan RS
 IKP Harus segera dilaporkan
dan tidak boleh lebih dari 2 x
24 jam Sesuai dengan
Permenkes No. 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan pasien
Bagaimana pelaporan insiden?
PELAPOR ATASAN KOMITE DIREKSI

IKP
Pelapor Atasan langsung Tim SKP dan Direksi
Saat insiden terjadi, menerima laporan Komite Mutu menerima laporan,
segera melaporkan insiden, membuat melakukan berkordinasi dengan
kejadian ke atasan kronologis, melakukan investigasi lanjutan, bidang terkait
langsung, ka Tim, investigasi awal dan menentukan jenis IKP, ,lakukan pertemuan
Wakaru atau Karu melaporkan ke Tim Melakukan Investigasi dan membuat
SKP/Komite Mutu sederhana atau RCA tindaklanjut
dan melaporkan ke
Direksi

Budayakan Jangan Takut

 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 92
Manajemen
Risiko
Manajemen risiko rumah sakit adalah suatu
proses mengidentifikasi, mengukur risiko, serta
membentuk strategi untuk mengelola
semua risiko yang ada melalui sumber daya yang
telah tersedia di rumah sakit

Komponen Penting dalam Manajemen Risiko meliputi:

1. Identifikasi risiko
2. Analisa risiko
3. Prioritas risiko
4. Pelaporan risiko
5. Pengelolaan risiko
6. Investigasi KTD
Apa Yang Akan Terjadi ?
Identifikasi Risiko
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major  Cedera luas / berat

 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya
 Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1
RISK ASSESSMENT

Your Picture Here

Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang
aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong
setiap individu anggota staf(klinis atau administratif)
melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang
keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanyaimbal
jasa dari rumah sakit.
Hatur Nuhun….!
Thanks…! Do you have
any
questions?