Fix Laporan Jaga VK

LAPORAN JAGA
Kamis, 2 Juni 2022 s.d. Kamis, 9 Juni 2022
Konsulen VK:
dr. Demsi, Sp. OG
dr. Taufiq Ramadhan, Sp. OG
dr. Julianty Kusuma, Sp. OG
dr. Frita Riningsih, Sp. OG
dr. Dian Difla Riana, Sp. OG
dr. Taufik Hidayat Djaiz, Sp. OG (K) Onk
Penyaji:
Ahmad Nazharuddin Lubis, S.Ked
Rizky Ramadhan, S.Ked
Widiyanti Rahmasari, S.Ked
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
Obstetri Fisiologis 0
Obstetri Patologis 2
Ginekologis 0
Onkologi 6
Meninggal 0
Rawat Jalan 4
Total 12
ii
1. OBSTETRI PATOLOGIS
1. Kamis, 2 Juni 2022 P2A0 Post Partus Spontan
Pukul 11.00 WIB Ny.EH/36th/ANL /RMD /WDR/ /FR
O/ S/ Pasien datang ke IGD RSUD M. yunus dengan G2P1A0 hamil
cukup bulan mau melahirkan dengan keluhan keluar air-air ± 5

St. Present
jam SMRS jernih dan tidak berbau, perut mules menjalar ke

KU : Tampak Sakit Sedang
pinggang (+) hilang timbul makin lama makin sering dan kuat,
Kesadaran : Compos mentis
mules (+ ), keluar lendir darah (-) BAK (-) BAB (-), darah tinggi
TD : 142/95 mmHg sebelum hamil (-), sakit kepala (-), mata kabur (-), mual muntah
Nadi : 87 x/menit (-), nyeri epigastrium (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan
gerakan janin masih di rasakan, riwayat keputihan (+), riwayat

RR : 20 x/menit
koitus (+) satu hari yang lalu, riwayat minum jamu (+) jamu
Suhu : 36,6 °C
gendong, riwayat trauma (-), riwayat operasi (-).
St. Obstetri HPHT : 3 September 2021
Pemeriksaan Luar : HPL : 10 Juni 2022
TFU 3 jbpx (32 cm), memanjang, punggung kanan, kepala, U 5/5, His (1x/10'/20-
Riwayat Obstetri :
25"), DJJ : 145x/menit. Taksiran Berat Janin: 2.945 gram (Rumus Johnson)
Anak pertama :
Pemeriksaan Dalam
Laki-laki/aterm/normal/2.100 gram /bidan
Vaginal Toucher: Anak kedua :
Hamil saat ini

Portio lunak, medial, eff 30% pembukaan 3 cm, ketuban (-), hodge I, kepala,
penunjuk Sutura Sagitalis Lintang Riwayat kontrasepsi : -
Laboratorium (Jumat, 3 Juni 2022): Riwayat ANC :
ANC sebanyak 2x dengan 1x ke bidan dan 1x bersama dokter

Hb : 12,0 gr/dL
spesialis kandungan
Ht: 36 %
A/ G2P1A0 Hamil 38-39 minggu dengan KPSW ±5 jam belum

Leukosit : 11.400 ul
inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup presentasi kepala
Trombosit : 212.000 ul
P/
GDS : 63
- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, denyut jantung janin.

Ureum : 17
-
IVFD RL xx tetes/menit
Creatinin : 0,6
1
HbsAg : Non-Reaktif R/ Partus Pervaginam
HIV : Non-reaktif
Anti HCV : Non-Reaktif
Rapid Antigen : Negatif
USG
Laporan Observasi ( Kamis, 2 Juni 2022)
Pukul 11.00 WIB Tanda Vital Ibu
TD : 121/88 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,7 °C, P : 20 x/menit.
Kemajuan Persalinan
DJJ: 142 x/menit
His: 1x/10’/ 20-25”
VT : Portio lunak, posterior, eff 30% pembukaan 3 cm, ketuban (-), hodge I, kepala, penunjuk Sutura Sagitalis
Lintang
N : 80 x/menit
Kemajuan Persalinan
His: 1x/10’/ 20-25”
DJJ: 138 x/menit
N : 87 x/menit
Kemajuan Persalinan
His: 1x/10’/ 20-25”
DJJ: 140 x/menit
N : 89 x/menit
Kemajuan Persalinan
His: 2x/10’/ 20-25”
DJJ: 140 x/menit
TD : 142/95 mmHg, N : 87 x/menit, S : 36,5 °C, P : 20 x/menit.
Kemajuan Persalinan
DJJ: 141 x/menit
His: 3x/10’/ 20-40”
VT : Portio lunak, medial, eff 75% pembukaan 5 cm, ketuban (-), hodge I, kepala, penunjuk Sutura Sagitalis
2
Lintang
Terapi : dilakukan Drip oksitosin 1 amp 10 tpm
N : 84 x/menit
Kemajuan Persalinan
His: 3x/10’/ 20-40”
DJJ: 140 x/menit
N : 89 x/menit
Kemajuan Persalinan
DJJ: 145 x/menit
His: 3x/10’/ 20-40”
N : 93 x/menit
Kemajuan Persalinan
DJJ: 144 x/menit
His: 4x/10’/20-40”
N : 88 x/menit
Suhu : 36.8 C
Kemajuan Persalinan
DJJ: 140 x/menit
His: 4x/10’/>40”
N : 91 x/menit
Kemajuan Persalinan
DJJ: 141 x/menit
His: 4x/10’/>40”
, N : 100 x/menit
Kemajuan Persalinan
DJJ: 139 x/menit
His: 5x/10’/>40”
VT : Portio tidak teraba, anterior, eff 100%, pembukaan lengkap, Hodge IV, kepala, ketuban (-), penujuk UUK kiri
depan
Laporan Persalinan
Pukul 18.00 WIB VT : Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, Hodge IV, kepala, ketuban (-), penujuk UUK kiri depan
3
Ibu dipimpin untuk mengedan
Pukul 18.13 WIB Lahir neonatus hidup, laki-laki, BBL 2900 gram, PB 49 cm, LK/LD: 32/31 cm, A/S: 8/9 FT AGA, anus (+),
Manajemen aktif Kala III:
Inj Oksitosin 10 IU IM
Peregangan tali pusat terkendali
Masase fundus uterus
Pukul 18.20 WIB Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, tidak terdapat laserasi jalan lahir
Pukul 18.40 WIB Persalinan selesai dan Tindakan selesai
Pendarahan ± 350 cc
Asuhan pasca persalinan :
-
Misoprostol 3 tab per rectal
-
IVFD RL drip oksitosin 20 IU gtt xx/menit
-
Asam Traneksamat 3x500mg
-
Methyl ergometrin 1x1 iv
Follow Up Post Partum
Kamis, 2 Juni 2022
O/ S / Nyeri daerah pubis (+), pusing (-), lemas (+), mobilisasi duduk (-), ASI
(+), mual dan muntah (-) BAK (+) dan BAB tidak ada keluhan
St. Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang A/ P2A0 post partus spontan
Kesadaran : Compos Mentis P/
●
Tekanan darah: 118/89 mmHg Observasi KU, TVI, dan perdarahan
●
IVFD RL+ drip oksitosin 2 amp xx gtt/menit
●
Misoprostol 3 tab/ Rektal
4
●
Nadi : 102 x/menit Inj Ceftriaxone 1x2 gr (IV)
●
Asam Traneksamat 3x500mg (IV)
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,3 °C
SpO2 : 95 %
St. Obstetri
Pemeriksaan luar : Abdomen datar, simetris, lemas, TFU 1 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik, lochia (+) rubra
Perdarahan: ± 40 cc
Laboratorium (Kamis, 2 Juni 2022):
Hb : 12,6 gr/dL
Ht: 37 %
Leukosit : 22.800 ul
Follow up
Jum’at, 3 Juni 2022 pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri daerah pubis berkurang, pusing (-), lemas (-), mobilisasi duduk
(+), ASI (+), mual dan muntah (-) BAK dan BAB tidak ada keluhan, flatus
Status Present
(+)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

A/ P2A0 post partus spontan
Tekanan darah : 117/87 mmHg

P/
Nadi : 87 x/menit ●
Observasi KU, TVI, dan perdarahan
●
IVFD RLxx gtt/menit
Pernapasan : 20 x/menit ●
Inj Ceftriaxone 1x2 gr (IV)
●
Misoprostol 3x1 (PO)
Suhu : 36,5 °C ●
Asam Traneksamat 3x500mg (IV)
SpO2 : 98%
Status Obstetri
5
Pemeriksaan luar:
pusat, kontraksi uterus baik, lochia (+) rubra, vulva dan vagina tenang
Perdarahan: ± 20 cc
Follow up
Sabtu, 4 Juni 2022 pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri daerah pubis (-), pusing (-), lemas (-), mobilisasi duduk (+), ASI
(+), mual dan muntah (-) BAK dan BAB tidak ada keluhan, flatus (+)
Status Present
Keadaan umum : Tampak baik
A/ P2A0 post partus spontan

P/
●
Observasi KU, TVI, dan perdarahan
Nadi : 79 x/menit ●
IVFD RLxx gtt/menit
●
Cefadroxil 2x1 p.o
Pernapasan : 20 x/menit ●
Asam Mefenamat 3x1 p.o
●
B Com C 1x1 p.o
Suhu : 36,3 °C
Keadaan umum membaik, pasien boleh pulang hari ini setelah lepas
SpO2 : 98% infus, dengan obat pulang :
●
Cefadroxil 2x1 p.o No. X
●
Asam Mefenamat 3x1 p.o No. XV
●
Status Obstetri B Com C 1x1 p.o No. X
Pemeriksaan luar:
pusat, kontraksi uterus baik, lochia (+) rubra, vulva dan vagina tenang
Perdarahan: ± 5 cc
2. Kamis, 2 Juni 2022 P3A0 post SSTP + MOW
Pukul 21.35 WIB Ny.YN/36th/ANL /RMD /WDR/JK
O/ S/ Pasien rujukan RSUD Kepahiang dengan hamil G3P2A0 hamil
40-41 minggu dengan darah tinggi dan sakit kuning. Riwayat

St. Present
perut mules menjalar ke pinggang hilang timbul. Riwayat keluar
KU : Tampak Sakit Sedang air-air (-), riwayat keluar darah dan lendir (-), riwayat darah tinggi
sebelum hamil (-), riwayat mata kabur (-), riwayat mual dan
muntah (-), gerakan janin masih dirasakan, BAK kuning pekat
6
(+), BAB dempul (-), mata kuning (-), nyeri perut kanan atas (+),
TD : 143/99 mmHg
nyeri perut bagian bawah (+).
Nadi : 92 x/menit
HPHT : Lupa
RR : 22 x/menit
Riwayat Obstetri :
Anak pertama :
Suhu : 36,9 °C
Perempuan/aterm/normal/BBL lupa/dukun/2005
Anak kedua :
St. Obstetri Perempuan/Aterm/normal/BBL lupa/dukun/2008
Anak ketiga :
Pemeriksaan Luar :
Hamil saat ini
TFU 1 jbpx (40 cm), memanjang, punggung sulit dinilai, kepala, U 5/5, His (-), DJJ : Riwayat Kontrasepsi : pil KB kombinasi, lama ber KB sejak
sulit dinilai. Taksiran Berat Janin: 4.185 gram (Rumus Johnson) tahun 2005-2007 dan 2008-2010 dengan keluhan BB meningkat
Riwayat ANC :
Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher: Pasien melakukan ANC 3 kali dengan dokter spesialis kandungan
dan 1 kali ke bidan

Tidak dilakukan
Laboratorium (Jumat, 25 Maret 2022):
Hb : 12,2 gr/dL A/ G3P2A0 hamil 40-41 minggu dengan Hipertensi Gestasional
belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala + HbsAg

Ht: 37 %
(+)
Leukosit : 8.700 ul
P/
- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, denyut jantung janin.

HbsAg : Reaktif
-
HIV : Non-reaktif
R/ Sectio Caesarea + MOW hari Jum’at ( 3 Juni 2022 pukul

08.00 WIB)
Urinalisis
Makroskopis
Warna : Kuning
Kejernihan : Jernih
Protein urin : Negatif
Reduksi : Negatif
Urobilinogen : +++
Bilirubin : Negatif
7
Keton : ++
Mikroskopis
Epitel :Positif
Leukosit : 2-3
Eritrosit : 0-1
Silinder : Negatif
Kristal : Negatif
Bakteri : Negatif
Jamur : Negatif
USG
Klinik Nanda tanggal 15 Mei 2022
Kesan : Hamil 36-37 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala, taksiran berat
janin 3.015 gram
Praktik Pribadi Dokter Spesialis tanggal 2 Juni 2022
Kesan : Hamil 40-41 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala, denyut jantung
janin 141x/menit, taksiran berat janin 3229 gram.
Follow up
8
Jum’at, 3 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Pasien G3P2A0 hamil aterm dengan darah tinggi, nyeri perut
menjalar ke punggung hilang timbul (-), keluar air-air (-), keluar lendir
Status Present
dan darah (-), riwayat darah tinggi kehamilan sebelumnya (-), sakit
kepala (-), mata kabur (-), nyeri ulu hati (-), BAK (+) kuning pekat.

A/ G3P2A0 hamil 40-41 minggu dengan Hipertensi Gestasional belum
Tekanan darah : 150/100 mmHg inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala + HbsAg (+)
Nadi : 89 x/menit P/
-
Pernapasan : 22 x/menit Observasi keadaan umum, tanda vital ibu.
-
Suhu : 36,6 °C
SpO2 : 97%
R/ Sectio Caesarea + MOW hari Jum’at (3 Juni pukul 08.00 WIB)
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar:
TFU 1 jbpx (40 cm), memanjang, punggung sulit dinilai, presentasi kepala, U 5/5,
His (-), DJJ : sulit dinilai. Taksiran Berat Janin: 4.185 gram (Rumus Johnson)
Terpasang kateter urin : 350 cc
Laporan Operasi
Jum’at, 3 Juni 2022
Operasi dimulai
Aseptic prosedur dengan dux steril
Pukul 08.50 WIB Insisi pfanensteil, 1jari diatas simpisis
Insisi lapisan demi lapis sampai ke peritoneum
Dilakukan SSTP
Lahir neonatus hidup jenis kelamin laki-laki
BBL 3.500 gram PB: 50 cm, LK/LD 34/33 cm APGAR Score 8/9 FT AGA, anus (+)
Pukul 09.05 WIB
Plasenta lahir lengkap
SBR dijahit satu lapis dengan PGA no. 1
9
Dilakukan MOW pada kedua tuba
Perdarahan dirawat
Kavum abdomen ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai
Perdarahan ± 200cc
Intruksi post operasi:
●
Observasi KU, TVI, kontraksi dan perdarahan
●
Pukul 09.20 WIB IVFD RL drip oksitosin 20 IU gtt xx/menit
●
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr i.v
●
Inj Metamizol 3x1 iv
●
Asam Traneksamat 3x1 iv
●
Furosemid 1x1 iv
●
Cek kadar Hb post operasi
Follow Up Pasien
Sabtu, 4 Juni 2022 pukul 07.00
O/ S/ Nyeri luka operasi(+), ASI (-), mual (-), muntah (-), mobilisasi (-),
BAK (+) menggunakan kateter, BAB (-), flatus (-)

Status Present
s
A/ P3A0 post SSTP + MOW

P/
-
IVFD RL gtt xx/m
Nadi : 83 x/menit
-
Inj Ceftriaxone 2x1 iv
Pernapasan : 21x/menit -
Furosemid extra 1 amp
-
Suhu : 36,6 °C Asam Mefenamat 3x1 p.o
-
Laktafit 2x1 p.o
SpO2 : 95%
-
Amlodipine 1x10mg p.o
Status Obstetri
R/ Aff kateter jika urin jernih
Pemeriksaan Luar :
Abdomen datar, lemas, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, nyeri luka operasi
10
(+), luka operasi tertutup verban, perdarahan tak aktif, lochia (+) rubra, vulva dan
vagina tenang.
Laboratorium
Post operasi tanggal 3 Juni 2022
Hemoglobin: 13,5 g/dl
Follow Up Pasien
Minggu, 5 Juni 2022 pukul 07.00
O/ S/ Nyeri luka operasi berkurang, ASI (-), mual (-), muntah (-),
mobilisasi (+), BAK mandiri (+), BAB (-), flatus (+)

Status Present
A/ P3A0 post SSTP + MOW

Keadaan umum : Baik
P/
-
IVFD RL gtt xx/m
-
Cefixim 2x100 mg p.o
Nadi : 88 x/menit -
Asam Mefenamat 3x1 p.o
-
Pernapasan : 20x/menit Laktafit 2x1 p.o
-
Amlodipine 1x10 mg p.o
Suhu : 36,8 °C
SpO2 : 97%
infus dan kateter, dengan obat pulang :
-
Cefixime 200 mg 2x1 No X
-
Status Obstetri Asam mefenamat 3x1 No XV
-
Laktafit 2x1 No X
Pemeriksaan Luar :
-
Amlodipine 1x10 mg No V
Abdomen datar, lemas, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, nyeri luka operasi
(-), luka operasi tertutup verban, perdarahan tak aktif, lochia (+) rubra, vulva dan
vagina tenang.
2. Onkologi
Kamis, 02 Juni 2022 Debulking a.i STGO

1.
Pukul 09.30 WIB Ny. HR/48th /RMD/WDR/ANL/TH
11
O/
Status Present S/Pasien dengan keluhan lemas, bengkak seluruh badan dan bulan lalu
Keadaan umum : Tampak sakit sedang sesak (+), perut membesar sejak 2 bulan yang lalu. mual muntah(+),
keluar darah dari jalan lahir (-).Nyeri perut bawah(+). BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun, BB turun (-)
A/ Massa abdomen susp ca ovarium + hipoalbumin
Nadi : 122 x/menit
P/
Pernapasan : 22 x/menit
-
IVFD RL xx gtt/m
Suhu : 37,2 °C
-
Cefriaxon 2x1
SpO2 : 97%
-
Furosemid 1x1 iv
-
Drip ondansetron 3x1 iv
Status Ginekologi -
Omperazole 1x1 iv
Pemeriksaan Luar: -
Infus bumin 20%500cc
Abdomen cembung, lemas, simetris, nyeri tekan (-) shifting dullnes (+),
-
Inbumin 3x1 po
hepatomegali (+) Terpasang kateter dengan volume 600 cc sejak 10 jam lalu
Laboratorium Tanggal 02 Juni 2022
Albumin : 2.0 g/dl
USG
Kesan : terdapat massa pada ovarium
Follow up
Jum’at, 3 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut(+) Mual (-), Muntah (-), Flatus (+) BAB (-), BAK
Status Present spontan (+)
Riwayat kehamilan:
1. Laki-laki/24 tahun/bidan, 2700 gram /normal
RPD : (-)
Nadi : 102 x/menit
RPK : (-)
Pernapasan : 22 x/menit Riwayat reproduksi:
Suhu : 36,7 °C Menarchece: 12 tahun
Siklus: 28 hari, tidak teratur

SpO2 : 97%
Lama: 7 hari
Abdomen: Banyak: 2-3 kali ganti pembalut
I:cembung, simetris, scar (-) Riwayat KB: -
A: BU (+) Menopause 2 th
P: Supel, nyeri tekan (-), undulasi (+), hepatomegali (+)
12
P: Redup, shifting dullnes (+) A/ Massa abdomen susp ca ovarium + hipoalbumin
Status Ginekologi
P/
Pemeriksaan Luar:
-
IVFD RL xx gtt/m
Abdominal cembung, lemas,simetris, nyeri tekan (-), undulasi (+), hepatomegali
-
(+), shifting dullnes (+) Cefriaxon 2x1
Laboratorium (Jum’at, 3 Juni 2022): -

Furosemid 1x1 iv
Hb : 10,5 gr/dl -
Drip ondansetron 3x1 iv
Ht : 30 % -
Omperazole 1x1iv
Leukosit : 25000/ul -
Infus bumin 20%500cc
Trombosit : 116000/ul -
Inbumin 3x1 po
HBsAg : 120 mg/dL
Ureum : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
Albumin : 2.1 g/dL
Follow up
Sabtu, 4 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut(-) Mual (-), Muntah (-BAB (-), BAK dengan kateter (+)
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang A/ Massa abdomen susp ca ovarium + hipoalbumin

P/
Tekanan darah : 115/83 mmHg -
IVFD RL xx gtt/m
Nadi : 113 x/menit -

Furosemid 1x1 iv
Pernapasan : 23 x/menit -
Ondansetron 3x1 iv
Suhu : 36,5 °C -
Omeprazole 1x1 iv
SpO2 : 96% -
Inbumin 3x1 po
-
Ptu 1x1/2tab po
-
Spironolakton 1x25 mg po
Status Ginekologi
-
Pemeriksaan Luar: Sucralfat syr 3x1 po
Abdomen cembung, lemas, simteris, nyeri tekan (-), undulasi (+) hepatomegali -
Candesartan 1x8mg po
(+), shifting dullnes (+)
Follow up
Minggu, 5 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
13
Status Present

P/
IVFD RL xx gtt/m
Nadi : 112 x/menit -

Furosemid 1x1 iv
Ondansetrib 3x1 iv
Suhu : 37,0 °C -
Omeprazol 1x1 iv
SpO2 : 96% -
Inbumin 3x1 po
-
Ptu 1x1/ 2tab po
-
Status Ginekologi
-
Pemeriksaan Luar: Sucralfat syr 3x1 po
Abdomen cembung, lemas, simetris, nyeri tekan (-), undulasi (+) hepatomegali -
(+), shifting dullnes (+)
Laboratorium (Minggu, 5 Juni 2022):
Hb : 9,5 gr/dl
Ht : 30 %
Leukosit : 25600/ul
Trombosit : 70,000/ul
GDS : 120 mg/dL
Ureum : 37 mg/dL
Creatinin : 1.0 mg/dL
Natrium : 132 mmol/L
Kalium : 3,3 mmol/L
Chlorida : 110 mmol/L
Albumin : 1.8 g/dL
Follow up
Senin, 6 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
Status Present

P/
IVFD RL xx gtt/m
Nadi : 83 x/menit -
Furosemid 1x1 iv
Ondansetron 3x1 iv
Suhu : 36,9 °C -
Omeprazol 1x1 iv
14
-
SpO2 : 98% Albumin flash 25% 1x1
-
Inbumin 3x1 po
-
Ptu 1x1/ 2tab po
Status Ginekologi
-
Pemeriksaan Luar: Spironolakton 1x25 mg po
Abdomen cembung, lemas, simetris, nyeri tekan (-), shifting dullnes (+), -
Sucralfat syr 3x1 po
hepatomegali (+), terpasang kateter dengan volume 600 cc sejak 10 jam lalu -
Laboratorium (Senin, 6 Juni 2022):
Albumin : 2,3 g/dL
Follow up
Selasa, 7 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri luka operasi (+), mual (-), muntah (-), flatus (-), BAK (+)
Status Present

P/
IVFD RL xx gtt/m
Nadi : 83 x/menit -
Drip neurobion 1x1
Cefotaxime 2x1 iv
Suhu : 36,7 °C -
Ketorolac 3x1 iv
SpO2 : 98% -
Inbumin 3x1 p.o
-
B.com 1x1 p.o
-
Nucral syr 3x1 p.o
Status Ginekologi
-
Pemeriksaan Luar: Pronalges supp k/p
Abdomen datar, terdapat luka operasi tertutup perban, rembesan darah (-), nyeri
tekan (+), tcb (-) terpasang kateter dengan volume 500 cc sejak 14 jam lalu , R/ Rencana debulking hari Selasa 7 Juni 2022
terpasang drain darah +/- 20cc
Laporan Operasi
Selasa, 7 Juni 2022
●
Pasien dalam posisi terlentang dengan general anestesi
●
Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah abdomen dan sekitarnya
●
Dibuat insisi mediana kurang lebih 30 cm, insisi dilanjutkan hingga menembus peritoneum
●
Setelah peritoneum dibuka, dilakukan eksplorasi, selanjutnya tampak massa kistik pada ovarium dengan
Pukul 11.45 WIB permukaan licin, berwarna pucat, berisi cairan, ukuran 10x10x8 cm
●
Massa telah menjalar kebagian pelvis dan ovarium
●
Dilakukan debulking, HTSOB dan omentektomi
●
Jaringan kemudian di PA-kan
●
Perdarahan dirawat
15
●
Rongga Abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
●
Setelah yakin tidak ada perdarahan, luka operasi dijahit lapis demi lapis
●
Kulit dijahit secara subkutikuler
Dokumentasi operasi
Operasi selesai

●
Cefadroxil 2x2 PO
●
As. Mefenamat 3x1 PO
Pukul 13.00 WIB
●
Bcomp 1x1 PO
●
Inj, OM2 2x1 iv
Follow up
Rabu, 8 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri luka operasi (+), terdapat luka operasi tertutup perban, rembesan
16
Status Present darah (+), nyeri tekan (+), Terpasang kateter dengan volume 300cc sejak
Keadaan umum : Tampak sakit sedang 18 jam lalu

A/ Post debulking a.i STGO hari ke 1
Nadi : 112 x/menit P/

-
IVFD RL xx gtt/m
-
Furosemid 1x1 iv
Suhu : 37,0 °C
-
Ondansetrib 3x1 iv
SpO2 : 96%
-
Omeprazol 1x1 iv
-
Inbumin 3x1 po
Status Ginekologi -
Ptu 1x1/ 2tab po
Pemeriksaan Luar:
-
Abdomen cembung, lemas, simetris, nyeri tekan (-), undulasi (+) hepatomegali
-
(+), shifting dullnes (+) Sucralfat syr 3x1 po
Laboratorium (Rabu, 8 Juni 2022): -

Hb : 8,4 gr/dL -
Ceftriaxon 2x1 iv
Albumin : 2.0 g/dL
Follow up
Kamis, 9 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri luka operasi (+), pusing (-)mual (-) muntah (-),BAB (-), BAK
Status Present dengan kateter (+) batuk (+)
A/ Post debulking a.i STGO hari ke 2

Tekanan darah : 128/94 mmHg P/

-
Nadi : 132 x/menit IVFD RL xx gtt/m
-
Pernapasan : 21 x/menit Furosemid 1x1 iv
-
Suhu : 36,5 °C ondansetron 3x1 iv
-
SpO2 : 95% Omperazole 1x1 iv
-
Albumin flash 25% 1x1
Status Ginekologi -
Inbumin 3x1 po
Pemeriksaan Luar:
-
PTU 1x1/2 tab PO
Abdominal cembung, terdapat luka operasi tertutup perban, rembesan darah (+),
-
tcb (-), nyeri tekan (-) terpasang kateter dengan volume 20 ml sejak 1 jam lalu Spironolakton 1x25 mg PO
Laboratorium (Kamis, 9 Juni 2022): -

Sucralfat syr 3x1 PO
Albumin : 1.9 g/dL -
Candersatan 1x8mg PO
17
2. Minggu, 05 Juni 2022 Radikal HT a.i Ca Serviks Stadium IIA
Pukul 17.00 WIB Ny.HT/59 th/WDR/ANL/RMD/TH
O/ S/ Keputihan (+) berwarna putih dan berbusa, nyeri perut bawah (+)
Status Present A/ Ca Serviks Stadium II A

Keadaan umum : Tampak Baik
P/
Kesadaran : Compos mentis -

Observasi keadaan umum dan tanda vital
-
IVFD RL xxx gtt/menit
Nadi : 102 kali/menit
-
Fleet Enema
Pernapasan : 20 kali/menit.
o
Suhu : 36,7 C.
R/ Rencana Radikal HT pada hari Senin, 6 juni 2022 pada jam 12.30
Spo2 : 98%
WIB
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) region pubis, TCB (-).
Laboratorium
(04 Juni 2022)
RT PCR : Negatif
Follow up
O/ S/ Keputihan, Nyeri perut bawah (+), mual(-), muntah (-), BAB (-),
demam (-), perdarahan (-)

Status Present
A/ Ca Serviks Stadium IIA
Keadaan umum : Tampak sakit sedang P/

IVFD RL xx gtt/m
Nadi : 87 x/menit
18
Fleet Enema 1x1
o
Suhu : 36,2 C R/
Spo2 : 98%
Radikal histerektomi pada hari ini Senin, 6 Juni 2022
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan (+) simfisis pubis, undulasi (-), TCB
(-)
Laporan Operasi
Senin, 6 Juni 2022
• Pasien dalam posisi terlentang dengan general anestesi
• Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah abdomen dan sekitarnya\
• Dilakukan insisi secara mediana
Pukul 12.30 WIB

• Setelah peritoneum dibuka tampak uterus dalam batas normal.
• Adneksa kanan dalam batas normal, adneksa kiri dalam batas normal.
• Parametrium bebas massa tumor.
• Kesan : Ca cervix stad. IIA1
• Diputuskan untuk melakukan Histerektomi Radikal.
• Dipasang kasa perut sebanyak 2 buah untuk melindungi usus & self retaining retractor
• Ligamentum rotundum kanan dan kiri diklem, dipotong dan diikat.
• Rongga retroperitoneal kanan dan kiri dibuka dengan menggunting lembar depan ligamentum latum.
• Rongga paravesikal, pararektal diidentifikasi sampai dasar panggul.
• Dilakukan limfadenektomi pelvis kanan.
• Arteri uterina kanan dan kiri, diklem, dipotong dan diikat pada pangkal arteri hipogastrika.
• Ureter dibebaskan sampai muara vesika urinaria.
• Arteri uterina kiri diidentifikasi , diklem, dipotong dan diikat.

Pukul 13.15 WIB
• Plika vesiko uterina diidentifikasi disayat konkaf kearah pangkal ligamentum rotundum kiri dan kanan kandung kencing
disisihkan kebawah, ditahan dengan retraktor abdomen.
• Ureter diidentifikasi sampai muara vesikaurinaria.
• Rongga rectovaginal dibuka secara tajam dan tumpul
• Ligamentum sacrouterina kiri dan kanan diklem, dipotong, dan diikat
• Parakolpium kiri dan kanan diklem, dipotong, dan diikat
• Vagina diklem, dipotong, dan diikat 2 cm dari massa tumor
• Kedua ujung tumpul vagina dijahit secara jelujur interlocking dan dipasang drain silikon
• Perdarahan dirawat.
Pukul 16.00 WIB • Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Kassa perut dan rektraktor
abdomen dibuka
19
• Luka operasi dijahit lapis demi lapis
• Rongga Abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
• Setelah yakin tidak ada perdarahan, luka operasi dijahit lapis demi lapis
• Kulit dijahit secara subkutikuler
• Operasi selesai
Diberikan obat :
-
Cefotaxime 2x1 iv
-
Ketorolac 3x1 iv
-
Inbumin 3x1 po
-
Vit B comp 3x1 po
-
Nucral syr 3x1 po
-
Pronalges supp po
Dokumentasi Operasi
Follow Up
20
O/ S/ Nyeri luka operasi (+), mual (-), muntah (-), flatus (-), BAK (+)
Status Present
A/ Ca Serviks stadium II A
P/
-
IVFD RL xx gtt/m
-
Cefotaxim 2 x 1 iv
-
Ketorolac 3x1 iv
-
o Inbumin 3x1 p.o
Suhu : 36,7 C
-
B. com 1x1 p.o
Status Ginekologi -
Nucral syr 3x1 p.o
Pemeriksaan luar : -
Pronalges supp k/p
Abdomen datar, luka bekas operasi tertutup verban(+), rembesan darah (-),
nyeri tekan (+), TCB (-)
Follow Up
O/ S/ / Nyeri luka operasi (+), mual (-), muntah (-), flatus (+), BAK
Status Present (+)

A/ Post Histerektomi Radikal a.i Ca Serviks Stadium IIA Hari ke
Kesadaran : Compos mentis 2

P/
Nadi : 99 kali/menit -
IVFD RL xx gtt/m
Pernapasan : 20 kali/menit. -
Cefotaxime 2x1 iv
o
Suhu : 36,5 C -
Ketorolac 3x1 iv
-
Status Ginekologi Inbumin 3x1 po
-
Pemeriksaan luar : Nucral syr 3x1
-
Abdomen datar, terdapat luka operasi tertutup perban, rembesan darah (-), nyeri Bcom 1x1 po
-
tekan (+), tcb (-) Pronalges sup
Terpasang kateter dengan volume 50 cc sejak 1 jam lalu
Terpasang drain darah +/- 20 cc
Laboratorium Post Operasi
Hb : 8,9 mg/dl
Follow up
21
O/ S/ Nyeri luka operasi (+), mual (-), muntah (-), flatus (+), BAK (+)
Status Present batuk (+)
Keadaan umum : Tampak sakit ringan

A/ Post Histerektomi radikal a.i Ca Serviks Stadium IIA Hari ke 3

-
Cefotaxime 2x1 iv
Nadi : 80 x/menit
-
Ketorolac 3x1 iv
-
Inbumin 3x1 po
Suhu : 36, 5 °C
-
Nucral syr 3x1
SpO2 : 96%
-
Bcom 1x1 po
-
Status Ginekologi Pronalges supp
Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, terdapat luka operasi tertutup perban, rembesan darah (-) nyeri Keadaan umum membaik, pasien boleh pulang hari ini setelah lepas
tekan (+), tcb (-) infus dan kateter, pada pukul 14.00 WIB dengan obat pulang :
Terpasang kateter dengan volume 400 cc sejak 13 jam lalu - Cefadroxil 2x1 po
- Analtram 3x1 po
- Vit B comp 2x1 po
- Nucral syr 3x1 po
- Inbumin 3x1 po
22
3. Senin, 06 Juni 2022 Laparoskopi operatif + Kuretase a.i Kista ovarium
Pukul 09.58 WIB Ny.A/42 th/RMD/WDR/ANL/TH
O/ S/ Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua pinggang dan pubis dalam dua
Status Present bulan terakhir, pusing dalam satu tahun terakhir hilang timbul, mual
Keadaan umum : Tampak sakit sedang muntah (+) nyeri ulu hati (+) .
Kesadaran : Compos mentis A/ Kista Ovarium
Tekanan Darah : 116/75 mmHg

P/
Nadi : 95 x/menit -
IVFD RL xx gtt/m
Fleet enema
Suhu : 36,6 °C
R/ Laparoskopi operatif pada Selasa, 7 Juni 2022
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, simetris, supel, nyeri tekan (+)massa (-), TCB (-)
Laboratorium (Senin, 6 Juni 2022):
Hb : 12,8 gr/dL
Ht: 37 %
Leukosit : 6200 ul
Follow up
O/ S/ Pusing (+) mual (+) muntah (-)
Status Present
A/ Kista ovarium
P/
IVFD RL xx gtt/m
Omeprazole 2x1 iv
Nadi : 83 x/menit -
Sucralfat 3x1
Fleet enema 1x1
Suhu : 36,7 °C
R/ Laparoskopi hari ini Selasa, 7 Juni 2022
SpO2 : 98%
23
Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, benjolan diabdomen 4x4 mobile, rembesan darah (-), nyeri tekan
(-), tcb (-) terpasang kateter urin
Laboratorium (Selasa, 7 Juni 2022):
Hb : 10,1 gr/dL
Laporan Operasi
Selasa, 7 Juni 2022
●
●
●
Dibuat insisi kurang lebih 1 cm pada umbilikus, kemudian dimasukkan Veress lalu dialirkan gas CO2 dengan
tekanan kurang lebih 15 atm sampai rongga abdomen terisi gas
●
Kemudian dimasukkan trokar optik sampai menembus rongga abdomen
●
Setelah kamera terpasang, kemudian dilakukan eksplorasi pada organ usus dan sekitarnya
●
Kemudian dibuat 2 lubang yaitu pada lumbalis dan iliaka sinistra
●
Setelah 2 grasper terpasang, dilakukan eksplorasi lebih lanjut
●
Didapatkan massa unilocular dengan permukaan licin di ovarium sinistra
●
Kesan massa ukuran 5x5x4 cm
●
Dilakukan kistektomi sinistra (jaringan di-PA kan)
Pukul 13.00 WIB ●

Evaluasi lanjut tampak ovarium dextra dalam batas normal
●
Dilakukan irigasi dan pembilasan pada cavum douglas
●
Dilakukan pengosongan gas pada rongga abdomen. Trokar pada umbilicus dilepas dengan penuntun kamera
untuk melihat ada perdarahan atau tidak
●
Luka insisi dijahit
●
Luka operasi ditutup dengan plester opsite
Dokumentasi operasi
Pukul 14.00 WIB Operasi selesai
24
●
Cefadroxil 2x2 PO
●
As. Mefenamat 3x1 PO
●
B comp 1x1 PO
●
Inj OM2 2x1 iv
Follow up
O/ S/ Nyeri luka operasi (+). nyeri ulu hati, nyeri tenggorokan, mual (-),
Status Present muntah (-), flatus (-), BAK (+)

A/ Post laparoskopi kista ovari hari ke 1
P/
IVFD RL xx gtt/m
Nadi : 85 x/menit -
Omeprazole 2x1 iv
Sucralfat 3x1 p.o
Suhu : 36,7 °C -
Cefadroxil 2x1 p.o
SpO2 : 97% -
Asam mefenamat 3x1 p.o
-
Status Ginekologi B. Com c 3x1 p.o
Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, tampak luka operasi tertutup perban, rembesan darah (-), nyeri infus dan kateter, pada pukul 13.00 WIB dengan obat pulang :
tekan (+), tcb (-), terpasang kateter urin + 1000 cc sejak 16 jam yang lalu - Sukralfat sirup 3x1 p.o No. I
- Cefadroxil 2x1 p.o No. X
Laboratorium post operasi : - Asam mefenamat 3x1 p.o No. XV
Hb : 10,1 gr/dL - B com C 1x1 p.o No. X
Laparoskopi Operatif + Adhesiolysis a.i Internal Pelvic Adhesi Focal
Endometriosis
Senin, 6 Juni 2022
4. Ny. P/19th /WDR/RMD/ANL/TH
Pukul 09.58 WIB
O/ S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, dan nyeri dirasakan dibagian
Status Present kiri bawah.
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan A/ Kista Ovarium
25
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,6 °C
SpO2 : 97%
Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (+) perut kiri bawah
Hasil USG
P/
-
IVFD RL xxx gtt/menit
-
Fleet Enema
R/
-
Perbaikan KU
-
Rencana Rencana laparoskopi operatif hari selasa tanggal 7 Juni 2022
pukul 09.30 WIB
Follow up
O/ S/ Nyeri perut kiri bawah, mual(-), muntah(-), keluar darah dari kemaluan (-)
Status Present
26
Keadaan umum : Tampak sakit sedang A/ Kista Ovarium

P/
IVFD RL xx gtt/menit
Nadi : 95 x/menit -
Fleet Enema 1x1
R/
Suhu : 36,5 °C
Rencana laparoskopi operatif pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2022
SpO2 : 96%
Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan (+) perut kiri bawah, teraba massa
5x5 cm, undulasi, TCB (-)
Laporan Operasi
Selasa, 7 Juni 2022
●
Pasien posisi tertentang dengan General Anastesi
●
Dilakukan tindakan asepsis dan antiseptic pada daerah abdomen dan sekitarnya .
●
Kandung kencing dikosongkan dengan kateter .
●
Dilakukan insisi 1 cm pada supra umbilikus , kemudian dimasukkan Veress lalu dialirkan gas CO2 dengan
tekanan : 15 sampal rongga abdomen terisi gas .

Pukul 09.30 WIB
●
Dimasukkan trokar optik sampai menembus rongga abdomen .
●
Setelah kamera terpasang dilakukan evaluasi pada organ usus dan sekitarnya , dibawah tempat insersi Verress dan
trokar .
●
Setelah 2 grasper terpasang , dilakukan eksplorasi lanjut .
-
Evaluasi lanjut tampak Ovarium Sinistra dalam batas normal.
-
Dilakukan irigasi dan pembilasan pada cavum douglas .
-
Dilakukan pengosongan gas pada rongga abdomen. Trokar pada supra umbilikus dilepas dengan penuntun kamera
untuk melihat ada perdarahan atau tidak .
-
Pukul 10.30 WIB Luka insisi dijahit dengan safil 2-0 .
-
Luka operasi ditutup dengan plester opsite .
Operasi selesai.
-
OMZ 2x1 po
-
Bcom 1x1 po
27
-
Cefadroxil 2x1 po
-
Analtram 3x1 po
Dokumentasi Operasi
Follow up
O/ S/ Nyeri luka operasi (+) mual (-), muntah (-), flatus (+), BAK (+)
Status Present
A/ Post laparoskopi + Adhesiolysis a.i Internal Pelvic Adhesi Focal
Keadaan umum : Tampak baik
Endometriosis hari ke 1

-
IVFD RL xx gtt/m
Nadi : 75 x/menit
-
OMZ 2x1 iv
-
Bcom 1x1 po
Suhu : 36,6 °C
-
Cefadroxil 3x1 po
SpO2 : 98%
-
Analtram 3x1 po
Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar: Keadaan umum membaik, pasien boleh pulang hari ini setelah lepas infus
Terdapat luka operasi tertutup perban, rembesan darah (-), nyeri tekan (+), tcb (-) dan kateter, pada pukul 13.00 WIB dengan obat pulang :
-
Terpasang kateter urin 100 cc sejak 2 jam Cefadroxil 3x 500 mg po
-
Analtram 3x1 po
Laboratorium Tanggal 7 Juni 2022 -
Vit. B Com 1x1 po
Hb : 11,7 g/dl
28
5. Senin, 6 Juni 2022 Laparatomi a.i Dislokasi IUD + Hecting Uterus
Pukul 11.00 WIB Ny.VH/45th/ANL /RMD /WDR/ /TH
O/ S/ Pasien datang dari Poli kebidanan dengan rencana pelepasan IUD,
pasien sebelumnya memiliki keluhan nyeri pada daerah perut bawah

Status Present
sudah sejak 2010 dan sudah tidak menstruasi sejak ± 8 tahun yang lalu,
pasien telah dilakukan pemasangan IUD pada bulan Januari 2022. Pasien
memiliki riwayat kista ovarium pada tahun 2010 dan sudah dilakukan
Kesadaran : Compos mentis operasi dan pada tahun 2014 pasien mengalami kista endometriosis dan
sudah dilakukan operasi.

A/ Dislokasi IUD
P/
o
Suhu : 36,3 C. - IVFD RL xx gtt/m
Spo2 : 98%
R/ Laparatomi a.i Dislokasi IUD hari Rabu tanggal 8 Juni 2022

Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, simetris, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-).
Follow Up
O/ S/ Nyeri Perut bagian bawah (+), mual (-), muntah(-),lemas (+), BAB
dan BAK tidak ada keluhan

Status Present

A/ Dislokasi IUD
29
Nadi : 92 x/menit - IVFD RL xx gtt/menit
Pernapasan : 20 kali/menit. R/
Laparatomi a.i Dislokasi IUD hari Rabu tanggal 8 Juni 2022

o
Suhu : 36,8 C
Spo2 : 97%
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, simetris, lemas, nyeri tekan (+) regio suprapubic, TCB
(-)
Laboratorium
(7 Juni 2022)
Hematokrit :37 %
Hemoglobin :11,7 g/dl
Leukosit :6900 /ul
Trombosit :171.000/ul
Swab Antigen : Negatif
Follow Up
O/ S/ Nyeri Perut bagian bawah (+), mual (-), muntah(-),lemas (+), BAB
dan BAK tidak ada keluhan

Status Present

A/ Dislokasi IUD
P/
- IVFD RL xx gtt/menit
Nadi : 84 x/menit
- Fleet enema
R/
30
o
Suhu : 36,9 C Laparatomi a.i Dislokasi IUD hari Rabu tanggal 8 Juni 2022
Spo2 : 98%
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, simetris, lemas, nyeri tekan (+) regio suprapubic, TCB
(-)
Laporan Operasi
Pukul 13.00 WIB

●
●
●
Dibuat insisi pfannenstiel kurang lebih 30 cm, insisi dilanjutkan hingga menembus peritoneum
●
Setelah dinding abdomen dibuka, identifikasi tampak IUD Coppet T di posterior uterus ditutupi oleh
omentum
●
Diputuskan untuk ekstraksi IUD dengan omentektomi parsial dan hecting dinding uterus
●
Pukul 13.45 WIB Perdarahan dirawat
●
Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
●
Setelah yakin tidak ada perdarahan, luka operasi di jahit lapis demi lapis
●
Fascia dan peritoneum dijahit secara mass closure dengan PGA No.1
●
Kulit dijahit secara subkutikuler
●
Perdarahan selama operasi ± 250 cc
●
Operasi selesai
Follow Up Post Operasi
O/ S/ Nyeri bekas operasi (+), lemas, mual(-), muntah(-),
mobilisasi(-), flatus (-)

Status Present
31
A/ post laparatomi a.i dislokasi IUD + hecting uterus
P/
-
IVFD RL % xx gtt/menit
-
Ketoprofen Supp 2x1 k/p
Ceftriaxon 2x1 iv
o -
Suhu : 36,7 C Ketorolac 3x1 iv
-
Omeperazole 2x1 iv
Status Ginekologi -
Ondansentron 3x1 iv
Pemeriksaan luar : -
Sukralfat sirup 3x1 po
Abdomen datar, lemas, simetris, luka bekas operasi tertutup verban(+),
rembasan darah (-) nyeri tekan (+), TCB (-)
Laboratorium
Post operasi tanggal Rabu 8 Juni 2022
Hematokrit :35 %
Leukosit :12200 /ul
Trombosit :167.000/ul
Follow Up
O/ S/ Nyeri luka post operasi (+), Mual (+), muntah (+), flatus (-)
BAK (+),
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang A/ post laparatomi a.i dislokasi IUD + hecting uterus

P/
-
IVFD RL xx gtt/menit
Nadi : 73 kali/menit -
Ketoprofen Supp 2x1 k/p
-
Pernapasan : 20 kali/menit. Ceftriaxon 2x1 iv
-
o Ketorolac 3x1 iv
Suhu : 37,4 C
-
Omeperazole 2x1 p.o
32
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar , simetris, luka bekas operasi tertutup verban(+), rembesan
darah (-), nyeri tekan (+), TCB (-)
6. Selasa, 7 Juni 2022 Laparoskopi operatif a.i Kista dermoid
Pukul 10.15 WIB Ny.G/33 th/RMD/WDR/ANL/TH
O/ S/ Pasien datang dengan rencana laparaskopi. Awalnya pasien
Status Present mengeluhkan nyeri pada pinggang disertai gangguan menstruasi berupa
Keadaan umum : Tampak sakit ringan flex selama 3 minggu pada bulan maret,
Kesadaran : Compos mentis A/ Kista Ovarium
P/
-
Nadi : 77 kali/menit IVFD RL xx gtt/m
-
Pernapasan : 19 kali/menit. Fleet enema
o
Suhu : 36,0 C R/
Spo2 : 98% Rencana laparoskopi operatif pada hari Rabu tanggal 8 Juni 2022 pukul
13.15 WIB
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, simetris, supol, nyeri tekan (-)massa (-), TCB (-)
Laboratorium (7 Juni 2022)
Hematokrit :35 %
Leukosit :5500 /ul
Trombosit :199000/ul
Follow Up
Rabu , 8 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Menstruasi terganggu +/- 3 miggu, nyeri saat coitus, darah (-), mual
(-), muntah (-)

Status Present
A/ Kista Ovarium
33
Keadaan umum : Tampak sakit ringan P/

IVFD RL xx gtt/m

R/
Nadi : 68 x/menit Rencana laparoskopi operatif, hari ini Rabu, 8 Juni 2022
o
Suhu : 36,6 C
Spo2 : 98%
Status Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, simetris, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), TCB (-)
Laporan Operasi
Rabu, 8 Juni 2022
●
●
●
Dibuat insisi kurang lebih 1 cm pada umbilikus, kemudian dimasukkan Veress lalu dialirkan gas CO2 dengan
tekanan kurang lebih 15 atm sampai rongga abdomen terisi gas

●
Kemudian dimasukkan trokar optik sampai menembus rongga abdomen
●
Setelah kamera terpasang, kemudian dilakukan eksplorasi pada organ usus dan sekitarnya
●
Kemudian dibuat 2 lubang yaitu pada lumbalis dan iliaka sinistra
●
Setelah 2 grasper terpasang, dilakukan eksplorasi lebih lanjut
●
Didapatkan massa unilocular dengan permukaan licin di ovarium sinistra
●
Kesan massa ukuran 5x5x3 cm
●
Dilakukan kistektomi sinistra (jaringan di-PA kan)
●
Evaluasi lanjut tampak ovarium dextra dalam batas normal
●
Pukul 13.15 WIB Dilakukan irigasi dan pembilasan pada cavum douglas
●
Dilakukan pengosongan gas pada rongga abdomen. Trokar pada umbilicus dilepas dengan penuntun kamera
untuk melihat ada perdarahan atau tidak

●
Luka insisi dijahit
●
Luka operasi ditutup dengan plester opsite
Dokumentasi operasi
34
Operasi selesai
● Cefadroxil 2x2 PO
● As. Mefenamat 3x1 PO
● Bcomp 1x1 PO
Pukul 14.30 WIB
● Inj. OM2 2x1 iv
Follow up post operasi
Rabu, 8 Juni 2022 Pukul WIB
O/ S/ Nyeri bekas operasi(+), lemas, mual (-), muntah(-), mobilisasi(-), flatus

Status Present (-).
Keadaan umum : Tampak sakit sedang A/ post laparoskopi a.i kista dermoid

P/
-
IVFD RL xx gtt/m
-
Cefadroxil 2x1
-
o Asam mefenamat 3x1PO
Suhu : 36,0 C
-
B-com z 1x1 PO
-
Status Ginekologi Omeprazole 2x1 iv
35
Pemeriksaan luar :
Abdomen datar , simetris, luka bekas operasi tertutup perban (+)
Laboratorium
(8 Juni 2022)
Hematokrit : 35 %
Leukosit :12,300 /ul
Trombosit :231,000/ul
Follow Up
Kamis , 9 Juni 2022 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri luka operasi (+), Pusing (-) mual (-) muntah (-), BAB (-) BAK
dengan kateter (+)

Status Present
A/ post laparoskopi a.i kista dermoid hari ke 1
Keadaan umum : Tampak baik P/

IVFD RL xx gtt/m
Cefadroxil 2x1
Nadi : 77 x/menit -
Asam mefenamat 3x1 po
B-com z 1x1 po
o
Suhu : 36,7 C -
Omeprazole 2x1 iv
Spo2 : 95%
Keadaan umum membaik, pasien boleh pulang hari ini setelah lepas infus
Status Ginekologi dan kateter, pada pukul 14.00 WIB dengan obat pulang :
- Cefadroxil 2x1 p.o

Pemeriksaan luar :
- Asam mefenamat 3x1 po
Abdomen datar, terdapat luka operasi tertutup perban, rembesan darah - B comp c 2x1 p.o
(-), tcb (-) nyeri tekan (+) terpasang kateter dengan volume 60 ml - Nucral syr 3x1 p.o
sejak 1 jam yang lalu
36
3. Rawat Jalan
1. Selasa, 7 juni 2022 Antenatal Care
Pukul 09.00 WIB Ny.TY/29th/MRC/CTR/BRV/ZFH/TF
Diagnosis
Identitas Pasien
G3P1A1 Hamil 5 Minggu Intrauterin
Nama : Ny. TY
Tata laksana
Umur : 29 tahun Asam folat 1x1 PO
Alamat : Desa lubuk balam air besi
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan: S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk poli : 7 Juni 2022
2. Rabu, 8 Juni 2022

Abortus imminens
Jam 09.30 WIB
Ny.EH/26thn/CTR/BRV/ZFH/MRC/DR
Identitas Pasien Diagnosis
G1P0A0 Hamil 6 Minggu intrauterin dengan abortus imminens

Nama : Ny. EH
Tatalaksana
Umur : 26 Tahun
- Bedrest
37
Alamat : Jl. Pancur Mas
- Microgest 1x100mg p.o
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
3. Kamis, 9 Juni 2022 Antenatal Care
Jam 09.25 WIB Ny. FM/30 th/ BRV/CTR/MRC/ZFH/JK
Diagnosis
Identitas Pasien
G2P1A0 Hamil 33 Minggu Belum Inpartu Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala + Riwayat SC 1x
Nama : Ny. FM
Tatalaksana
Lanjutkan vitamin asam folat 1 x 1 PO
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Merapi Kebun Tebeng
Suku : Jawa
38
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Kamis, 9 Juni 2022 Antenatal Care
Jam 09.44 WIB Ny. SL/30 th/ ZFH/CTR/BRV/MRC/JK
Diagnosis
Identitas Pasien
G2P1A0 Hamil 37 Minggu Belum Inpartu Janin Tunggal Hidup
Presentasi Kepala
Nama : Ny. SL
Tatalaksana
Lanjutkan vitamin yang sudah ada
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Bangka RT 6 RW 9
Bengkulu
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : S1
39
Pekerjaan : Pegawai
40

Fix Laporan Jaga VK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fix Laporan Jaga VK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN JAGA

Kamis, 2 Juni 2022 s.d. Kamis, 9 Juni 2022

dr. Demsi, Sp. OG

dr. Taufiq Ramadhan, Sp. OG

dr. Julianty Kusuma, Sp. OG

dr. Frita Riningsih, Sp. OG

dr. Dian Difla Riana, Sp. OG

dr. Taufik Hidayat Djaiz, Sp. OG (K) Onk

Ahmad Nazharuddin Lubis, S.Ked

Rizky Ramadhan, S.Ked

Widiyanti Rahmasari, S.Ked

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

1. Kamis, 2 Juni 2022 P2A0 Post Partus Spontan

Pukul 11.00 WIB Ny.EH/36th/ANL /RMD /WDR/ /FR

O/ S/ Pasien datang ke IGD RSUD M. yunus dengan G2P1A0 hamil

cukup bulan mau melahirkan dengan keluhan keluar air-air ± 5

jam SMRS jernih dan tidak berbau, perut mules menjalar ke

gerakan janin masih di rasakan, riwayat keputihan (+), riwayat

St. Obstetri HPHT : 3 September 2021

Pemeriksaan Luar : HPL : 10 Juni 2022

Vaginal Toucher: Anak kedua :

Hamil saat ini

penunjuk Sutura Sagitalis Lintang Riwayat kontrasepsi : -

Laboratorium (Jumat, 3 Juni 2022): Riwayat ANC :

ANC sebanyak 2x dengan 1x ke bidan dan 1x bersama dokter

A/ G2P1A0 Hamil 38-39 minggu dengan KPSW ±5 jam belum

- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, denyut jantung janin.

Anti HCV : Non-Reaktif

Rapid Antigen : Negatif

Laporan Observasi ( Kamis, 2 Juni 2022)

Pukul 11.00 WIB Tanda Vital Ibu

TD : 121/88 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,7 °C, P : 20 x/menit.

DJJ: 142 x/menit

His: 1x/10’/ 20-25”

Pukul 12.00 WIB Tanda Vital Ibu

His: 1x/10’/ 20-25”

DJJ: 138 x/menit

Pukul 13.00 WIB Tanda Vital Ibu

His: 1x/10’/ 20-25”

DJJ: 140 x/menit

Pukul 14.00 WIB Tanda Vital Ibu

His: 2x/10’/ 20-25”

DJJ: 140 x/menit

Pukul 15.00 WIB Tanda Vital Ibu

TD : 142/95 mmHg, N : 87 x/menit, S : 36,5 °C, P : 20 x/menit.

DJJ: 141 x/menit

His: 3x/10’/ 20-40”

Terapi : dilakukan Drip oksitosin 1 amp 10 tpm

Pukul 15.30 WIB Tanda Vital Ibu

His: 3x/10’/ 20-40”

DJJ: 140 x/menit

Pukul 16.00 WIB Tanda Vital Ibu

DJJ: 145 x/menit

His: 3x/10’/ 20-40”

Pukul 16.30 WIB Tanda Vital Ibu

DJJ: 144 x/menit

Pukul 17.00 WIB Tanda Vital Ibu

DJJ: 140 x/menit

Pukul 17.30 WIB Tanda Vital Ibu

DJJ: 141 x/menit