Kuliah Pakar Blok 17

CAIRAN SENDI
Erida Manalu
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
2021

1
Pendahuluan (1)
• Cairan sendi:
• Berada dalam kapsul articular, di antara 2 membran sinovial
• Bersifat viscous, kental, yang ditemukan pada sendi yang dapat digerakkan
(diarthroses) atau sendi sinovial
• Merupakan ultrafiltrat dari plasma yang melewati membran sinovial 
sehingga cairan sendi disebut juga sebagai cairan synovial
• Filtrasi tidak selektif, kecuali protein dengan BM besar
• Mayoritas zat kimia = plasma

2
Pendahuluan (2)
• Cairan sendi/sinovial bersama dengan tulang rawan sendi halus berfungi untuk:
• Mengurangi friksi saat terjadi pergerakan (sebagai lubrikan/pelumas)
• Memberi nutrisi ke tulang rawan
• Mengurangi tekanan pada sendi saat beraktivitas
• Membran sinovial mempunyai sel disebut sinoviosid
• Ada 2 macam sel sinoviosid yaitu:
 Sel sinoviosid fagositik: menghasilkan enzim kolagenase
 Sel sinoviosid yang menghasilkan mukopolisakarida yaitu
asam hialuronat dan jumlah kecil protein cairan
yang menyusun viskositas cairan sendi

3
Indikasi Pemeriksaan Cairan Sendi
• Menegakkan diagnosis kelainan sendi:
1. Proses non inflamasi
2. Proses inflamasi
3. Sepsis
4. Proses hemoragik
• Terapi

4
 Pengambilan Bahan
• Artrosintesis: aspirasi cairan sendi dengan teknik asepsis
• Persiapan: puasa 4-6 jam  agar terjadi keseimbangan
antara plasma dan cairan sendi
• Volume yang diperlukan:

Keterangan Volume
Pemeriksaan makroskopis ± 1 ml
Pemeriksaan mikroskopis:
• Jumlah dan hitung jenis sel, identifikasi 2-6 ml dengan antikoagulan Na heparin
kristal
• Pemeriksaan sitologi ± 5 ml dengan antikoagulan Na heparin
Pemeriksaan kimia 1-3 ml (+ Na fluoride  untuk cek glukosa)
Mikrobiologi 3-10 ml dalam tabung steril
5
• Antikoagulan paling baik untuk analisis cairan sendi: Na Heparin atau EDTA
• Litium heparin, garam oksalat, antikoagulan bubuk dan EDTA  dapat
menyebabkan artefak kristal

6
Analisis Cairan Sendi
• Makroskopis
• Mikroskopis
• Kimia
• Mikrobiologi

7
Makroskopis
1. Volume
2. Warna dan kejernihan
3. Viskositas
4. Clotting (bekuan): Fibrin clot formation
5. Mucin clot

8
1. Volume
• Jumlah cairan yang terkandung di dalam persendian biasanya kecil
• Sendi lutut biasanya berisi hingga 4 ml cairan
• Meningkat  inflamasi
• Biasanya dilaporkan secara bedside
• Beberapa laboratorium melaporkan volume dalam hasil pemeriksaan
makroskopis

9
2. Warna dan Kejernihan (1)
• Normal: tidak berwarna dan jernih
• Beberapa keadaan berdasarkan warna cairan
sinovial:
 Kuning dan bening: khas pada efusi non inflamasi
 Kuning keruh: proses inflamasi
 Warna putih/keruh/milky: mungkin mengandung
kristal
 Warna merah, coklat, atau xanthochromic
menunjukkan perdarahan ke dalam sendi (trauma
saat artrosintesis=traumatic tap, kelainan sendi
berupa fraktur, tumor, atau artritis traumatika)

10
2. Warna dan Kejernihan (2)
Cairan sinovial bisa mengandung
badan inklusi yaitu:
• Ochronotic shards adalah puing dari
logam dan plastik prostesis sendi
disebut ground pepper (A)
• Agregast yang disebut rice bodies
terlihat pada Rheumatoid arthritis
(RA) dan hasil degenerasi sinovial
yang kaya akan fibrin (B)

11
3. Viskositas (1)
• Normal: viskositas tinggi (sangat kental) karena mengandung banyak
asam hialuronat terpolimerisasi
• Pemeriksaan viskositas cairan sinovial: string test (falling drop test)

12
3. Viskositas (2)
• Caranya:
 Lakukan artrosintesis
 Jarum dilepas lalu meneteskan cairan sinovial
melalui semprit (syringe) dan diukur panjang string
yang terbentuk
 N: membentuk string 3-6 cm sebelum putus.
Kadang mencapai >10 cm

13
3. Viskositas (3)
• Gangguan viskositas:
1. Viskositas menurun (tampak seperti tetesan air): inflamasi.
Inflamasi  neutrofil meningkat dan menghasilkan enzim hialuronidase 
menyebabkan depolimerisasi asam  produksi dan sekresi hialuronat dihambat
 viskositas rendah
2. Viskositas sangat meningkat (langsung membeku): ada ada fibrinogen 
mungkin ada trauma punksi atau kerusakan membran synovial. Dalam keadaan
normal: cairan sendi tidak mengandung fibrinogen

14
4. Clotting (1)
• Tujuan: melihat ada/tidak bekuan dalam cairan sendi
• Normal: cairan sendi tidak mengandung fibrinogen  tidak terdapat
bekuan
• Bekuan dalam cairan sendi untuk membuktikan ada/tidak fibrinogen
• Fibrinogen dalam cairan sendi menunjukkan kerusakan membran sinovial
(sehingga fibrinogen bisa masuk ke sinovial) atau adanya traumatic tap
• Menilai bekuan dengan pemeriksaan fibrin clot formation

15
4. Clotting (2)
• Penilaian fibrin clot formation:
• negatif Tidak ada fibrin: normal
• +1 Terdapat benang fibrin, bekuan <25% dari vol. cairan
• +2 Bekuan 25-50% dari vol. cairan
• +3 Bekuan 50-75% dari vol. cairan
• +4 Bekuan >75% dari vol. cairan
• Dilaporkan negatif bila tidak ada bekuan setelah 4 jam
• Bahan pemeriksaan: cairan sendi tanpa antikoagulan

16
5. Mucin clot (1)
• Disebut juga tes Rope
• Tujuan: memperkirakan integritas/kekuatan polimerisasi asam hialuronat pada
cairan sendi  mucin
• Pada peradangan, terjadi gangguan produksi asam hialuronat  pembentukan
mucin clot buruk atau sangat buruk

17
5. Mucin clot (2)
Mucin clot test = Rope’s test
Prinsip: protein (asam hialuronat) ditambahkan
dengan asam (asam asetat glasial) akan membentuk
presipitat

Cara melakukan:
1. Masukkan air suling 4 ml ke dalam tabung reaksi
2. Tambahkan 1 ml cairan sendi
3. Tambahkan 0.14 ml larutan asam asetet 7N
4. Campur dengan batang pengaduk
5. Baca hasil setelah 2 jam

18
Penilaian Mucin clot test

Cara menilai:
• Normal: terbentuk presipitat
• Inflamasi  asam hialuronat
tidak terbentuk  tidak
terbentuk mucin clot (keruh)

19
Mikroskopis
1. Jumlah sel
2. Hitung jenis sel
3. Kristal

20
1. Jumlah Sel (1)
• Cara menghitung:
 Manual  kamar hitung Neubauer tanpa pengenceran
Bila cairan sendi keruh  encerkan dengan NaCl fisiologis  tuang ke
kamar hitung. Jangan menambahkan asam asetet  akan membeku
 Automated cell counter
Cairan dengan viskositas tinggi  menutup apertura dan tinggi palsu
karena adanya debris dan sel jaringan. Presisi lebih baik daripada
manual

21
1. Jumlah Sel (2)
• Normal:
 Jumlah leukosit <200/uL
 Eritrosit: <2000/uL
• Abnormal:
 Leukosit >200/uL: artritis bakterial, artritis gout akut, artritis reumatoid
 Leukosit > 100.000/uL: infeksi berat
 Eritrosit meningkat: trauma punksi atau suatu efusi

22
2. Hitung Jenis Sel (1)
• Cairan dibuat sediaan basah tanpa pewarnaan  satu tetes cairan diteteskan pada glass
slide kemudian ditutup dengan coverslip. Lalu diperiksa dengan mikroskop  low power
dan high power.
• Dapat juga diwarnai dengan pewarnaan Wright.
• Yang paling baik dilakukan dengan sitosentrifugasi atau sediaan tipis
• Cairan diinkubasi dengan hialuronidase sebelum pembuatan sediaan
• Dibuat sediaan apus dari sedimen, dipulas dengan Wright.

Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Urinalysis and body fluids. 5th eds. F.A. Davis Company, Philadelphia. 2008
Gambaran sel cairan sendi non inflamasi

MN

PMN

Pembesaran 100x (10x10)

Pembesaran 400x (40x10)
Kesan : Non Inflammasi 24
2. Hitung Jenis Sel (2)
• Laporan hitung jenis: PMN dan MN
• Normal  dominasi sel MN (monosit, makrofag) dan sel sinovial
• Hitung jenis normal: monosit 60%, limfosit 30%, neutrofil 10%
• PMN >80%: artritis bakteral, artritis gout akut
• Peningkatan neutrofil  septik
• Peningkatan limfosit  inflamasi nonseptik
• Jika ditemukan eosinofil >2%: demam reumatik infestasi parasit, metastasis, pasca
radioterapi
• Sel abnormal: eosinofil, sel LE, Reiter cell (makrofag yg memfagosit neutrofil), sel
RA/Ragocyte (neutrofil dengan granula sitoplasma kecil, gelap yg terdiri dari presipitasi faktor
rematoid)
25
Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Urinalysis and body fluids. 5th eds. F.A. Davis Company, Philadelphia. 2008
Sel Artritis Reumatoid
• Pada saat pemeriksaan hitung jenis sel, dapat juga melihat sel Artritis reumatoid
• Sel Artritis reumatid adalah sel PMN atau makrofag berukuran kecil dan gelap,
memiliki badan inklusi noduler di sekeliling membran sel
• Badan inklusi tersebut merupakan suatu immunoglobulin yang mengandung
faktor reumatoid

27
3. Kristal (1)
• Penting: mendeteksi kristal dalam cairan sendi
• Pembentukan kristal terjadi akut, menimbulkan rasa nyeri dan inflamasi
• Pembentukan kristal o.k: kelainan metabolisme, gangguan fungsi ekskresi ginjal
sehingga terjadi peningkatan kimia yang mengalami kristalisasi, degenerasi
tulang rawan dan tulang, injeksi kortikosteroid ke dalam sendi
• Pembentukan kristal dipengaruhi oleh: pH, suhu, daya larut
• Pemeriksaan kristal harus secepat mungkin

28
3. Kristal (2)
• Cara memeriksa:
 Letakkan 1 tetes cairan sendi pada kaca objek, tanpa pewarnaan  sediaan basah
 Tutup dengan kaca penutup
 Bisa juga dibuat sediaan dan diwarnai dengan Wright
• Kristal yang perlu diaporkan:
 Monosodium urat
 Kalsium pirofosfat
 Kolesterol
 Kalsium oksalat
 Hidroksi apatit
 KS
• Pada pemeriksaan kristal, sangat perlu informasi klinis pasien
29
30
3. Kristal (4)
Macam-macam Kristal
Jenis kristal Klinis

Kristal monosodium Gout, pasca makan tinggi purin, peminum alkohol, kemoterapi, gangguan
urat fungsi ekskresi ginjal

Kristal pirofosfat Pseudogout, kalsifikasi tulang rawan sendi, artritis degeneratif, pekapuran
tulang rawan sendi, kelainan metaboli seperti DM, hipotiroid, hipertiroid

Kristal kolesterol Inflamasi menahun pada artritis rheumatoid, efusi menahun

Kristal hidroksinapetit Deposit kalsium

Kristal kortikosteroid Pasca injeksi KS

31
Pemeriksaan Kimia
1. Glukosa
2. Protein total
3. Asam urat

32
1. Pemeriksaan Glukosa
• Pemeriksaan glukosa cairan sendi harus dibandingkan dengan pemeriksaan glukosa
serum (diambil diwaktu bersamaan)
• Artinya, pemeriksaan kimia cairan sendi harus dilakukan juga dengan pemeriksaan kimia
serum (kirim cairan sendi dan serum)
• Harus sesegera mungkin. Penundaan pemeriksaan dapat menyebabkan kadar glukosa
cairan sendi menjadi rendah palsu
• Jika ditunda, gunakan antikoagulan Na F
• Normal: kadar glukosa plasma lebih tinggi 10 mg/L dibandingkan dengan glukosa cairan
sendi
• Bila glukosa plasma lebih tinggi >25 mg/dl: inflamasi pada cairan sendi
• Bila glukosa plasma lebih tinggi >40 mg/dl: sepsis
33
2. Pemeriksaan Protein total
• Protein total cairan sendi 1/4-1/3 dari kadar protein plasma
• Protein cairan sendi meningkat  inflamasi: artritis reumatoid, sinovitis
akibat kristal, artritis septik

34
3. Pemeriksaan Asam Urat
• Kadar asam urat cairan sendi hampir sama dengan kadar asam urat plasma
• Peningkatan kadar asam urat yang disertai klinis gout akan memastikan
adanya Gout.
• Tidak semua pasien Gout memiliki kadar asam urat tinggi di plasma.

35
Pemeriksaan Mikrobiologi
• Rutin: pewarnaan Gram dan kultur
• Penyebab infeksi: bahteri, jamur, virus, MTB
• Bakteri penyebab: Staphylococcus 75%,, Gram negatif 50%, Gonococcus
40%

36
Karakteristik Cairan Sendi Normal
Pemeriksaan makroskospik Nilai rujukan
• Volume total 0.1 – 3.5 ml
• Warna Kuning pucat
• Kejernihan Jernih
• Viskositas Tinggi membentuk string 3-6 cm
• Bekuan spontan Tidak ada

Pemeriksaan mikroskospik Nilai rujukan

• Hitung eritrosit <2000 sel/uL
• Hitung leukosit <200 sel/uL
• Hitung jenis sel
 Monosit 60%
 Limfosit 30%
 Neutrofil 10%

• Kristal Negatif
37
Pemeriksaan kimia Nilai rujukan
• Glukosa Sama dengan plasma
• Asam urat Sama dengan plasma
• Protein total 1-3 g/dl
• Laktat 9-33 mg/dl
• Hialuronat 0.3-0.4 g/dl

38
Klasifikasi Penyakit Cairan Sendi Berdasarkan
Manifestasi
Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV
Non Inflamasi Inflamasi Septik Hemoragik
Osteoartritis Artritis reumatoid Bakteri piogenik Trauma
Trauma Artritis psoreatik Mikrobakteria Neuroarthropati
Artritis reumatoid Sindrom Reiter Jamur Keganasan
Gout dan pseudogout Gout dan pseudogout Hemofilia
(dalam keadaan tenang) akut
Osteokondritis Artritis
Demam reumatik Demam rematik
SLE SLE
Neuroarthropi Artritis viral

39
 Klasifikasi Cairan Sendi Berdasarkan Hasil
Laboratorium (1)
Pemeriksaan Normal Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV
(non inflamasi) (inflamasi) (sepsis) (hemoragik)

Volume (ml) <3.5 >3.5 >3.5 >3.5 >3.5

Kekeruhan Jernih Jernih Keruh Keruh Keruh
Warna Kuning pucat Kuning Kuning putih Abu, coklat-hijau, Merah/xanto-
berdarah krom

Viskositas Tinggi Moderat-tinggi Rendah Rendah Bervariasi

Pembentukan - - Ada Ada -
fibrin

Mucin clot Baik Fair-baik Buruk Buruk Bervariasi

40
 Klasifikasi Cairan Sendi Berdasarkan Hasil
Laboratorium (2)
Pemeriksaan Normal Kelompok I Kelompok II Kelompok III Kelompok IV
(non inflamasi) (inflamasi) (sepsis) (hemoragik)
Jumlah leukosit <200 <3000 2000-50.000 20.000-150.000 <5000
(/uL)
Neutrofil (%) <25 <25 >50 >80 <50
Glukosa Mendekati Mendekati Lebih rendah dari Lebih rendah dari Mendekati
plasma plasma plasma plasma plasma
Perbedaan kadar <10 <10 >25 >25->50 <10
glukosa plasma-
cairan sendi
(mg/dl)
Kultur Negatif Negatif Negatif Positif Negatif

41
43
44
Contoh Kasus
• Warna: kuning
• Kekeruhan: keruh
• Bekuan fibrin: positif
• Tes mucin: + Kesan: sesuai untuk artritis gout
• Jumlah sel: 325 sel/ul
• Hitung jenis: PMN 11%, MN 89%
• Protein: 4.9
• Glukosa: 91
• Asam urat: 11.3
• Rheumatoid factor: <10 (n0rmal)
• Kristal: Ditemukan kristal as. Urat

45
Terimakasih

46