CASE REPORT

dr. Iftikar Abdullah, Sp. OG

Identitas Pasien
NAMA NY. WA

ALAMAT Kp. Kandang Kambing RT 03/RW 12

TANGGAL MASUK 29 Februari 2020

PENDIDIKAN SMA

PEKERJAAN IBU RUMAH TANGGA

NO REKAM MEDIS 03.42.17

 • Os mengatakan ini
KELUHAN kehamilan ke 2, saat ini nyeri
perut sejak 1 hari smrs
UTAMA

• Muntah
KELUHAN • BAB Cair 3x
• Makan minum sulit
TAMBAHAN • Riwayat perut kembung
 • TIDAK ADA
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

• HAMIL KEDUA, ANAK PERTAMA LAHIR SC TAHUN

2014.
RIWAYAT OBSTETRIK • TIDAK PERNAH KEGUGURAN
• MENARCHE PERTAMA USIA 14 TAHUN

RIWAYAT PENYAKIT • RIW PENY. JANTUNG, DM DAN HIPERTENSI

DISANGKAL
LAINNYA DAN • TIDAK ADA PENGOBATAN RUTIN YANG
PENGOBATAN RUTIN DILAKUKAN
RIWAYAT ANC
TANGGAL
15-11-2019 Keluhan : Pusing, Hamil anak ke-2, HPHT 14-08-2019. Riwayat SC tahun 2014
USG : Usia kehamilan 18 minggu 5 hari, TP : 12-4-2020, TBJ : 259 gram, Jenis kelamin :
Laki-Laki
Diagnosa : G2P1A0 Hamil 18-19 minggu, belum inpartu , BSC 1x
08-02-2020 Keluhan : Pusing
TD 140/90
USG : usia kehamilan 30-31 minggu, TBJ 1463 gram, Symmetrical IUGR

Diagnosa : G2P1A0 hamil 30-31 minggu, BSC 1x, Susp IUGR symmetrical, KEK
26-02-2020 Keluhan : Nyeri Ulu hati
TD 140/100
USG : 33-34 minggu, TBJ 1870 gram, GDP : 17-4-20

Diagnosa : G2P1A0 hamil 33-34 minggu, BSC 1x, Susp IUGR Symmetrical
KEK
Dispepsia
PEMERIKSAAN FISIK (TANDA VITAL)
KESADARAN COMPOS MENTIS

KEADAAN UMUM TAMPAK SAKIT SEDANG BERAT

TEKANAN DARAH 90/60 mmHg

NADI 136 X/MENIT

PERNAPASAN 24 X/MENIT

SUHU 36 ºC
PEMERIKSAAN FISIK (LANJUTAN)

GENERALIS OBSTETRIK

KEPALA KONJUNGTIVA : ANEMIS TFU TIDAK TERABA

-/-
MULUT : BIBIR TIDAK
KERING
THORAKS PARU-PARU : RHONKI -/-, DJJ 80-90 X/MNT
WHEEZING -/-
JANTUNG : BJ 1 &2
REGULER
ABDOMEN PERUT CEMBUNG, TERABA
MASSA VT TIDAK DILAKUKAN
EKSTREMITAS AKRAL DINGIN
<2 DTK
GENITALIA TAMPAK LUKA ULCER DI
VULVA KIRI UKURAN
2X1X1 CM . KELUAR
CAIRAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
HB 14.0
LEUKOSIT 9600
ERITROSIT 5.9 juta
HEMATOKRIT 43 %
TROMBOSIT 706000
WAKTU PERDARAHAN 2’30”
WAKTU PEMBEKUAN 11”
KIMIA DARAH
GLUKOSA SEWAKTU 105
SEROLOGI
HbSAg NEGATIF
ANTI HIV NEGATIF
RINGKASAN
• Pada tanggal 29 Februari, datang pasien bernama ny. WA, os
mengatakan bahwa saat ini Hamil ke 2 dengan keluhan nyeri perut
sejak 1 hari SMRS. Selain itu os mengeluh perut kembung, mual dan
bab cair 3x. Sesak nafas. Riwayat kembung. Penyakit lainnya
disangkal. Berdasarkan riwayat obstetrik, ini adalah kehamilan
kedua, anak pertama lahir secara SC, tidak ada riwayat keguguran
dan menarche pertama kali usia 14 tahun. Dari pemeriksaan fisik,
didapatkan tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 136 x/menit, suhu 36
c, pernapasan 24x/menit. Pemeriksaan status generalis dalam batas
normal. Pemeriksaan obstetric didapatkan perut cembung, TFU
dengan pemeriksaan dibawah prox xiphoideus TFU tidak teraba,
pendek, tidak kedengaran hipertimpani. DJJ 80x, tampak luka ulcer
di vulva kiri ukuran 2x1x1 cm, keluar cairan dan feses, curiga fistula
rectovagina. Pemeriksaan penunjang, HB 14,0, Leukosit 9.600,
eritrosit 5.9 juta, hematokrit 43%, dengan pemeriksaan serologi
HbsAg Negatif dan Anti HIV Non Reaktif.
 - G2P1A0 HAMIL 33-34 MINGGU BSC 1X
- KEK/MALNUTRISI BERAT E.C SUSP KEGANASAN
- ILEUS PARALITIK E.C SUSP RUPTUR UTERI
- FETAL DISTRESS
- SUSP. FISTULA RECTOVAGINA
- SYOK HIPOVOLEMIK GRADE 2
PENATALAKSANAAN
• OBSERVASI KU, TTV DAN DJJ
• RENCANA SC CITO DENGAN BACKUP NICU/ICU (tidak tersedia di RSIA
Assyifa)
• KONSULTASI ANESTES
• INFORMED CONSENT KEMUNGKINAN TERBURUK PADA IBU DAN BAYI
• RENCANA RUJUK KE RSUD KABUPATEN
1. KONSUL ANESTESI
- PASANG 2 JALUR INFUS
- LOADING RL 500 CC (jalur 1)
- LOADING RL 500 CC (jalur 2) LANJUTKAN INFUS GELOFUSIN
- PASANG OKSIGEN 3 LITER/MENIT
- PASANG KATETER DAN NGT
- INJ. CEFTRIAXON 1 GR/IV
 FOLLOW UP
Tanggal Jam Subjektif Objektif Assesmen Planning

29/2/2020 10.15 Os datang dengan KU : Tampak sakit sedang- G2P1A0 33-34 • Konsul DPJP dr
(VK) keluhan nyeri perut berat minggu dengan Iftikar Sp.OG
sejak 1 hari SMRS. Kesadaran : CM BSC 1x, KEK, Fetal
Hamil anak Kedua. TD : 90/60 Distress, Ileus
Perut kembung, mual RR : 424x/ mnt paralitik, susp
dan bab cair 3x, sesak Suhu 36,0° fistula rectovagina
nafas. Nadi 136x/mnt
Saturasi 99%

DJJ 80x/menit, his (-),

Perdarahan (-), Bising usus
(-)
 FOLLOW UP
Tanggal Jam Subjektif Objektif Assesmen Planning

29/2/2020 10.20 Keluhan nyeri perut KU : Tampak sakit sedang G2P1A0 33-34 • Observasi KU,
(Visit SpOG) sejak 1 hari SMRS, Kesadaran : CM minggu dengan TTV dan DJJ
riwayat perut TD : 90/60 BSC 1x, • Rencana SC Cito
kembung, USG (+) di RR : 24x/ mnt KEK/ malnutrisi dengan backup
poliklinik, makan Suhu 36,0° berat e.c susp NICU/ICU
minum sulit, mual (+) Nadi 136x/mnt keganasan • Konsultasi
BAB Cair (+) 3x Saturasi 99% Fetal Distress anestesi
Ileus paralitik e.c • Informed
DJJ 80x/menit, his (-), susp rupture uteri consent
Perdarahan (-), Bising usus susp fistula keluarga
(-) rectovagina kemungkinan
Syok Hipovolemik terburuk pada
Status generalis DBN grade 2 ibu dan bayi
Status Obstetrikus : Perut • Rencana rujuk
cembung, TFU dengan ke RSUD kab.
pemeriksaan dibawah Tangerang
processus Xiphoideues
TFU nya tidak teraba, tidak
kedengaran hipertimpani.
Tampak luka ulcer di vulva
 FOLLOW UP
Tanggal Jam Subjektif Objektif Assesmen Planning

29/2/2020 10.30 Tampak sesak, muntah KU : Tampak sakit sedang- G2P1A0 33-34 • Pasang 2 jalur
(Visit dr coklat berat minggu dengan IV line
anestesi) Kesadaran : CM BSC 1x, KEK, Fetal • Jalur 1 Loading
TD : 90/60 Distress, Ileus RL 500 cc
RR : 22x/ mnt paralitik, susp • Jalur 2 Loading
Suhu 36,0° fistula rectovagina RL 500cc
Nadi 136x/mnt lanjutkan
Saturasi 99% Gelofusin 1 kolf.

DJJ 76x/menit, his (-),

Perdarahan (-), Bising usus
(-)

Urin : 10 cc warna Kuning

NGT 20 cc warna hijau
 FOLLOW UP
Tanggal Jam Subjektif Objektif Assesmen Planning

29/2/2020 12.50 Pasien dirujuk Ke RSUD KU : Tampak sakit sedang- G2P1A0 33-34 • Rujuk ke RSUD
(VK) Kabupaten Tangerang berat minggu dengan kabupaten
Kesadaran : CM BSC 1x, KEK, Fetal Tangerang
Muntah (+) Terpasang O2 dan NGT Distress, Ileus
TD : 147/100 paralitik, susp
RR : 34x/ mnt fistula rectovagina
Suhu 36,8°
Nadi 139x/mnt
Saturasi 80%

DJJ 80x/menit, his (-),

Perdarahan (-), Bising usus
(-)
TERIMA KASIH