PROSES KEPERAWATAN KRITIS

OLEH:
Indra, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
Capaian Pembelajaran:

Mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan pada

keperawatan kritis
 Proses Keperawatan Kritis
1. DATA DIKUMPULKAN SECARA TERUS MENERUS PADA SEMUA PASIEN YANG
SAKIT KRITIS DIMANAPUN TEMPATNYA.
2. IDENTIFIKASI MASALAH/KEBUTUHAN PASIEN DAN PRIORITAS HARUS
DIDASARKAN PADA DATA YANG DIKUMPULKAN.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN YANG TEPAT HARUS DIFORMULASIKAN.
4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HARUS DIIMPLEMENTASIKAN MENURUT
PRIORITAS DARI IDENTIFIKASI MASALAH/KEBUTUHAN.
5. HASIL DARI ASUHAN KEPERAWATAN HARUS DIEVALUASI SECARA TERUS
MENERUS
 Pengkajian
 PENGKAJIAN MERUPAKAN LANGKAH AWAL PROSES KEPERAWATAN
YANG MENGHARUSKAN PERAWAT MENEMUKAN DATA KESEHATAN
KLIEN SECARA TEPAT.
 PENGKAJIAN AWAL DI DALAM KEPERAWATAN INTENSIF SAMA DENGAN
PENGKAJIAN UMUMNYA YAITU DENGAN PENDEKATAN SISTEM YANG
MELIPUTI ASPEK BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL-SPIRITUAL.
 KETIKA KLIEN YANG DIRAWAT TELAH MENGGUNAKAN ALAT BANTU
MEKANIK SEPERTI ALAT BANTU NAPAS, HEMODIALISA, PENGKAJIAN
JUGA DIARAHKAN KE HAL-HAL YANG LEBIH KHUSUS YAKNI TERKAIT
DENGAN TERAPI DAN DAMPAK DARI PENGGUNAAN ALAT-ALAT
TERSEBUT.
 Diagnosa Keperawatan

 PENGKAJIAN DATA DASAR MASALAH YANG ACTUAL, POTENSIAL DAN BERESIKO TINGGI.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DIIDENTIFIKASI DAN DIURAIKAN MENURUT PRIORITAS SESUAI
DENGAN KEBUTUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS.
 PRIORITAS PALING TINGGI DIBERIKAN PADA MASALAH YANG MENGANCAM KEHIDUPAN.
 LALU DAPAT DILANJUTKAN DENGAN MENGIDENTIFIKASI ALTERNATIVE DIAGNOSE UNTUK
MENINGKATKAN KEAMANAN, KENYAMANAN, DAN DIAGNOSA UNTUK MENCEGAH
KOMPLIKASI.
 Intervensi Keperawatan
 PEMBUATAN TUJUAN, IDENTIFIKASI DARI TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TEPAT DAN
PERNYATAAN ATAS HASIL YANG DIHARAPKAN MERUMUSKAN RENCANA KEPERAWATAN.
 PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DIBUAT APABILA DIAGNOSA TELAH DIPRIORITASKAN.
 PERENCANAAN TINDAKAN MENCAKUP 4 UNSUR KEGIATAN YAITU OBSERVASI/MONITORING,
TERAPI KEPERAWATAN, PENDIDIKAN DAN TINDAKAN KOLABORATIF.
 PERTIMBANGAN LAIN ADALAH KEMAMPUAN UNTUK MELAKSANAKAN RENCANA DILIHAT DARI
KETRAMPILAN PERAWAT, FASILITAS, KEBIJAKAN, DAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR.
 TUJUAN DARI PERENCANAAN INI ADALAH UNTUK MEMBUAT EFISIENSI SUMBER-SUMBER,
MENGUKUR KEMAMPUAN DAN MENGOPTIMALKAN PENYELESAIAN MASALAH (DEPKES RI, 2006).
 Implementasi Keperawatan
 PERENCANAAN DIMASUKKAN DALAM TINDAKAN SELAMA FASE IMPLEMENTASI.
 IMPLEMENTASI MERUPAKAN FASE KERJA AKTUAL DARI PROSES KEPERAWATAN
 Evaluasi
 SUATU PERBANDINGAN ANTARA HASIL AKTUAL PASIEN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN.
 PADA BAGIAN INI MENUNJUKKAN PENTINGNYA MODIFIKASI DALAM RENCANA
KEPERAWATAN ATAU PENGKAJIAN ULANG.
 Kasus I
TN. M BERUMUR 32 TAHUN MRS BAHTERAMAS DI BAWA PENOLONG DAN KELUARGANYA
KE RUMAH SAKIT KARENA MENGALAMI KECELAKAAN DIMANA MOBILNYA MENABRAK
POHON. MENURUT PENOLONG YANG MELIHAT SAAT KEJADIAN, TN. M TIDAK
MENGGUNAKAN SABUK PENGAMAN. PENOLONG MENGATAKAN DADA KORBAN
MEMBENTUR STIR MOBIL, SETELAH KECELAKAAN PASIEN MUNTAH DARAH LALU
KEMUDIAN PASIEN TIDAK SADAR. DARI PENGKAJIAN PASIEN MENGALAMI PENURUNAN
KESADARAN, NAPAS CEPAT DAN DANGKAL, AUSKULTASI SUARA NAPAS RONCHI, DAN
PASIEN NGOROK. TERDAPAT BENGKAK DAN JEJAS DI DADA SEBELAH KIRI. HASIL
PEMERIKSAAN GCS 8 (E2V2M4) KESADARAN SOPOR, HASIL PEMERIKSAAN TTV, TD : 120/80
MMHG, NADI : 110X/MENIT, RR : 35X/MENIT, SUHU : 38,7 0C, AKRAL TERABA DINGIN,
TAMPAK SIANOSIS, PENGGUNAAN OTOT-OTOT PERNAPASAN, DAN NAPAS CUPING HIDUNG.
 Kasus II

TN. K BERUMUR 35 TAHUN DI RAWAT DI ICU RUMAH SAKIT BAHTERAMAS. DARI

HASIL PENGKAJIAN TN. K MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN. TN. K
MENGALAMI KECELAKAAN LALU LINTAS TANGGAL 20 NOVEMBER 2020 JAM 20.30
WITA. SAAT INI KEADAAN PASIEN SEMI KOMA: GCS 5 (E1V1M3). TTV: TD=100/70
MMHG, N=91X/MNT, R=26X/MNT, S=37,5 0 C, SP O2 =90%. HASIL CT SCAN:
INTRACEREBRAL & INTRAVENTRIKULAR HEMATOMA, TERDAPAT LUKA TERBUKA DI
OS TEMPORAL SINISTRA SEPANJANG 10 CM, TERDAPAT DARAH DITELINGA SINISTRA,
TERPASANG INFUS RL 20 TPM DILENGAN KANAN, PERNAPASAN CUPING HIDUNG,
TERDAPAT SUARA TAMBAHAN STRIDOR, TERPASANG ENDO TRACHEAL TUBE,
TERPASANG VENTILATOR.
 Kasus III

TN. S DI RAWAT DI RUANG ICU RSU BAHTERAMAS DENGAN DIAGNOSA POST OP

LAPARATOMI. TN. S ±1 HARI YANG LALU SEBELUM MRS SEDANG MENEBANG POHON
DAN KEMUDIAN TERTIMPA BALOK KAYU PADA PERUT. SETELAH KEJADIAN PASIEN DI
BAWA DI RS KOTA TETAPI KARENA KETERBATASAN SARANA DAN PRASARANA PASIEN
DIRUJUK KE RSU BAHTERAMAS DENGAN SUSPECT PERDARAHAN INTRA ABDOMEN.
SAAT PENGKAJIAN TN. S MENGELUH NYERI PADA ABDOMEN POST OPERASI. NYERI
DIRASAKAN SEPERTI TERTUSUK-TUSUK DAN SAAT DIGERAKKAN, TERDAPAT LUKA
POST OPERASI LAPARATOMI HARI 1, TERTUTUP DENGAN KAIN STERIL 7 CM,
TERPASANG DRAIN, AUSKULTASI: PERISTALTIC USUS 4X/MNT, PERKUSI: TYMPANI.
TTV: TD= 100/70 MMHG, R= 23X/MNT, N=89 X/MNT, S=37 0C, SP O2 =95%. SKALA NYERI =
6, CRT 3 DETIK, TERPASANG NRM O2 =3 LPM, KESADARAN SOMNOLEN, GCS 14
(E4V5M5). KELUARGA SANGAT CEMAS MELIHAT KEADAAN TN. S DAN SELALU
BERTANYA-TANYA TENTANG KEADAAN TN. S
 Kasus IV
TN. R BERUMUR 60 TAHUN MASUK RUMAH SAKIT MELALUI IGD PADA TANGGAL 24
NOVEMBER 2020 JAM 16.30 WIB DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR
CRURIS (TIBIAFIBULA) 1/3 DISTAL DEXTRA. KELUHAN UTAMA ADALAH NYERI
PADA KAKI SEBELAH KANAN JIKA DIGERAKKAN, SKALA NYERI 9. KLIEN MRS
KARENA MENGALAMI KECELAKAAN LALU LINTAS JATUH DARI MOTOR KETIKA
DIBONCENG ANAKNYA, KEMUDIAN KLIEN LANGSUNG DIBAWA KE PUSKESMAS
TERDEKAT DAN SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG KLIEN
DISARANKAN UNTUK DIRUJUK KE RSU BAHTERAMAS. EKSTREMITAS ATAS :
TIDAK ADA KELAINAN PADA KEDUA TANGAN, TIDAK TERDAPAT LESI, PADA
TANGAN KANAN TERPASANG INFUS RL % 20 TETES /MENIT, TUGOR KULIT ELASTIS,
CAPILARY REFFIL < 2 DETIK, TIDAK ADA EDEMA, DAPAT BERGERAK BEBAS.
BAWAH : PERGERAKAN KAKI KIRI BAIK, TIDAK TERDAPAT LESI DAN EDEMA. KAKI
KANAN PERGERAKAN TERBATAS KARENA MENGALAMI FRAKTUR CRURIS,
BENGKAK, TERPASANG SPALK DARI METATARSAL SAMPAI PATELLA. SAAT
DILAKUKAN PENGKAJIAN TANGGAL 26 NOVEMBER 2020 KLIEN DIRAWAT DI ICU.
TN. R POST OPERASI DENGAN TINDAKAN SAB (SPINAL ANESTESI), MENGELUH
TIDAK BISA TIDUR KARENA NYERI AKIBAT OPERASI, KAKI BELUM DAPAT
DIGERAKAN, KAKI KANAN TERBALUT TENSOCRAPE. TTV: TD = 130/90MMHG, N :
91X/MENIT, S : 38 0 C, RR : 21 X/MENIT. SKALA NYERI 6.