Pengkajian

Luka
 Kelompok 5
Nur Rahmawati_18.0601.0022
Marsella Ayuthia Andini_20.0601.0042
Latifani Azzahra_20.0601.0043
Andini Intan Suryoko_20.0601.0044
Pricilia Pravita Sari_20.0601.0045
Bima Mahendra Nazirandar_20.0601.0046
Hanzon Jannah Islam _20.0601.0047
Rani Yunita_20.0601.0048
Neny Laksita Devi_20.0601.0049
Okta Restu Anggraheni_20.0601.0050
Sekar Nursita Dewi_20.0601.0051
Wound assessment: A step-by-step process
Identifikasi yang akurat dan dokumentasi dari
karakteristik luka, beserta sesui dengan intervensi,
sangat penting dalam meningkatkan hasil pasien dan
mengurangi biaya perawatan.
1. Luka dokumentasi penilaian harus akurat dan tepat
waktu seperti timely mungkin karena itu
mendefinisikan perawatan disediakan dan
mencirikan perbaikan atau kemunduran
luka. Mendokumentasikan yang dibutuhkan kriteria
untuk menggambarkan dengan benar
luka (baik akut maupun kronis) dan cedera tekanan
dapat terjadi menakutkan bagi perawat,
mengakibatkan kurang dari penilaian lengkap.
2. Artikel ini memberikan panduan untuk perawat
tentang bagaimana melakukan dengan benar penilaian
luka klinis.
Tujuh Langkah
Kunci
 01
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan adalah Ingat status klinis pasien saat melakukan penilaian luka
Tinjau riwayat kesehatan pasien, termasuk penyakit penyerta seperti diabetes
dan penyakit arteri perifer, perawatan sebelumnya, dan status nutrisi. Lakukan
rekonsiliasi obat, termasuk obat bebas, dan suplemen herbal dan makanan.
Memahami dan mengevaluasi riwayat kesehatan pasien membantu menentukan
jalan menuju intervensi pencegahan yang tepat atau rencana perawatan.
Misalnya, jelajahi seberapa baik pasien diabetes mengelola penyakit mereka
untuk membantu mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pendidikan
diabetes lebih lanjut.
 02
Lokasi dan jenis
luka
Lokasi mungkin terkadang sulit untuk dilihat. Kebingungan dapat
terjadi ketika pasien memiliki banyak luka dan perawat
berikutnya berjuang untuk mengidentifikasi lokasi mana yang
merupakan luka nomor tiga versus nomor dua, terutama. Jika
mereka berada dalam jarak yang dekat. Menggunakan alat bantu
visual, seperti diagram tubuh, yang memberikan definisi yang
jelas dari semua lokasi anatomi kunci (termasuk penonjolan
tulang, area jaringan lunak, dan lipatan tubuh) dapat membantu
untuk mengkomunikasikan lokasi luka secara akurat.
03
Ukuran
Perawat mungkin tidak yakin bagaimana mengukur luka yang bentuknya tidak
beraturan. Banyak fasilitas akan menguraikan dalam kebijakan mereka
bagaimana mengukur luka karena tren pengukuran luka sangat penting untuk
memantau penyembuhan. Semua staf harus mengikuti prosedur pengukuran
luka yang sama untuk memastikan akurasi.
 04
Jenis Tissue
Bagaimana bentuk lukanya? Apakah jaringan merah yang layak atau mungkin
eschar hitam atau kulit cokelat/kuning terlihat? Mengukur persentase jenis
jaringan biasanya merupakan perkiraan terbaik, tetapi memungkinkan
pengamat luka berikutnya untuk menilai apakah luka itu sembuh. Apakah
jaringan granulasi merah dan layak atau merah muda pucat? Jika jaringan yang
layak berwarna paling pucat, mungkin ada penyembuhan yang berkurang,
oksigenasi jaringan yang buruk, atau tekanan yang berkelanjutan. Luka juga
dapat beralih kembali ke keadaan inflamasi.
05
Bau
berkurang setelah membersihkan luka? Jika demikian, baunya mungkin
akibat eksudat luka atau produk sampingan pembalut. Jika bau tetap ada
atau jika perawat mencatat karakteristik drainase yang tidak biasa, ini
mungkin menunjukkan beban biologis, yang harus dilaporkan ke
penyedia layanan kesehatan. Pada pasien dengan sistem kekebalan yang
terganggu atau infeksi luka, semakin dini rencana intervensi
dilaksanakan, semakin baik hasilnya.
06
Drainase
Kaji jumlah drainase, jika hadir, dan karakteristiknya. Bagaimana sering membuat
drainase jenuh berpakaian? Betapa jenuhnya bajunya dan warnanya apa
drainase? Apakah drainase serosa, serosanguinous, optimis, atau bernanah?
Mengidentifikasi jumlah mempengaruhi pilihan pembalut luka: Luka dengan
pancaran minimal mungkin membutuhkan hidrasi untuk mempertahankan
lingkungan lembab sementara berat luka yang memancar membutuhkan balutan
yang menyerap seperti busa, hydrofibers, atau penyerap super. Saat luka sembuh,
drainase harus menurun sesuai. Jika sebuah luka yang sudah stabil dan lembab
mulai mengeluarkan lebih banyak drainase, luka mungkin surut kembali ke
keadaan inflamasi. Pada kasus ini, pasien dan luka harus dipantau secara ketat.
 07
Kulit sekitar luka
Kualitas jaringan ini dapat mempengaruhi waktu keausan balutan, jadi itu penting untuk
menilai area ini. Melakukan Anda melihat area eritema? Aku sarea ini bisa pucat atau
tidak bisa? Eritema yang tidak dapat disepuh mungkin menunjukkan bahwa luka akan
semakin memburuk. Kaji adanya kehilangan jaringan, maserasi, atau lesi jamur (satelit
lesi). Informasi ini akan membantu menginformasikan perencanaan rencana perawatan.
Misalnya, jika jaringan periwound adalah dimaserasi, tujuannya mungkin untuk
pertimbangkan penyerap yang lebih kuat dan a perlindungan topikal untuk melindungi
jaringan. Setelah mendapatkan kesehatan pasien sejarah dan menyelesaikan luka
penilaian, rencana perawatan harus hasil dari temuan Anda, sebagai contoh berikut
menggambarkan.
 STUDI KASUS
KB, 68, memiliki riwayat multiple sklerosis (MS). Dia mengembangkan Tekanan Tahap 4 trokanterika kanan
cedera selama masuk sebelumnya. Dia telah menerima perawatan luka di pulang dari perawat perawatan di rumah yang
datang setiap hari dan mengemasnya luka dengan pembalut hidrogel. Itu lukanya perlahan sembuh. Itu pasien
melakukan uriner terjadwal kateterisasi dan mematuhi program usus harian. Asupan makanannya telah adil untuk baik di
rumah. Pagi ini, perawat perawatan di rumah mencatat peningkatan luka serosa drainase. Tidak ada bau yang
teridentifikasi. Obat-obatan termasuk ocrelizumab infus (sitolitik yang diarahkan CD20) antibodi untuk mengobati MS
yang kambuh) dan pompa baclofen untuk mengobati parah spastisitas terkait MS. Dia membutuhkan bantuan bangun
dari tempat tidur dan masuk kursi rodanya dan bersikeras tentang mencoba untuk tetap mobile mungkin.
Mempertahankan kemerdekaan sebanyak mungkin sangat penting baginya.
Pengukuran luka adalah 5.2 panjang cm, lebar 4,4 cm, dan 1,0 cm kedalaman dengan penurunan 2 cm pada 12
dari jam ke 3. Luka tepinya dimaserasi. Luka memiliki tidak berbau dan dalam jumlah sedang drainase serosa. ada 100%
jaringan yang layak di dasar luka, dan ada kulit sekitar luka dengan kehilangan jaringan superfisial. Tujuan perawatan
akan mencakup mempertahankan penyembuhan luka yang lembab lingkungan, mendistribusikan kembali tekanan,
memastikan memadai nutrisi, dan pemantauan untuk setiap tanda atau gejala infeksi.
 PILIHAN PENGOBATAN

Pembersihan dengan normal Terapi luka tekanan negatif

saline dan kering
(NPWT) atau hydrofiber atau dressing kalsium
Gunakan pelindung kulit bantalan persiapan pada
alginat untuk menyerap drainase. Seorang yang
kulit periwound untuk melindungi kulit dari
tidak patuh balutan harus ditempatkan di atas
paparan kelembaban yang berlebihan dan dari
tulang sebelum balutan NPWT. Merusaknya
apapun trauma dengan pelepasan perekat.
harus dengan lembut dikemas dengan busa jika
menggunakan NPWT atau dengan balutan
penyerap.
 PILIHAN PENGOBATAN

Permukaan Konsultasi nutrisi Penilaian luka

redistribusi untuk menilai mingguan atau
tekanan untuk keadaan gizi saat dengan perubahan
tempat tidur dan ini. apapun pada luka.
untuk kursi/kursi
roda.
THANK YOU